Litium – behandling og monitorering
Beskrivelse
Litium er et højrisikolægemiddel, hvor der ikke er langt fra de koncentrationer, der giver ønsket virkning til de koncentrationer, der fremkalder forgiftning. På den baggrund skal der udvises særlig opmærksomhed ved ordination og behandlingskontrol. Endvidere skal man sikre sig at patienten forstår behandlingens risici.
Indikation for behandling
• Mani, bipolar depression samt forebyggende behandling ved mani/hypomani og bipolar depression
• Som augmentering ved unipolar depression, som ikke responderer på antidepressiva samt forebyggende behandling i sådanne tilfælde
Fremgangsmåde
Forprøver
Inden litiumbehandling iværksættes, men tidligst 1 uge før, måles/tages:
Hvis der ikke er klinisk mistanke om nyre- eller hjertesygdom, kan litiumbehandling i visse tilfælde påbegyndes, før svaret på ovennævnte foreligger, fx ved antimanisk behandling med litium.
Ved klinisk eller paraklinisk mistanke om nyresygdom, skal dette udredes nærmere, evt. ved nefrologisk afsnit, inden litiumbehandling påbegyndes.
Dosering
Forebyggende behandling indledes sædvanligvis med 2 tbl. litiumcitrat (Litarex) til aften. Trods efterfølgende dosis-justeringer bør dosis som udgangspunkt fortsat være samlet i en aftendosis, af hensyn til fortolkning af se-litium (se nedenfor).
Ved akut mani er begyndelsesdoseringen almindeligvis 4 tbl. litiumcitrat (Litarex) til aften.
Monitorering efter opstart af litiumbehandling
Se-litium og blodprøveprofil ”Psyk-Lithium” måles efter 5-7 døgn, hvorefter dosering justeres i forhold til ønsket endelig koncentration; ved nedsat nyreclearence, fx hos ældre eller ved behandling med ikke-steroide antirheumatika (NSAID) går der ofte længere, fx op til 10-14 dage før der er steady-state. Litium har lineær kinetik. Se-litium (blodprøveprofil ”Psyk-Lithium”) måles igen 5-7 døgn efter dosisændring, dog mindst én gang ugentligt i den første måned efter påbegyndt behandling.
• 2 og 3 måneder efter behandlingsstart kontrolleres se-litium (blodprøveprofil ”Psyk-Lithium”).
• Herefter kontrol af se-litium (blodprøveprofil ”Psyk-Lithium”) mindst hver 3. måned og altid ved dosisændring. Ved se-creatinin 10-20 % over øverste referenceværdi ved gentagne målinger, eller stigende se-litium, trods konstant døgndosis, doseringsinterval og lægemiddel-formulering, bør patienten henvises til nefrologisk udredning.
• Kontrol hver 6. måned af blodprøveprofil ”Psyk-Lithium”. Ved TSH > 8 ved 2 på hinanden følgende målinger, henvises patienten til endokrinologisk udredning.
• Årlig kontrol af blodprøver (Psyk-Rutineblodprøver). Ekstra målinger tages efter lægeskøn, se risikosituationer.
Terapeutisk Drug Monitorering (TDM)
TDM er nødvendigt pga. litiums snævre terapeutiske indeks.
Ved vedligeholdelsesbehandling tilstræbes se-litium på 0,5 – 0,8 mmol/L og ved manisk episode tilstræbes se-litium på 0,8-1,2 mmol/L. Ved overgang til vedligeholdelsesbehandling efter akut mani skal dosis derfor altid reduceres.
Der er usikkerhed om den optimale serum-koncentration ved behandling af den depressive episode, men dog enighed om at den bør ligge lidt højere end den forebyggende. Ved overgang til vedligeholdelsesdosis efter akut depressionsbehandling skal der tages stilling til evt. dosisreduktion.
Se-litium tages om morgenen, før en eventuel morgendosis indtages. Hvis litium indtages om aftenen, er se-litium en 12-timers værdi. Hvis den daglige dosis derimod samles i en morgendosis, er det en 24- timers værdi. Med hensyn til blodprøvetidspunktet tillades en afvigelse på max 2 timer i forhold til de nævnte 12/24 timer.
Den optimale se-litium er individuel, og fortolkningen af se-litium afhænger yderligere af:
• Formuleringen, idet litiumcitrat (Litarex) giver en højere se-litium end litiumcarbonat (givet samme døgndosis i mmol og samme doseringsinterval), da litiumcitrat absorberes langsommere
• Doseringsintervallet, idet 2 doseringer/døgn giver højere se-litium end én samlet dosering om morgenen og lavere end én samlet dosering om aftenen (givet samme formulering og døgndosis)
• En tablet litiumcitrat indeholder 6 mmol og en tablet lithiumcarbonat indeholder 8 mmol
Ved mistanke om litiumforgiftning bestemmes se-litium akut, og man skal være opmærksom på, at der kan være tale om forgiftning trods en relativ lav se-litium.
Vigtige interaktioner
Ved fast behandling med nedenstående præparater skal litiumdosis justeres:
• ACE-hæmmere (øger se-litium)
• Diuretika (øger se-litium)
• Ikke-steroide antirheumatika (NSAID) (øger se-litium)
Forhøjet serum-litium og/eller intoksikation
Intoksikation med litium kan forårsage død eller persisterende neurologiske symptomer i form af nystagmus, ataxi, choreoforme bevægelser, tremor, dysartri, samt demens. Litiumintoksikation kan opstå akut eller indsætte langsomt og gradvist. Symptomer på litiumintoksikation optræder typisk ved koncentrationer>1.0 mmol/L, men kan optræde ved lavere koncentrationer.
Symptomer på litiumintoksikation
• Gastrointestinale:
Mavekramper, kvalme, opkastning, diarré
• Neurologiske:
Tremor (svær eller nyopstået), ataksi, dystoni, asymmetrisk hyperrefleksi, nystagmus, krampeanfald, svimmelhed, svaghed, hypertermi
• Kardielle:
Takykardi, atrieflimmer, QTc forlængelse, affladet T-tak
• Nefrologiske:
Tiltagende nyresvigt med stigende creatinin, carbamid og natrium i forhold til habituelle værdier
• Bevidsthedsmæssige:
Konfusion, svækket opmærksomhed, stigende til coma
Årsager til forhøjet serum-litium og/eller intoksikation
• Dehydrering:
Feber, opkastninger, diarré, større operationer, narkose, ændret kost og/eller reduceret væskeindtag
• Andre:
Salttab (øget sved, excessiv daglig motion, ophold i varme omgivelser, overdrevet ophold i sauna mm.), indtagelse af litium under 12 timer før måling af serum-litium, svækket nyrefunktion, forsætlig overindtagelse.
Håndtering
Ved serum-litium på 1,0 mmol/l eller derover kontaktes herværende rekvirent akut af Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Såfremt Klinisk Biokemisk Afdeling ikke kan komme i kontakt med herværende rekvirent, vil andet afsnit eller bagvagt blive kontaktet. Bagvagten skal i vagtsituation informeres af afsnittene eller forvagten. Såfremt patienten er på sengeafsnit, tilses denne med henblik på vurdering af tilstanden, herunder observation for eventuelle forgiftningssymptomer. Under orlov eller ved ambulant tilknytning kontaktes patienten pr. telefon med henblik på vurdering. Hvis en patient i litiumbehandling henvises af vagtlæge eller selv henvender sig i afdelingen med tegn på litiumintoksikation, skal patienten vurderes af læge. Der kan være tale om en litiumintoksikation trods serum-litium under 1.0 mmol/l.
Ved fuldstændig upåvirkede patienter afsøges baggrunden for den forhøjede serum-litium jf. ovenstående mulige årsager, og serum-litium kontrolleres den følgende dag. Patienten instrueres i at kontakte personale, såfremt der tilkommer symptomer, således at en ny vurdering kan foretages.
Ved litiumbehandlede patienter med symptomer på litiumintoksikation suppleres med følgende blodprøver taget akut:
P-litium, creatinin, carbamid, natrium, kalium, calcium-ion, hæmoglobin, leukocytter, leukocyttype, CRP, EKG.
Såfremt patienten er let påvirket (øget tremor, utilpashed, let svimmelhed, øget diurese mm.), pauseres litium 1 døgn, og der foretages ny måling af serum-litium.
Såfremt patienten er moderat påvirket, bør patienten indlægges på psykiatrisk afdeling, og litium pauseres indtil konference med speciallæge. Ved forværring gentages blodprøver, og der foretages fornyet klinisk vurdering.
Såfremt patienten er svært påvirket, eller har serum-litium over 2,0 mmol/l indlægges patienten på medicinsk afsnit, og litium pauseres indtil konference med speciallæge og under alle omstændigheder indtil forgiftningssymptomerne er væk.
Behandling af litiumintoksikation
Som ovenfor skitseret er pausering den typiske behandling, idet litium ved normal nyrefunktion da vil blive udskilt mec plasmahalveringstid på 20-30 timer. Såfremt der er behov for akut intervention ved forgiftning, sker dette på medicinsk afsnit. Ventrikelaspiration kan være relevant ved akutte forgiftninger i op til 8 timer efter indtagelse af litium. Aktivt kul har ikke effekt. Patient rehydreres med infusion af NaCl-holdig væske. Der stiles mod timediurese på 75-100 ml. Ved svære forgiftninger med serum-litium over 4 mmol/l, kardiel påvirkning, svære neurologiske symptomer eller respirationsdepression indlægges og monitoreres patienten i intensivt regi efter vurdering af somatisk bagvagt.
Hæmodialyse anbefales ved serum-litium over 4 mmol/l eller over 2,5 mmol/l med samtidig svære symptomer på litiumforgiftning eller ved nyreinsufficiens, hvor der forventes nedsat udskillelse af litium. Litium er let at dialysere ud, dog kan der være rebound effekt indenfor 6-8 timer med stigning af serum-litium.
Genoptagelse af litiumbehandling
Såfremt intoksikationen har været moderat til svær opstartes forsigtigt som ved indledning af behandling, hvor hyppige bestemmelser af serum-litium anbefales.
Afhængig af årsagen til intoksikationen skal patienten informeres om potentielle risikosituationer ved litiumbehandling jf. årsager til intoksikation.
Den behandlingsansvarlige læges ansvar
Ved iværksættelse af behandling (tjek ind) sikres:
Ved ambulant kontakt og ved udskrivelse sikres:
• At patienten er informeret om tidspunkt for næste kontrol af behandlingen herunder blodprøvetagning.
• At patienten er informeret om forgiftningssymptomer og har fået udleveret patientinformation (se bilag).
• At patienten er orienteret om risikosituationer.
• At fertile kvinder er informeret om, at de forud for planlagt graviditet eller ved ikke-planlagt graviditet bør kontakte lægen, og samtidig informeres om, at der ikke er indikation for akut seponering af litium, da dette øger risiko for tilbagefald, og litium generelt anses for sikkert under graviditet.
• At patienten er informeret om, at litiumophør altid bør ske i samråd med lægen og ved langsom udtrapning over måneder.
I forbindelse med gennemførelse af behandlingen sikres:
• At forskrifter vedrørende parakliniske undersøgelser overholdes.
• At patienten udspørges om specifikke litiumbivirkninger.
• At patienten har forståelse for vigtigheden af at overholde kontrollerne, således at patienten kan tage medansvar for monitoreringen evt. i forbindelse med udlevering af monitoreringsskema (under udarbejdelse).
Ved afslutning/udskrivelse til praktiserende læge sikres:
Plejepersonalets ansvar i forbindelse med litiumbehandling
I forbindelse med litiumbehandling sikres:
• At patienten udspørges om litiumspecifikke bivirkninger.
• At der rettes opmærksomhed mod eventuelle forgiftningssymptomer.
• At patienten har forstået information om risikosituationer og forgiftningssymptomer.
• At den planlagte monitorering følges.
Definition af begreber
Terapeutisk drug monitorering (TDM)
Styret terapi, dækker over en særlig medicinsk teknologi, hvor doseringen foregår under vejledning af måling af lægemidlets serumkoncentration.
Blodprøveprofil ”Psyk-Rutineblodprøver”
Blodprøve- og EKG profiler i Psykiatrien
Blodprøveprofil ”Psyk-Lithium”
Blodprøve- og EKG profiler i Psykiatrien
TJEK ind
Et begreb der anvendes i kvalitetsprojektet Sikker Psykiatri, ved alle nyordinationer og som indebærer følgende:
• Indikation er til stede.
• Relevant klinisk og paraklinisk undersøgelse udført og dokumenteret.
• Patienten har afgivet informeret samtykke til behandlingen.
• Patienten er informeret om tidspunktet for næste kontrol af behandlingen.
Målgruppe
Patienter over 18 år som skal påbegynde eller er i litiumbehandling.
Formål
At litiumbehandling iværksættes og gennemføres så virkningen optimeres, bivirkningerne minimeres og patientsikkerheden varetages.
Referencer
Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen 2007.
Licht R. W. Litium: still a major option in the management of bipolar disorder. CNS Neuroscience & Therapeutics 2012:18: 219-226.
Licht R.W., Vestergaard P., Larsen J.K., Kessing L.V., and Thomsen P.H.: Psychopharmacological treatment with litium and epileptic drugs: suggested guidelines from the Danish Psychiatric Association and the Child and Adolescent Psychiatric Association in Denmark. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003: 108(Suppl. 419): 1-22.
Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) Baggrundsnotat for medicinsk behandling af bipolar Lidelse
