Formål

Formålet med instruksen er, at beskrive den fysioterapeutiske indsats til patienter med nakkesmerter, med eller uden udstrålende symptomer til overekstremitet, der ses til kontrol efter forundersøgelse med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Rygteam eller terapeuter tilknyttet Rygteam, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med cervikal rodaffektion.

Definition af begreber

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).

Nakkesmerter: I denne instruks defineres nakkesmerter som smerter i området mellem kraniekanten og 4. brysthvirvel.

Prolapsforløb: I denne instruks defineres et typisk prolapsforløb som et forløb startende med nakkesmerter af vekslende varighed og dernæst gradvist tiltagende smerter i armen/armene. I 2-3 måneder er der status quo, fraset nogen lindring af den initiale heftige episode. Efter de 2-3 måneder gradvis bedring, men med langvarige symptomer hos 20-30 %.

Retningspræference: Retningspræference betegner den situation, hvor bevægelser eller stillinger i en bestemt retning har en gavnlig indflydelse på patientens symptomer og ledbevægelighed, og hvor bevægelser i en anden retning (oftest den modsatte retning) har en forværrende effekt på symptomer og ledbevægelighed (2).

SIN: Smertebegreb der bruges til vurdering af patientens smerte- og funktionsniveau. Begrebet indeholder vurdering af

• • Smerteintensitet (Severity S)

• • Irritibalitet (I)

• • Fysiske og psykiske ressourcer (Nature N)

Patienten defineres som SIN-patient, hvis der bare forekommer én af de tre komponenter og betegner patienter med høj smerteintensitet og let provokerbare symptomer (3).

Øvrige smertegivende tilstande: I denne instruks defineres øvrige smertegivende tilstande som degenerative forandringer i form af eksempelvis spinalstenose, foraminalstenose, recesstenose, spondylose. Derudover sjældent spondylolistese, frakturer, osteoporose og tumorer.

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med nakkesmerter med eller uden udstråling til overekstremitet, der har været til forudgående fysioterapeutisk undersøgelse i Discusambulatoriet (se ”Fysioterapeutisk undersøgelse af patienter med nakkesmerter med eller uden udstrålende symptomer til overekstremitet”).

Patientgruppen er kendetegnet ved at have

• • symptomer på nerverodstryk eller degenerative lidelser i nakken

• • modtaget mindst 4 ugers behandling med smertestillende medicin, nødvendig aflastning og fysioterapi i primærsektoren uden bedring i symptomerne

• • udstrålende smerter af maksimalt 6 måneders varighed

Overordnet fremgangsmåde

Ved den fysioterapeutiske kontrol vurderer fysioterapeuten patientens symptomer og funktionsevne og sammenholder denne med den første fysioterapeutiske undersøgelse eller sidste kontrolundersøgelse. Konklusionen danner rammen for eventuel justering af den ved forundersøgelsen igangsatte behandling suppleret med eventuelle nye tiltag.

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter på den daglige tværfaglige konference oplysninger om

• • eventuelt svar på MR-skanning

• • røntgen af nakke og thorax

• • patientens sociale situation

• • effekt af smertestillende behandling

Specielle forholdsregler

Hvis patienten klassificeres som SIN-patient, er fysioterapeuten opmærksom på ikke at gennemføre undersøgelse og behandling, der er yderligere smerteprovokerende (3).

Overordnet teoretisk referenceramme for fysioterapi til patienter med nakkesmerter

Indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT) til klassifikation, test og retest af patienterne (2).

Klassifikationstankegangen guider fysioterapeuten til en systematisk vurdering af patienter og til at gøre et bevidst behandlingsvalg og eventuelt justere og ændre behandlingen (4).

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske kontrolundersøgelse er at sammenholde patientens smerter og funktionsniveau med den første fysioterapeutiske undersøgelse eller forrige kontrol.

Fysioterapeuten evaluerer og justerer den igangsatte behandling i samarbejde med patienten.

Indhold

I anamnesen klarlægges patientens subjektive evaluering af funktionsevne primært i forhold til smerter og funktionsbegrænsninger.

Ud fra anamnese og relevante undersøgelsesfund fra første fysioterapeutiske undersøgelse eller fra sidste kontrol tester fysioterapeuten patientens bevægelighed i nakken og neurologiske status. Desuden evaluerer fysioterapeuten i samarbejde med patienten effekten af den iværksatte behandling (se ”Fysioterapeutisk undersøgelse af patienter med nakkesmerter med eller uden udstrålende symptomer til overekstremitet”).

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på

• • smerter og funktionsevne i forhold til forventet helingstid (ved diskusprolapsforløb)

• • smerter og funktionsevne i forhold til symptomdebut (ved øvrige smertegivende tilstande)

• • patientens behov for yderligere fysioterapeutisk behandling

• • patientens behov for behandlingsredskaber og/eller hjælpemidler eksempelvis halskrave og lændepude

• • patientens behov for yderligere udredning

Som hovedregel gør følgende sig gældende

• • Patienter med acceptabel fremgang i forhold til forventet helingstid og patienter med bedring af symptomer

• o fysioterapeuten informerer patienten om undersøgelsesfund og rådgiver om håndtering af nakkeproblematikken

• o patienten får justeret sit øvelsesprogram med eventuel progression af den allerede igangsatte behandling

Desuden vurderer fysioterapeuten sammen med patienten behovet for fortsat træning, genoptræningsplan og rygskole

• • Patienter med ikke-acceptabel fremgang i forhold til forventet helingstid eksempelvis ved forværring i symptomerne i form af højere smerteintensitet og/eller lavere funktionsniveau end ved sidste kontrol tages op på tværfaglig konference i forhold til

• o behov for lægekontrol og relevans af yderligere udredning i form af eksempelvis blodprøver, røntgen eller MR-skanning

• o progression/regression eller seponering af igangsat fysioterapeutisk behandling

• o ændring i smertestillende behandling

• o behov for kontakt til Discusambulatoriets socialrådgiver

• o relevans af korterevarende sygemelding

• • udlevering af behandlingsredskaber og/eller hjælpemidler eksempelvis halskrave og lændepude

Patientens øvelsesprogram justeres efter behov.

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at styrke patientens evne til selv aktivt at håndtere sin situation, reducere smerter, øge funktionsniveau samt at afhjælpe eventuelle neurologiske udfald (5, 6).

Indhold

Information og vejledning

Formålet med information og vejledning er, at patienten gennem viden og forståelse om sygdoms- og smertemekanismer aktivt tager del i behandlingen og medvirker til hensigtsmæssig rygadfærd.

Fysioterapeuten informerer om

• • nakkens anatomi og biomekanik

• • forventet helingstid ved diskusprolaps i nakken

• • fokus på lindrende og forværrende faktorer

• • vigtigheden af at holde sig i gang, være fysisk aktiv, variere sine bevægelser og undgå sengeleje

Fysioterapeuten vejleder patienten i smertehåndteringsstrategier i forhold til daglige aktiviteter (7).

Der er ikke fundet evidens for patientuddannelse. På trods af dette har Sundhedsstyrelsen i de nye Nationale Kliniske Retningslinjer med udgangspunkt i klinisk erfaring formuleret en ”god praksis anbefaling” på området. Denne anbefaler information til patienten om sygdoms- og smertemekanismer samt prognose ved cervikal radikulopati (7) evidensniveau 5.

Instruktion i øvelser

• • patienter med retningspræference instrueres i gentagne bevægelser/statiske stillinger ud fra MDT-principper, og der suppleres eventuelt med manuel terapi

• • patienter uden retningspræference kan fysioterapeuten overveje at instruere i stabiliserende øvelser samt lette mobiliserende øvelser for nakken

• • patienter, hvor holdningskorrektion giver færre smerter, instrueres i holdningskorrigerende øvelser og informeres eventuelt om anvendelse af lænderygstøtte

• • patienter med nedsat neuromuskulær kontrol i én eller flere retninger kan fysioterapeuten overveje at instruere i stabiliserende træning

• • patienter med nedsat styrke i øvre ryg og overekstremitet instrueres i optrænende øvelser for afficeret muskulatur

• • Hvis patienten fortsat er katagoriseret som SIN-patient

• o instrueres i hvilestillinger og forflytninger

• o gives instruktion i lette stabiliserende/mobiliserende øvelser for nakke og overekstremitet

• o afprøver og låner relevante behandlingsredskaber eksempelvis halskrave

Ved hver kontrol sikrer fysioterapeuten, at patienten fortsat har udbytte af at arbejde med det igangsatte øvelsesprogram. Dette sker ved gennemgang af øvelserne og vurdering af behov for progression eller regression.

I de Nationale Kliniske Retningslinjer er det anbefalet, som god praksis, at overveje behandling med MDT, og der er svag/betinget anbefaling for at overveje stabiliserende øvelser til patienter med nakkesmerter (7) evidensniveau 5.

Manuel behandling

Fysioterapeuten kan overveje relevansen af supplerende teknikker som for eksempel ledmobilisering og cervikal traktion med det formål at nedsætte smerter og bedre bevægeligheden.

I de Nationale Kliniske Retningslinjer er der svag/betinget anbefaling for at overveje ledmobilisering samt cervikal traktion til patienter med nakkesmerter (7) evidensniveau 5.

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med læge, sygeplejerske, socialrådgiver og ergoterapeut tilknyttet det tværfaglige rygteam i Discusambulatoriet.

Vedrørende afslutning af forløb i Discusambulatoriet

Patienten afsluttes, når tilstand er i stabil fremgang, eller når patienten er udredt, og der ikke kan forventes yderligere bedring i tilstanden.

Patienten afsluttes, når tilstanden er i stabil fremgang, eller når patienten er udredt, og der ikke kan forventes yderligere bedring i tilstanden.

Ved afslutning er der følgende muligheder

• • at fortsætte træning på egen hånd, i træningscenter eller lignende for at opnå yderligere fremgang eller at undgå yderligere funktionstab

• • at få en genoptræningsplan til almen genoptræning i hjemkommune eller til et kommunalt tilbud til borgere med kroniske smerter

• • at fortsætte træning og/eller behandling på klinik i primærsektoren

• • at egen læge henviser patienten til Skagen Gigt- og Rygcenter

• • at egen læge henviser patienten til Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Universitetshospital

Referencer

1. 1. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version. 2012.

2. 2. McKenzie R, May S. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis & therapy. Spinal publications New Zealand Ltd Waikanae, New Zealand; 2003.

3. 3. Petersen GT. Specifik stabilitetstræning af lumbalcolumna og manuel terapi til kronisk lænderygpatient med recidiverende lænderygsmerter og muskulær dysbalance. Beskrivelse af behandlingsforløb. Nyt om Forsk. 2002;2(11):13–25.

4. 4. Kjaer P. Klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær. 2012;

5. 5. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen C for folkesundhed. Medicnisk Teknologivurdering. Tværdiciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen. 2010.

6. 6. Chou R. et al. Clinical Guidelines Diagnosis and Treatment of Low Back Pain : A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. 2007;(July).

7. 7. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af rodpåvirkning i nakken med udstrålende symptomer til armen (cervikal radikulopati) [Internet]. Available from: http://www.sst.dk