Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Intratekal Baklofen til patienter med autonom dysfunktion

Baggrund

Den segmentale refleks påvirkes normalt af overordnede centre i hjernestamme og hjerne, som efter forholdene afstemmer fremmende og hæmmende impulser. Ved skade på hjerne eller medulla forstyrres denne balance med udvikling af dystoni eller spasticitet til følge. Ved cerebrale læsioner kan der ses autonom dysfunktion (ADF), som er karateriseret af dystoni, forhøjet blodtryk, puls-, temperaturstigning og svedtendens. Syndromet optræder ofte i koma-remissionsperioden, når patienten tages ud af sedation. ADF kan give kraftigt vægttab (tab af muskelprotein) systemisk påvirkning og ledkontrakturer. Ofte behandles disse patienter med sedation, som imidlertid har flere bivirkninger og er mindre virkningsfuld.

Behandling

ITB kan hæmme udvikling af ADF. Selv kortvarig behandling kan være effektfuld.

Virkning

Baclofen er en GABA-receptor agonist, som hæmmer de polysynaptiske reflekser og GABA-metabolismen, og dermed gamma-spasticitet. Baklofen absorberes let fra mavetarmkanalen, men passerer kun blod-hjerne-barrieren meget langsomt. Intratekalt Baklofeninfusion (ITB) ved hjælp af pumpe og intraspinalt kateter er derfor den mest effektive behandling ved ADF. Omvendt er plasmakoncentrationen ved intratekal indgift forsvindende. ITB-behandling er veletableret til behandling af spasticitet, men anvendes også til behandling af dystoni, også hvor denne er en del af en autonom dysfunktion.

Der er betydelige individuelle forskelle i respons på ITB.

Formål

Behandlingen af ADF og spasticitet har til formål at

  1. 1. Nedsætte katabolismen (nedsætte muskelspænding)

  2. 2. Reducere autonome symptomer (hypertension, tachycardi, –pnoe og svedtendens)

  3. 3. Forebygge kontrakturer og fejlstilling

  4. 4. Nedsætte smerter som følge af forhøjet tonus (og dermed smertestillende)

  5. 5. Reducere behovet for sedativa i intensivfasen

  6. 6. Forløbet i forbindelse med akut cerebral skade er varierende og behandlingskrævende spasticitet eller dystoni kan være fra dage over måneder til vedvarende.

Målgruppe

  1. 1. Patienter med autonom dysfunktion efter svær cerebral læsion. ITB skal altid overvejes ved ADF.
    Pkt. a. (dystoni) skal altid være tilstede, idet øvrige symtomer kan skyldes andre årsager.

Symptomer

  1. a. Dystoni (vekslende tonusøgninger)skal være tilstede

  2. b. Temperatur forhøjelse (obs. infektion)

  3. c. Arterial hypertension (obs. infektion)

  4. d. Tachypnoe

  5. e. Tachycardi (obs. infektion)

  6. f. Svedtendes (obs. infektion)
     

  1. 2. Patienter med svær spasticitet (særligt i underekstremiteter, som følge af traumatiske para/tetraplegi) og som ikke kan behandles med fysioterapi eller med peroral behandling med Baklofen.

 

Forberedelse

  1. a. Ved spasticitet anbefales stigende intraspinal testbolus (lumbalpunktur) med
    dosis på henholdvist 50, 75 og 100 mikrogram. Der gives højst en dosis pr. døgn.

  2. b. 

    Ved ADF testes effekten af ITB. Testdosis gives som testbolus givet ved lumbalpunktur. Ved autonom dysfunktion anvendes følgende dosis (se skema nedenfor). Der ventes mindst 12 timer mellem hver dosis

  3. c. Alternativt kan kontinuerlig testinfusion i spinalkateter (anlæggelse se nedenfor) anvendes. Ved kontinuerlig testdosis startes med 5 mikrogram/time og højst hver 8 time kan der titreres op til effekt (se forløb).

Bolusdosis for lumbal intratekal injektion ved autonom dysfunktion (ADF)

100 mikrogram baklofen

+ effekt

 

 

- effekt

200 mikrogram

+ effekt

- effekt

Anlæggelse af spinalkateter og ekstern pumpe

Ingen ekstern pumpe eller yderligere test

Procedure

Anlæggelse af spinalkateter

  1. 1. Overvej præpunktur antibiotika (Cefuroxim 1,5 g i.v.)

  2. 2. Tyndt epidural kateter anvendes

  3. 3. Steril afdækning efter grundig afvaskning

  4. 4. Kateteret lægges intraspinalt med indstik ved L3-L4 niveau

  5. 5. Det tilstræbes ført i kraniel retning omkring 10 cm op

  6. 6. Løkke ved indstik, der dækkes med steril drape

  7. 7. Kateret ”plastres” til i en passende position på kroppen

  8. 8. Kateret monteres med filter

  9. 9. Sprøjtepumpe monteres

 

Forløb

Startdosis på 5 – 10 mikrogram/time, der giver en døgnmængde på 120 – 240 mikrogram. Behandlingsdosis pr. døgn på op til 800 mikrogram og i enkelte tilfælde mere kan være nødvendig for at få tilstrækkelig effekt.

Med en koncentration i sprøjtepumpe på 10 mikrogram/ml giver det en infusionshastighed på
0,5 – 1 ml/time. Blandingsforhold:

  1. 1. Ampuller på 50 mikrogram/ml suppleres med 4 ml isotonisk NaCl pr. ml Baklofenopløsning
    (f. eks. 4 ml i 16 ml isot. NaCl til 20 ml i alt).

  2. 2. Ampuller på 500 mikrogram/ml suppleres med 49 ml isotonisk NaCl pr. ml Baklofenopløsning
    (f. eks. 1 ml i 49 ml isot. NaCl til 50 ml i alt).

Dosis mikrogram/time

5

10

15

20

25

30

Dosis ml/time (10 mikrogram/ml)

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Dosis mikrogram/døgn

120

240

360

480

600

720

Dosisøgning sker under hensyntagen til observation af patient og hvorvidt patienten er i respirator eller ej. Patienter i respirator og under observation kan øges med 50 – 100 % højst hver 8 time. I andre tilfælde øges med omkring 15 %.

Komplikationer

  1. 1. Behandlingssvigt
    a. Tilstrækkelig dosis?
    b. Overvej brud på kateter
    c. Dislokation

  2. 2. Infektion
    a. Lokal rødme ved indstikssted. Overvej seponering af kateter, dyrkning og systemisk antibioti-
    kabehandling.
    b. Meningitis. Forhøjet risiko ved stærk svedtendens, urenlige patienter, immundefekte. Kontrol
    af infektionsparametre. Kateter seponeres, sendes til dyrkning sammen med liquor og der
    startes systemisk antibiotikabehandling i meningitdoser.

  3. 3. Urinretension. Katerisation kan være nødvendig (hvis pt. ikke er kateriseret i forvejen).

Overdosering ved intratekal adminstration

Symptomer

  1. a. Udtalt muskelhypotoni

  2. b. Udtalt spytflåd

  3. c. Døsighed

  4. d. Opstemthed

  5. e. Svimmelhed

  6. f. Kvalme og opkastning

  7. g. Respiratorisk depression, apnø og koma

  8. h. Kramper

  9. i. Lokale reaktioner på stoffet er ikke set

Behandling:

  1. a. Stop infusion

  2. b. Overvej spinal lavage ved bolus overdosering

  3. c. Intensiv observation og symptomatisk behandling

Implantation af permanent pumpe

Ved vedvarende behov (uger) for ITB er der ofte indikation for anlæggelse af permanent pumpe.

Referencer

R. Becker et al. Intratekal baclofen alleviates autonomic dysfunction in severe brain injury. Journal of Clinical Neuroscience(2000) 7(4), 316–319.