Anvendelse af lattergas til smertebehandling ved mindre smertevoldende procedurer i akutmodtagelsen og børneafdelingerne
Beskrivelse
Uddannelse
Administration af lattergas må kun udføres af personale, som har gennemgået undervisning i såvel teori samt klinisk håndtering af lattergasproceduren af afdelingens superbrugere.
Lattergas administreres af læger og/eller sygeplejersker i akutmodtagelsen og i børneafdelinger.
Levering og opbevaring
Livopan® leveres gennem serviceafdelingens gasforsyning i 5 liters flasker.
Dosis, form og virkning
Livopan® er en farveløs og lugtfri gas uden smag, og administreres som inhalation over maksimalt 30 min. via maske med ”demand-ventil”, som patienten selv skal holde med let støtte. Lipovan® er udluftet af kroppen efter 5-6 minutter, hvorefter barnet er tilbage i sin habitual tilstand.
Behandlingen kræver ikke forudgående faste!
Inhalation Lipovan® har en let sederende og smertestillende effekt, på samme niveau som iv morfin, men med bevaret spontan respiration, luftvejsreflekser og upåvirket hæemodynamik. Den defineres derfor som havende en høj sikkerhedsprofil.
Bivirkninger
Nogle børn kan få kvalme, opkastning eller svimmelhed. Hvis barnet bliver dårligt, standses administrationen og der gives O2, hvorefter behandlingsansvarlig læge tilkaldes for vurdering af barnet.
Kliniske indikationer
Procedurerelaterede smerter som f.eks. venflonanlæggelse, blodprøvetagning, lumbalpunktur, gipsanlæggelse/skifte, sår rensning, suturering af rifter, fjernelse af fremmedlegemer/suturer, forbindingsanlæggelse, anlæggelse af blok, anlæggelse af kateter, reponering af distale luksationer/frakturer, flytning/transport/immobilisering/lejring/afklædning af smertepåvirkede børn
Ordinationer
Forinden behandling med lattergas påbegyndes, foretages en indledende vurdering af barnet ved anvendelse af ABCD(E) algoritme.
Det er den behandlende læge, som har ansvaret for vurdering af barnet.
Kontraindikationer
Der skal specielt lægges vægt på følgende
Hovedtraumer
Påvirket bevidsthedstilstand, herunder mistanke om forhøjet intrakranielt tryk
Ustabilt kredsløb
Respirationsinsufficiens
Pneumothorax/emfysem
Akut svær astma
Svær sinuitis
Dykkersyge, hjertesygdomme, svær abdominal distention/ileus, vitaminmangel (B-12 eller folinsyremangel)
Foregående behandling med morfika og/eller benzodiazepiner, kræver lægelig ordination og lægelig tilstedeværelse på stuen under hele inhalationsforløbet. Lægen skal have kendskab til både lattergas, indikationer/kontraindikationer/bivirkninger samt håndtering af disse, f.eks. skade-, akut- eller anæstesilæge.
Relative kontraindikationer
Mindre end 4 år (effekten af lattergas til let/moderat sedation aftager med faldende alder), angst for masken, VAS > 7, forventet procedure varighed > 30 minutter da man her øger risiko for kvalme.
Interaktioner
Opiaters og benzodiazepiners respirationsdeprimerende bivirkninger øges af lattergas, hvorfor disse præparater ikke bør administreres forinden anvendelse af lattergas og må først gives > 10 min efter afsluttet lattergasbehandling. Livopan® administreres ellers ofte i kombination med andre svage smertestillende som paracetamol uden interaktion.
Hvis Livopan® kombineres med lægemidler som påvirker centralnervesystemet, kan det øge risikoen for bivirkningen af disse. Livopan øger også bivirkninger af methotrexat, bleomycin, nitrofurantoin og amiodaron.
Graviditet
Piger i den fertile alder: Det anbefales at undgå brug af Livopan® i de første 6 måneder af graviditet pga. potentiel risiko for fosteret.
Livopan® kan bruges i de sidste 3 måneder af graviditeten og under fødslen, men barnet skal overvåges for bivirkninger.
Hvis Lattergas ikke virker
Man skal kun give Lattergas alene eller i kombination med lokal/regional anæstesi og/eller svage smertestillende (paracetamol, ibuprofen).
Nogle børn responderer ikke på lattergas. Hvis der ikke er tilfredsstillende effekt af lattergas efter 5 minutter, skal man afbryde proceduren og vælge en anden sedation/smertemiddel.
Klinisk arbejdsgang
Forberedelse af patient og forælder
• Information til både barn og forældre omkring lattergasanvendelse
• Udlevering af pjece om lattergas
• Forklaring om hvad der vil ske med ord barnet kan forstå
• Forklar om de mulige bivirkninger: ”du vil måske føle dig lidt ”sjov” og have lyst til at grine, du vil ikke høre som du plejer”, snurre fornemmelse, drømme, eufori, os..
• Man skal ikke minimere eller lyve: ”du vil ikke sove, du bliver mindre bange og du vil få mindre smerter”
• Lad børn og forældre have tid til at spørge og reformulere proceduren
• Sikre tillid til barnet
• Gennemfør en afdæmpet og langsom kontakt med barnet, forklar hvilke rolle hun/han kan spille
• Med de yngste børn skal det tilstræbes at undgå uro og gråd. Lattergas vil sandsynligvis ikke være kraftig nok, hvis barnet er ekstremt angst
Bemærk at skræmte og ekstremt angste børn sjældent vil have god effekt af lattergas, da inhalationen kræver samarbejde og ”mod” til at prøve masken uden tvang. Forsøg derfor ikke en række ubehagelige og skræmmende metoder før valget af lattergas, da barnet således på forhånd er uroligt.
• Forklar kort om de detaljer, børnene evt. kan blive bange for.
• Støtte forældres tilstedeværelse og involvering dem i proceduren
• Forklare både barnet og forældre at masken bruges uden tvang og at de kan afbryde proceduren ved behov
• Barnet tilbydes at ”prøve” masken inden start, og kan ydermere vælge aroma i masken (Dumle, Banan, jordbær eller Cola)
• Alt udstyr, både til inhalation og den kliniske procedure, skal være klar
Før anvendelse
I akutmodtagelsen:
Modtagelse og vurdering af barnet ud fra ABCD(E) algoritme. Beslut om behandling, procedure, indikationer, samt kontraindikationer gør at lattergas kan anbefales. Brug af lattergas dokumenteres i Opus og på kontrol skema.
Der kan anvendes lattergas i Blåt spor.
I børneafdelingen:
Stillingtagen til om indikationen for lattergas opfyldes. Herunder barnets alder, indgrebets omfang/tidsmæssige længde og barnets almene tilstand vurderes i henhold til triageringsskema. Ovenstående vurderinger dokumenteres i journalen.
Udstyret kontrolleres
• Trykflaske med blandingen 50% O2 (ilt) / 50% N2O (kvælstofforilte) skal være fyldt op svarende til grøn på manometer, og kontrollér at ventilen kan ”pifte”
• Maskesæt (engangs) fra intakt emballage udpakkes og monteres jf. medfølgende vejledning
• Tjek at der er sug, ilt, pulsoximeter og ventilationsmaske og -pose passende til barnets størrelse på stuen
Monitorering og observation før, under og efter lattergas
• Bevidsthedsniveau observeres før proceduren, kontinuerligt under proceduren samt efter proceduren
• Før, og efter anvendelse af lattergas måles puls, ilt-saturation (pulsoximeter) og respirationsfrekvens (RF)
Administration af lattergassen
• Gerne 2 personaler på stuen, hvor den ene har ansvaret for kontakten med barnet, samt lattergas administration og den anden har ansvar for proceduren/behandlingen.
• Få alle til at bidrage til proceduren
• Lattergas foregår altid under autoadministration, dvs. barnet udløser selv administration af lattergas ved hver inspiration.
• Hos de helt små (4-5 år), kan forældrene evt. holde masken
• ALDRIG tvinge barnet til at have masken på. Eventuelt hos de små, følge blødt med masken på næsen hvis barnet bevæger sig for meget i 1-2 minutter. Hvis barnet stadigvæk er uroligt efter den tid skal man afbryde proceduren og vælge en anden metode
Forstærke den smertestillende effekt
• Rolige omgivelser. Alle stimuli eller larm kan være stressende for barnet og føre til manglende effekt af lattergas
• Medinddrage barnet i det omfang det er muligt
• Aflede barnet med f.eks. sang, legetøj og historie
• Fantasirejseteknikken kan evt. anvendes
Lattergas procedure
• Noter tid på hvornår lattergasbehandlingen starter og slutter
• Vent 3 minutter før begyndelsen af den smertefulde procedure. I ventetiden, behold verbal kontakt med afslappende snak
• Sikre at masken er placeret korrekt
• Sundhedspersonen som giver lattergas angiver hvornår den smertefulde procedure kan begynde
• Bliv ved at holde verbal kontakt indtil slutningen af proceduren. I tilfælde af manglende verbal kontakt skal masken straks tages af, indtil der igen er kontakt
• Masken skal være på plads hele proceduren. Hvis barnet tager masken af, skal man starte proceduren forfra og vente 3 minutter før det virker
• Få barnet til at fortælle hvad han/hun føler, informer om det der sker
• Afslutte lattergas inhalation når hele proceduren er færdig
• Hvis patienten er meget påvirket af lattergassen gives ren ilt på maske, hvorefter patienten igen kommer i habituel tilstand
Efter behandlingen
• Barnet ”udlufter” sig selv med spontan vejrtrækning, og er helt udluftet efter 5-6- minutter. Kontrollér, at barnet er rolig og tilbage i normal tilstand. Afslut med Puls, saturations-måling og RF
• Få barnet til at fortælle om hvad der er sket
• Revurdering af smerter, hvis dette er aktuelt: hvis VAS > 2, gives andre smertestillende og laves en behandlingsplan
• Ved behov for administration af morfika og/eller benzodiazepiner, afventes efter lattergas afbrydelse 8-10 minutter inden indgift (se kontraindikationer)
• Barnet kan spise normalt 10 minutter efter lattergasproceduren
• Efter ca. 4-6 minutter skal barnet fremstå helt vågent og i habituel tilstand, og behandlingen betragtes overstået. Ved tvivl eller forlænget påvirkning, kaldes læge
Udstyr
• Kassér engangsudstyr og rengør øvrigt udstyr med uni wipe
• Luk trykflaske på ”-” og udskift, hvis tom
• Gas-flasken skiftes når pilen er i overgangen mellem det gule og det grønne felt. Livopan gasflaske bestilles i Teknisk afdeling, varenummer 112115
• Livopan engangsdustyr bestilles hos Linde Healthcare, tlf.70 10 41 03
Indikatorer
Information og klinisk støtte
Akutmodtagelsen
Børneafdelingen
• Der findes superbrugere på Lattergas på hvert afsnit i pædiatrisk enhed. Ovenstående superbrugere kan kontaktes på tværs af afsnittene
• Før og efter hver administration af lattergas udfyldes kontrol skema, som efterfølgende arkiveres i mappen ”Lattergas”. Dette mhp. registrering af praksis og evalueringen af effekten
Fælles
En gang om årets laves en audit om anvendelse af lattergas. Akutmodtagelsen og børneafdelingen samarbejder omkring denne audit. De ansvarlige er akutmodtagelsens superbrugere og børneafdelingens undervisende sygeplejersker, som er tovholdere for lattergas behandling.
Dokumentation
• Administration af Livopan skal dokumenteres på linje med øvrig medicin efter de gældende retningslinjer i afsnittet
• Følgende ydelseskoder anvendes: NAAB Sedation og smertelindring uden bevidsthedsstab og/eller NAAB1 Kortvarig sedation (RUS)
• Kode for lattergas: MN01AX63, dinitrogenoxid, komb
I akutmodtagelsen og i børneafdelingen findes følgende supplerende information
• Kontrol skema ved anvendelse af lattergas
• Patientvejledning og ”bamse”- label
• Omfattende information til brugeren
Sikkerhedsinstruktioner
• Der skal tages særlige forholdsregler når man arbejder med lattergas
• Livopan anvendes kun med det leverede engangsudstyr som kan tilsluttes udsugningssystem. Dette sikrer en god ventilation og undgår høje koncentrationer af lattergas i omgivelsesluften
For at sikre, at personalet ikke udsættes for risiko, skal følgende overholdes:
• Ventilen skal åbnes langsomt og forsigtigt.
• Luk apparatet i tilfælde af brand, eller hvis det ikke anvendes
• Når flasken anvendes, skal den sidde fast i en passende holder
• Det bør overvejes om gasflasken skal udskiftes, når trykket i flasken er faldet til et punkt, hvor indikatoren på ventilen er inden for det gule felt
• Når der er en lille mængde gas tilbage i flasken, skal flaskeventilen lukkes. Det er vigtigt at efterlade et lille tryk i flasken for at beskytte mod kontaminering
• Efter brug skal flaskeventilen lukkes med normal kraft. Fjern trykket fra regulatoren eller tilslutningen
Afgrænsning/definitioner
Instruksen dækker kun administration af Livopan® (lattergas) i blandingen 50% O2 (ilt) / 50% N2O (kvælstofforilte).
ICD10-koder
Procedurekoder
NAAB: Sedation og smertelindring uden bevidsthedstab
NAAB1: Kortvaring sedation (RUS)
Dansk lov
Sundhedsloven, https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455
Formål
At sikre børn mellem 4 og 18 år behandles med lattergas i akutmodtagelsen og børneafdelingen, som en del af smertebehandlingen.
At sikre korrekt anvendelse af lattergas.
Kliniske mål med lattergasanvendelse er
At mindske procedurerelaterede smerter
At reducere børn og forældres angst
At skabe et positivt og tillidsfuldt behandlingsforløb for både børn, forældre og personale
At undgå udvikling af børns behandlings- og pleje fobier efter akutbehandling
Patient- og/eller personalemålgruppe
Sundhedsfagligt personale med funktion i akutmodtagelsen og børneafdelingen, samt pædiatriske patienter og deres forældre
Referencer
Artikler
• Bodin L et al. The Association of shift Work and Nitrous Oxide exposure I Birth Weight and Gestational Age: Epidemiology, July 1999.
• Burnweit et al. Nitrous Oxide Analgesia for Minor Pediatric Surgical Procedures: An Effective Alternative to Conscous Sedation? J Paediatric Surg 2004:39 (3)495-499
• Cleary et al. Nitrous Oxide analgesia during intra-articular injection for juvenile idiopathic arthiritis. Arch Dis Child. 2002;86:p416-418
• Gall O, Annequin D et al. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in chidren. The Lancet, Vol 358, No 9292, s 1514-1515
• Gudgin E J et al. Entonox as a sedative for bone marrow aspiration and biopsi. Int Jnl Lab Hem. 2008:30;p56-67
• Onody et al. Drug safe 2006; 29(7): 633-40
• Paut O et al. EMLA Versus Nitrous Oxide for Venous Cannulation in Children. Anesth Analg 2001;93:590-3
• Franz E. Babl, Ed Oakley, Cameron Seaman, Peter Barnett and Lisa N. Sharwood. “High-concentration Nitrous Oxide for Procedural sedation in children: Adverse Events and Depth Sedation”. Paediatrics 2008; 121; e528-e532.
Henvisninger og links
Produktinformation på Livopan®, http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4968
Produktinfo http://www.livopan.se
