Formål
Diagnosticere og behandle dystoci uden at få hyperstimulation.
Definition
Dystoci betyder manglende fremgang i fødslen og defineres forskelligt afhængig af paritet samt risiko- faktorer i fødslen.
Indhold
Se i øvrigt særskilt instruks for:
Vaginal fødsel af foster i underkropspræsentation: ”underkropspræsentation”.
Vaginal fødsel efter tidligere sectio: ”Vaginal fødsel efter tidligere sectio”.
Målgruppe
Jordemødre og læger.
Definition af fødslens stadier
1. Fødslens første stadium: Fra veernes begyndelse til orificium er 10 cm. Fremgang defineres primært ved orificiums dilatation.
Består af:
Latensfasen: Fra veernes begyndelse til orificium 4 cm.
Aktivfasen: Fra orificium 4 cm og der er veer, som medfører fremgang i orificiums dilatation.
2. Fødslens andet stadium: Fra orificium 10 cm til barnet er født. Fremgang defineres primært ved fosterets nedtrængen i fødselsvejen.
Består af:
Nedtrængningsfasen: Fra orificium 10 cm til den fødende begynder at presse.
Uddrivningsfasen: Fra den fødende begynder at presse til barnet er født.
Baggrund
Dystoci i fødslen er almindeligt forekommende, idet det forekommer blandt mere end 1/3 af alle førstegangsfødende. Forekomsten afhænger dog meget af hvilken definition, der anvendes for dystoci. Tilstanden er associeret med en øget risiko for instrumentel forløsning og sectio. Der kan være flere årsager til dystoci, men grundlæggende kan årsagerne inddeles i følgende grupper
Vestimulation med oxytocin har vist at kunne øge veernes hyppighed og/eller styrke og dermed fremme fødselsforløbet mod en vaginal fødsel. Omvendt så kan forkert anvendelse af oxytocin føre til hyperstimulation og asfyksi hos fosteret. Det er derfor afgørende at man følger fastlagte retningslinjer vedr. diagnostisk og håndtering af dystoci.
Forsøg på at optimere fosterets lejring kan foretages ved at mobilisere moderen, foretage side lying release eller rebozo. Der findes ingen sikker evidens for effekten af disse tiltag. Disse indgreb bør derfor ikke forsinke stimulation i fødslen med HSP og S-drop, såfremt kriterierne for dystoci i fødslen er tilstede.
Dystoci hos ukompliceret førstegangsfødende
Gælder ved foster i hovedstilling, GA >37+0 (Robson-gruppe 1), også ved igangsættelse uden brug af oxytocin (Robson-gruppe 2b).
Gælder ikke ved patologiske tilstande som f.eks. mistanke om infektion, asfyksi, præeklampsi, hypertension, tidligere sectio m.m. Se senere.
Definition af dystoci
Første stadiums aktive fase (udvidelsesfasen):
Der er dystoci, hvis orificium har dilateret sig <2 cm over 4 timer.
I særlige tilfælde kan diagnosen dog stilles tidligere, hvis det skønnes, at orificium ikke vil åbne sig 2 cm over 4 timer.
Status efter 4 timer
Nedtrængningsfasen:
Der er dystoci, når det skønnes, at ledende fosterdel ikke vil være på bækkenbunden senest efter 3 timer. Der tillades samme varighed af nedtrængningsfasen, når kvinden har epidural.
Status efter 2 timer
Uddrivningsfasen:
Der er dystoci, når det skønnes, at barnet ikke vil være født senest efter 2 timer.
Status efter 1 time
Håndtering af dystoci
Status:
Ved mistanke om dystoci efter ovenstående kriterier gøres status i fødslen, evt. med en erfaren kollega. Denne status indeholder følgende punkter:
• Fosterhjerteaktion, herunder indikation for CTG.
• Risikofaktorer.
• Tilstedeværelse af disproportio (mekanisk misforhold).
• Caputs stand og rotation. Anvend evt. ultralydsscanning.
• Vandafgang.
• Vemønster (antal og styrke).
• Progression i de cervikale forhold (evt. partogram).
• Vandladning/blæretømning.
• Presseteknik.
• Kvindens perspektiv.
Såfremt barnets stilling skønnes uhensigtsmæssig forsøges mobilisering og lejring af den gravide mhp. optimering af dette. I pressefasen skal man desuden have fokus på mulig forbedring af presseteknikken.
Såfremt der konstateres dystoci og <5 veer/10 minutter anbefales vestimulation eventuelt samtidig med ovennævnte tiltag. Vær opmærksom på veernes styrke. Såfremt der er korte insufficiente veer kan S-drop etableres, selvom der er 5 veer/10 minutter.
Vestimulation
Hvis der ikke er vandafgang, er det god praksis at gøre hindesprængning før stimulation med Syntocinon-drop. Ved højtstående caput, med risiko for navlesnorsfremfald, kan der gøres kontrolleret hindesprængning, alternativt sættes S-drop mhp. at få caput bedre ned.
Altid kontinuerlig CTG. Se instruks ”Vestimulation med Syntocinon-drop”.
Som hovedregel opsættes ikke S-drop, hvis der er over eller lig 5 veer/10 min. Det kan være indiceret med S-drop, hvis der er vepause på 1 minut, og veerne dermed skønnes korte. Ved stimulation vær da opmærksom på, at antallet af veer ikke overstiger 5 veer/10 minutter.
Håndtering af vestimulation i fødslen pga. dystoci
I bilag til denne guideline er flow-charts, som beskriver håndteringen af dystoci i fødslens første og andet stadie. Disse flow-charts kan med fordel understøtte teksten i dette afsnit.
Ved HSP ventes 1-2 timer inden Syntocinon-drop påbegyndes.
Såfremt der er tilfredsstillende fremgang i fødslen (Dilatation af cervix >2 cm/4timer) fortsættes fødslen med stimulation.
Såfremt der ikke er tilfredsstillende fremgang (Dilatation af cervix <2 cm/4 timer). Afhænger det videre forløb af vemønsteret. Hvis der ikke er opnået tilfredsstillende vemønster (<5 veer/10 min.), kan man overveje yderligere 2 timers Syntocinon-dropstimulation. Alternativt overvejes sectio.
Ved HSP afventes 1 time inden stimulation med Syntocinon-drop.
Ved fortsat dystoci eller hvis nedtrængningsfasen har varet mere end 3 timer overvejes instrumentel forløsning eller sectio.
Ved HSP afventes 20 minutter inden stimulation med Syntocinon-drop.
Forløsning (kop, sectio) overvejes, når uddrivningsfasen har varet 2 timer. Forløsning bør overvejes tidligere, hvis den fødende ønsker det, eller hvis det skønnes, at uddrivningsfasen vil komme til at strække sig ud over 2 timer.
Dystoci hos ukompliceret flergangsfødende
Flergangsfødende (som tidligere har født vaginalt) føder generelt hurtigere end førstegangsfødende, og derfor defineres dystoci også anderledes for denne gruppe end for førstegangsfødende.
Definition
Dystoci: Dilatation af orificium <1cm/ time.
Dystoci: Manglende progression hvis caput ikke står på bækkenbund efter 1 time.
Dystoci, hvis pressefasen >1 time.
Håndtering
Dystoci i fødslen håndteres i øvrigt som hos førstegangsfødende dvs. med status og vestimulation som tidligere beskrevet.
Dystoci i kompliceret fødsel
Gælder for GA <37+0, IUGR, IDDM, insulinkrævende GDM, præeklampsi, mistanke om infektion etc.
Fødslens varighed vurderes individuelt, især ved mistanke om infektion skal fødslen afsluttes indenfor timer. Ved komplicerede graviditeter tilstræbes generelt kortere fødselsforløb, idet fosterets ressourcer skønnes reduceret i forhold til normalt. Det er især i fødslens 2. stadie: Nedtrængnings- og uddrivelses- fasen, at risikoen for asfyksi er størst.
Derfor defineres dystoci som følgende:
Dystoci: Dilatation af orificium <2 cm/4 timer
Dystoci: Manglende progression hvis caput ikke står på bækkenbund efter 1 time.
Dystoci, hvis pressefasen >1 time.
Reference
DSOG guideline om Dystoci hos førstegangsfødende.
DSOG guideline om Syntocinon
Bilag:
Flowchart for dystoci i første stadiums aktive faste
Flowchart for dystoci i fødslens andet stadium
