TOKS af børn på Børneafdelingen, Regionshospital Nordjylland, Hjørring

Beskrivelse

1. Observation

Der skal måles vitale værdier på alle børn, der er indlagt på et somatisk sengeafsnit, med det interval, som TOKS algoritmen foreskriver, dvs.:

1.1 Følgende vitale parametre observeres, og danner baggrund for den samlede TOKS-score.

• • Saturation

• • Iltbehandling/CPAP/High-flow hvor dette er relevant.

• • Vejrtrækningsarbejde vurderet ved indtrækninger.

• • Respirationsfrekvens.

• • Kapillærrespons.

• • Puls.

• • Systolisk blodtryk (se 4.4).

1.2 Barnets bevidsthed

Vurderes ud fra AVPU, og indgår i den samlede vurdering af barnets tilstand.

1.3 Yderligere registreres

• • Plejepersonalets bekymring.

• • Barnets temperatur. Immunsupprimerede børn samt børn < 3 mdr. kræver skærpet opmærksomhed (der er særlige retningslinjer for børn med onkologiske sygdomme).

2. Dokumentation og TOKS- scoring

• • De målte værdier dokumenteres i den elektroniske patientjournal som herefter udregner TOKS score og viser handlingsalgoritmen. Barnets bevidsthed registreres ved at skrive A, V, P eller U.

• • Lægen dokumenterer i den elektroniske patientjournal, at der er lagt en plan for fortsat observation. Dette skal ske ved indlæggelse og efterfølgende hvis det vurderes at der skal afviges fra handlingsalgoritmen (dokumentationen sker under ”Lægelig vurdering – TOKS”).

• • Vitale værdier dokumenteres udelukkende på TOKS skema i den elektroniske patientjournal således, at alle vitale parametre er samlet ét sted, med mindre barnets tilstand fordrer højere observationsniveau end TOKS og derfor kræver særskilt observationsskema.

• • TOKS algoritmen kan på ingen måde stå alene, og skal til enhver tid kombineres med generelle observationer fra plejepersonalet samt klinisk/faglig vurdering af lægen.

3. Handlingsalgoritme

3.1 Bevidsthed (AVPU):

• • Uanset TOKS-score tilkaldes vagthavende læge og anæstesilæge hvis barnet scorer P eller U. Disse lægger en plan og fastsætter det fortsatte observationsinterval.

• • Uanset TOKS-score tilkaldes vagthavende læge, hvis barnet scorer V. Denne lægger en plan. Disse patienter scores minimum hver 4. time.

3.2 Bekymring:

• • Uanset TOKS-score kan vagthavende læge eller anæstesilæge tilkaldes, hvis der er bekymring for barnets tilstand.

• • Ved pludseligt/uventet fald eller stigning i en enkelt vital parameter orienteres vagthavende læge uanset TOKS-score.

3.3 TOKS- score:

På baggrund af den samlede TOKS- score aflæses det fortsatte observationsniveau og de anbefalede handlinger i TOKS handlingsalgoritmen følges.

3.4 Telefonnumre børneanæstesiolog

Børneanæstesiologisk bagvagt Aalborg Universitetshospital og Region Nordjylland tlf. (976)62910

4. Afvigelse fra algoritmen

Lægen kan på ethvert tidspunkt øge eller nedsætte scoringshyppigheden afhængig af en faglig og klinisk vurdering. Afvigelsen skal dokumenteres og begrundes i journalen. Det er således muligt at lave den plan der bedst passer til patienten.

Børn indlagt ambulant til vaccination, allergiprovokation, endokrinologiske tests skal have målt værdier enten som standardregime eller TOKS pga. potentiel anafylaksi risiko.

4.1 Børn i CPAP og optiflow

Børn der ligger i CPAP og optiflow skal have målt værdier minimum hver til hver anden time.

4.2 Postoperativ ilt behandling.

Ved postoperativ ilt behandling dokumenteres i journalen, at barnet får ilt f.eks. 24 timer, og at scoren 2 skal tælles med i den samlede scoring, og scoringshyppigheden skal opretholdes, men lægen behøver ikke orienteres/tilkaldes på grund af dette.

4.3 Acceptabel kronisk værdi: Børn med kronisk sygdom og/eller i langvarige rehabiliteringsforløb.

For børn med kronisk afvigende værdier for vitale parametre kan der udfærdiges individuelle værdier og referenceintervaller til brug i TOKS. Disse skal dokumenteres af lægen i bemærkningsfeltet, så de bliver synlige for sygeplejersken ved indføring af værdier.

4.4 Blodtryk

• • Blodtryk måles som udgangspunkt hos alle børn som éngangs værdi ved indlæggelse.

• • Blodtryksmåling er som udgangspunkt ikke med i TOKS-score, men kan ordineres af lægen. Eksempelvis hos børn med sepsis, meningitis (eller mistanke herom), dehydrering med behov for iv-væske, forhøjet intracranielt tryk, commotio cerebri, nyresygdom, hjertesygdom eller mistanke om anafylaksi.

• • Ovenstående er eksempler. Vagthavende læge bør overveje blodtryksmåling ved hvert barn.

• • Ved TOKS-score ≥ 6 måles altid et blodtryk som éngangsværdi. Lægen afgør efterfølgende om blodtryk fremadrettet skal indgå fast i observationerne.

• • Gråd, uro og modstand kan føre til falsk forhøjet BT.

4.5 Orlovs patienter

Orlovs patienter TOKS´es, når de efter aftale ses i afdelingen. Patienter på hjemmebesøg mellem i.v. medicinering skal som udgangspunkt TOKS´es to gange i døgnet. (Patienter der får medicin én gang i døgnet TOKS´es kun gange én).

4.6 Andre

Som udgangspunkt gælder at alle børn skal have målt værdier jf. TOKS ved indlæggelse, inkl. de børn der indlægges til ambulant forløb.

For følgende patientkategorier kan algoritmen afviges/seponeres efter 1. TOKS scoring ved lægeligt notat i journalen.

• • Trivselsbørn, når barnet er somatisk afklaret.

• • Commotio cerebri. Her anvendes GCS.

• • Somatisk afklarede socialpædiatriske/psykosomatiske børn. Herunder fx børn med enkoprese.

• • Elektive raske børn til genindlæggelseskontroller, der opholder sig i afdelingen < 2 timer.

• • Indlagte patienter der er at betragte som ambulante.

5. Kommunikation ved tilkald af læge

Ved telefonisk henvendelse til vagthavende læge eller børneanæstesilæge anvendes ISBAR-princippet (5). Plejepersonale dokumenterer dato og tidspunkt for kontakten i TOKS-skemaet i den elektroniske patientjournal og beskriver kort baggrunden for henvendelsen.

6. Patientovergange

Børn som henvises til modtagelsen, bliver i forbindelse med modtagelsen triageret. Hvis barnet indlægges, danner de målte værdier udgangspunkt for videre TOKS-score af barnet i modtagende afsnit.

• • Børn som flyttes fra modtagelsen skal inden overflytningen have målt værdier i henhold til TOKS, og værdierne dokumenteres i den elektroniske patientjournal således, at disse foreligger ved modtagelsen på det nye afsnit jf. punkt 6.1.

• • Børn som skal overflyttes til et andet hospital, eller en anden afdeling skal have målt vitale værdier, som minimum indenfor 1 time før barnet flyttes. Værdierne dokumenteres i den elektroniske patientjournal.

• • Elektive børn som indlægges direkte i et sengeafsnit, skal indenfor de 2 første timer have foretaget måling af vitale værdier. Værdierne dokumenteres i den elektroniske patientjournal.

• • Akutte børn som indlægges direkte i et sengeafsnit, skal umiddelbart efter ankomsten triageres. Disse værdier danner baggrund for TOKS-score.

6.1 I modtagelsen

• • Ud fra de sidst målte værdier og den kliniske vurdering, ordinerer den undersøgende læge i modtagelsen barnets observationsinterval og evt. tilladelig TOKS score i sengeafsnittet.

• • Sygeplejersken i modtagelsen lægger de sidst målte værdier i TOKS.

• • Børn som er triageret røde eller orange: værdier måles umiddelbart inden overflytning.

• • Børn som har fået medicinsk (ventoline, adrenalin, pamol) behandling i børnemodtagelsen: værdier måles umiddelbart inden overflytning.

• • Børn som er triageret gule eller grønne: værdier måles indenfor 1 time før barnet overflyttes.

7. Børne TOKS-nødskema.

Værdier, der er målt, dokumenteres direkte på/i skemaet, og det skal sikres, at papirskemaet opbevares let tilgængeligt. Ved isolationspatienter skal hygiejniske principper overholdes. Alle markeringer på TOKS observationsskemaet skrives med blå eller sort kuglepen.
Skemaet følger barnet på tværs af afdelinger/ hospitaler.

De målte og observerede parametre skal registreres på TOKS observationsskemaet med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte parameter. Hvis barnet f.eks. er 6 måneder og har 75 i respirationsfrekvens, skrives denne værdi i det orange felt og udløser således 2 point. Når alle målte parametre er indskrevet, sammentælles scoren, som de enkelte parametre udløser, og der dokumenteres en samlet TOKS-score nederst på skemaet.

Nederst på TOKS observationsskemaet registreres barnets bevidsthed ved at skrive A, V, P eller U.

Plejepersonalet, der har målt værdierne og udregnet den totale TOKS- score samt handlet på disse, noterer øverst i TOKS observationsskema afsnit, dato, klokkeslæt samt sine initialer nederst på skemaet.

Når vitale parametre og TOKS-score er set af lægen, skal denne dokumentere det i journalen.

Vitale værdier dokumenteres udelukkende på TOKS skema således, at alle vitale parametre er samlet ét sted, med mindre barnets tilstand fordrer højere observationsniveau end TOKS og derfor kræver særskilt observationsskema.

Definition af begreber

• • TOKS score: Score, der udregnes på baggrund af en række vitale parametre.

• • TOKS-observationsskema: Specifikt skema i Clinical Suite til dokumentation af alle vitale parametre og værdier, der måles på et barn samt udregning af TOKS-score.

• • Børne TOKS nødskema: Papirversion af TOKS skemaerne, som kan anvendes fx ved systemnedbrud.

• • Handlingsalgoritme: Systematisk og standardiseret beslutningsstøtte til klinikere med anbefalinger om handlingstiltag på baggrund af en udregnet TOKS-score, herunder fortsat observationshyppighed og lægetilkald.

• • Akut kritisk sygdom/kritisk forværring af et barns tilstand: En tilstand, med afvigelser i vitale parametre, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til barnets død eller varige tab af fysisk og /eller mental funktionsevne (1). Et barn kan være akut kritisk sygt alene ud fra diagnose eller symptomer. Dette fordrer også øget observationsniveau og kan kræve specifikt observationsskema.

• • Rettidig behandling: Identificere børn, hvis tilstand forværres eller er kritisk. Herefter hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges (1).

• • ABCDE: En systematisk vurdering af det akut syge barn og igangsættelse af relevant behandling (se evt. ABCDE børn, vurdering og optimering af behandling)

• • Optimering af ABCD: Indledende observationer og mulige behandlingstiltag hos et kritisk sygt barn (se evt. ABCDE børn, vurdering og optimering af behandling)

• • AVPU: Systematik til hurtig vurdering af bevidsthedsniveau.

• • A for Alert (= vågen og orienteret eller normal søvn)

• • V for Voice/Verbal (=reagerer på tiltale).

• • P for Pain (=reagerer på smertestimuli).

• • U for Unresponsive (=bevidstløs og reagerer ikke)(4)

• • Det kliniske blik: Udtrykket ”Det kliniske blik” er indforstået blandt sundhedsprofessionelle som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn (1).

• • ISBAR: Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Rekommandation. Systematisk kommunikationsredskab; bruges bl.a. ved rapport om og overlevering af patient (5).

Målgruppe – modtagelse

• • Ansatte læger og sygeplejefagligt personale i modtagelsen og på Børneafdelingen.

• • Vejledningen gælder for alle indlagte børn og unge uanset alder på børneafdelingen. Samt børn der indlægges til ambulante forløb.

Undtagelser

• • Visse patientkategorier vil fortsat have behov for hyppigere og bredere monitorering i hht. specifikke kliniske vejledninger.

• • Indlagte børn, der er at betragte som ambulante, kan undtages fra kravet om brug af TOKS ved lægeligt notat i journalen, jf. punkt 4.5.

• • Enkelte patientgrupper, f.eks. børn indlagt af ikke-somatiske, sociale grunde, kan undtages om brug af TOKS, ved lægeligt notat i journalen.

• • Uafvendelige døende/terminale børn kan undtages fra kravet om brug af TOKS, ved lægeligt notat i journalen.

• • Neonatal afsnit anvender denne instruks: Observation og dokumentation af vitale parametre samt opfølgning på kritiske observationsfund for neonatale børn til opsporing af kritisk sygdom.

• • Børneambulatoriet er undtaget kravet om TOKS.

Formål

• • At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte børn.

• • At der rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværrelser i indlagte børns tilstand.

• • Opfyldelse af standard 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund, DDKM

Problemstilling

Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt. Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på afvigelser fra normale vitale værdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død (1).

Referencer

1. 1. Sestoft Bodil, Valter Rhode Claus. Klinisk retningslinje for opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på sengeafsnit. Center for kliniske retningslinjer.

2. 2. Patientsikkert sygehus, Mobilt akut system

3. 3. Region Hovedstaden, Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme

4. 4. Region Sjælland, Observation og opfølgning - PEWS (Paediatric Early Warning Score).

5. 5. Dansk Selskab for patientsikkerhed, ISBAR

6. 6. Triage af børn i Børnemodtagelsen.

Bilag

Indsæt bilag til nødskema

Indsæt bilag til lommekort

Indsæt bilag til ABCD optimering

Relationer

ABCDE børn, vurdering og optimering af behandling