Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Guide til oprettelse og brug af kanylestandardplan i Clinical

 

 

 

 

 

 

Beslutningen om tracheostomi

Beslutningen om tracheostomi tages ofte i ambulatoriet (planlagt), i sengeafsnit (akut/subakut) eller i en vagt(akut)

 

Opgaverne udføres af det plejepersonale, der er tilstede, når der er behov for dokumentation.

 

 

 

 

 

Der er følgende opgaver i forbindelse med oprettelse af Standardplan for tracheostomiforløb i Plejestatus:

  1. 1. Problemet: Tilstand med Tracheostomi - i ØNH-amb eller i en vagt

  2. 2. Modtagelse af patient/Indlæggelsessamtalen – i ØNH-amb eller i en vagt

  3. 3. Standardplan: Tracheostomi/Kanyle pt. – kan oprettes i ØNH-amb, på OP eller i sengeafsnit

  4. 4. Billede 2 Tilstand udfyldes – Oprettes på OP

  5. 5. Tilknytning af problem til aktuel patientforløb – Alle afsnit, hvor der skal læses eller skrives i standardplanen

  6. 6. Tilknytning af fremtidig dokumentation – sengeafsnit, i amb. Eller i en vagt

 

Hvis situationen er meget akut må opgaven Modtagelse af patient vente til patientens tilstand er stabiliseret eller operationen er udført.

 

 

OBS i skal være opmærksom på at hvis patienten tilhører et andet Speciale og ikke er overflyttet til ØNH, så skal i ind via nødadgangen i Clinical og vælge patientens stamafsnit. (se vejledning i PRI Nødadgang til patient (F.eks. ved tilsyn/assistance))

 

 

Oprettelse af problem

 

Plejestatus (findes i Faneoverblik)

 

Billede 1

 

 

Der oprettes et Problem via klassifikation – tilstand m. trakeostomi (kode: DZ930)

 

Klik på Plejestatus:

 

Billede 11

 

Vælg Problemer ved at trykke yderst til højre på Billede 1

 

Billede 18

 

 

Vælg opret et problem i det felt som fremkommer.

Billede 6

 

Nedenstående vindue fremkommer og i feltet: Problem – via klassifikation, trykkes der på luppen

Billede 7

 

 

 

Man trykker herefter på Søg og skriver DZ930 i feltet kode, Tast Søg

Vælg Tilstand m. trakeostomi ved, at klikke på Tilstand m trakeostomi og trykker OK

Billede 4

 

 

Under diagnoseverifikation vælges bekræftet

 

Under Årsag og kendetegn noteres årsag til tracheostomi fx 2016: Tracheostomi forud for strålebehandling.

 

Billede 9

 

Der afsluttes med at trykke OK nederst i skærmbilledet.

 

I sygeplejeplanen ses nu (under problemer) fx

Billede 10

 

 

Oprettelse af delproblem Billede 50

 

  • • Højreklik på problemet og tryk på opret delproblem

Billede 51

 

  • • Skriv følgende tekst og tryk OK i nederste hjørne

Billede 52

 

 

Delproblemet står desværre ikke altid efter det overordnede problem, men findes i oversigten med dette ikon

foran Billede 53

 

Siden kan se således ud:

Billede 54

 

 

Oprettelse af Modtagelse af patienten/Indlæggelsessamtalen

I fanen Sygeplejeanamnesen vælges yderst til højre Billede 38 Modtagelse af patienten

Billede 27

 

Tilføj Indikation (problem) til Modtagelse af patient

 

Problemet/indikationen (tilstand m tracheostomi) skal knyttes på Modtagelse af patienten/Indlæggelsessamtalen

 

Billede 40

 

Tryk på fanebladet Udførelse

Billede 58

 

Vælg Tilstand m tracheostomi og tryk OK

Billede 59

 

 

OBS…!!!!! (der må ikke trykkes GEM eller OK) efterfølgende, men…

Gå tilbage til fanebladet Indlæggelsessamtale i stedet

 

Billede 60

 

 

Billede 61

 

Indlæggelsessamtalen udfyldes

 

Identifikation af patient

 

Sygeplejeanamnesen fx:

Billede 11

 

Det er vigtig at notere årsagen og symptomerne til, at patient blev tracheostomeret. Det er de indikationer vi kan evaluere og vejlede patient ud fra.

 

Det har også stor betydning, at vi får noteret patientens forventninger til behandlingen, da det er dem, vi løbende følger op på.

 

Billede 12

 

Sociale forhold fx:

Billede 41

 

 

Sygeplejestatus fx:

 

Patientens aktuelle status i forhold til:

  • • Psykosociale forhold (mestring af den aktuelle tilstand)

  • • Ernæring (er der screenet og lavet ernæringsplan, som skal følges),

  • • ADL (hvad kan pt. Selv klare i hverdagen)

  • • Viden i forhold til forløb (kender pt. Forløb? – OP, overnatning på opvågn., indl. M.m)

  • • Smerter (evt. screening og mestring af smerter),

  • • Hud, slimhinder og væv (fx strålepåvirket væv, sårpleje)

  • • Udskillelser (fx er der gang i maven – der er nedsat bugpres efter OP)

  • • Kommunikation (vigtigt område at få beskrevet fx ordblindhed, svært ved at forstå informationer, sproglige udfordringer, evt. er pt. i stand til at gøre sig forståelig på skrift lige efter operation)

 

 

 

 

Oprettelse af standardplan til kanylepatient

 

Standardplan vælges ved at trykke yderst til venstre på Billede 39 eller Ctrl + H

 

Billede 12

 

 

Der vælges Tracheostomi/Kanyle pt. Og tryk OK

 

Billede 15

 

 

Nu kommer det allervigtigste…. Tilknyt Standardplan til Problem. Man kan kun tilknytte, hvis man marker den øverst linje i standardplanen

(det betyder, at du knytter alt det, der er underliggende til problemet)

 

Der trykkes på Tilføj indikation

 

Billede 22

 

Problemet tilstand med tracheostomi vælges. Tryk OK

 

Billede 23

 

 

Du har nu oprettet en standardplan ☺

 

Når du vælger problemet Tilstand med tracheostomi, så ruller standardplanen ud i feltet Interventioner til udførelse for valgt problem

 

Billede 24

 

Registrering af kanyle type og str. Og udleveret materiale og tilknytning til delproblemet i Clinical

 

Registrering af udleveret materiale/udstyr

Registreringen skal altid ske i én af følgende interventioner: Information og udleveret materiale (andet materiale, fugter, taleventil m.m.) eller Anlæggelse/seponering af Invasive og noninvasive adgange (Kanyletype, str.)

 

Tilknytning af delproblem

Foregår på samme måde som problem, men skal kun knyttes på Information og udleveret materiale eller på Anlæggelse/seponering af Invasive og noninvasive adgange, hvor vi skal notere, hvad der er udleveret eller sendt til pt.

 

 

 

 

I feltet (interventionen) Anlæggelse/seponering – invasive og noninvasive adgange registreres hvilke kanyle pt. Får sat i på OP.

 

Højreklik med musen på interventionen, tryk på feltet registrer udførelse

 

Billede 26

 

Du kommer nu ind i skærmbilledet/Interventionen Anlæggelse og seponering – invasive og noninvasive adgange. Du vælger Tracheostomi i Adgange i luftveje

I kan se under ordinationsbemærkning, hvilke oplysninger, der skal registreres

 

Billede 28

 

Eksempel for udfyldelse af interventionen, slut af med at trykke OK:

Nå du fremover skal se kanylestr. Skal du gå i skærmbilledet Adgange i Plejestatus

 

 

Billede 36

 

Ved nogle interventioner kommer nedenstående billede, tryk OK. Det skyldes, at interventionen er sat op til gentagelse med et bestemt tidsinterval. Du skal ikke bekymre dig om datoen, der vil i registreringen stå den aktuelle (rigtige) dato og tidspunkt.

 

Billede 37

 

 

Billede 3 Tilstand udfyldes

Når Tilstand er udfyldt kan det altid ses, at pt. Har en kanyle. Denne information kan alle Specialer se, lige meget hvor pt. Bliver indlagt i region Nordjylland.

Hvis pt. Kommer af med tracheostomien skal tilstanden selvfølgelig afsluttes af den, der er med til dekanylering.

Billede 7

 

Der skal stå følgende:

Billede 8

 

Tryk OK

Hvis musen står på taleboblen kan bemærkning ses

Billede 13

 

Tilknytning af problem til aktuel patientforløb

Desværre er det sådan at hver gang, der laves en ny kontakt, så skal problemet tilknyttes igen. En patient skifter kontakt mange gange i et patientforløb…

  • • Forundersøgelsesforløb/kontakt

  • • Indlagt forløb/kontakt

  • • Ambulant efterforløb eller ambulant kontrol/kontakt

Hvis pt´en genindlægges, så oprettes der igen et nyt indlæggelses forløb/kontakt osv… Derfor bliver i altid nødt til at tjekke i den kliniske oversigt: Administrativ flytning til ny kontakt

 

Billede 25

 

 

For at tilknytte problem til det aktuelle forløb/kontakt

 

Billede 29

 

Der kommer dette skærmbillede – tryk OK

Billede 30

 

Nu er problemet flyttet til din kontakt og du vil kunne se problemet i Plejestatus.

 

 

Plejestatus kan herefter se sådan ud:

 

Der hvor den blå pil er kan ses, den modtagelse af pt. Som blev lavet ved forundersøgelsen.

Der kan ved længerevarende patientforløb været oprettet flere Modtagelse af patient. Klik på linjen og i kommer direkte ind i journalnotatet.

Billede 76

 

Definition af begreber

Clinical Suite: Elektronisk Patient Journal (EPJ)

 

Standardplan: En samling af interventioner, som er forudbestemt. Det er bestemt, hvor interventionen skal dokumenteres og hvilke interventioner, der som minimum skal forholdes til i patientens forløb.

 

 

 

Målgruppe – modtagelse

Patienter, der bliver tracheostomeret i ØNH-regi og hvor efterfølgende forløb med trachealkanyle følges i ØNH-regi.

(DVS ikke intensive patienter, som forventes dekanyleret efter langvarigt intensiv forløb)

 

Formål

At sikre sygeplejefaglig dokumentation, skabe gode overgange ved hvert besøg og sikre sammenhængende patientforløb for patienter med trakealkanyle, som indlægges i forskellige Specialer/afsnits pga comorbiditet.