Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning

 

 

 

Beskrivelse

Ernæringsscreening udføres i Region Nordjylland i EPJ. Dette dokument er overordnet og beskriver arbejdsprocessen i forhold til klinisk ernæring på regionens hospitaler.

Implementering kræver en lokal ernæringsinstruks i hvert speciale/klinik, som vejledning i forhold til vurdering af sygdomsgrad ud fra diagnoser samt kan tydeliggøre hvilke patienter som er undtaget fra screening i afsnittet.

Formål

Retningslinjen beskriver den overordnede arbejdsproces for ernæringsscreening, udarbejdelse af ernæringsplan, monitorering og opfølgning på ernæringsintervention. Formålet er, at sikre indlagte patienter optimal evidensbaseret klinisk ernæringspraksis.

Målgruppe
Alle indlagte patienter over 16 år skal ernæringsscreenes indenfor 24 timer.

Dokumentet gælder ikke for kritisk syge patienter i intensiv afsnit. Her følges lokal instruks på området.

 

Generelt undtaget fra screening

  • • Patienter med et forventet behandlingsforløb <48 timer

  • • Terminale patienter

  • • Gravide

  • • Patienter indlagt til fedmeoperationer

Ved patientgrupper som generelt anses for at være uden for ernæringsrisiko ud fra den lokale ernæringsinstruks, anføres disse som ”Ernæringsscreening fravalgt” + ”Anden begrundelse” ”Jævnfør lokal instruks”.
Sker der ændringer i patientens forløb i form af afvigelser fra standardforløbet skal patienten ernæringsscreenes og følge denne retningslinje.

 

 

Flowchart over processen

 

 

Se vedhæftede filer

 

Detaljeret beskrivelse af elementerne i flowchart

Ernæringsscreening

Ernæringsscreeningen afgør, om patienten er i ernæringsrisiko. Ernæringsrisiko vurderes på baggrund af ernæringstilstand samt sværhedsgrad af sygdom.

På baggrund af totale score for ernæringstilstand og stressmetabolisme, afgøres om patienten er i ernæringsrisiko (total score ≥ 3) eller ikke i ernæringsrisiko (total score < 3).
Alder
>70 er automatisk inkluderet som risikofaktor med 1 point, ved screening i EPJ.

Ernæringstilstand vurderes på baggrund af 3 variabler:
BMI, nyligt vægttab og estimeret procent nedsat kostindtag.

Nyligt vægttab scores ved først at beregne, om der har været vægttab på >5 % af vægten for 3 måneder siden (vægt for 3 måneder siden f.eks. 70 kg; 10 % = 7 kg; 5 % = 3,5 kg). Herefter kontrolleres om vægttabet (f.eks. 3,5 kg) er sket i løbet af 3, 2 eller 1 måneder.

Nedsat kostindtag scores som kvartiler af patientens behov, dvs. om patienten i den sidste uge har indtaget 0-25 %, 25-50 % eller 50-75 % af sit behov.

Sværhedsgrad af sygdom vurderes for at afgøre, om patienten har et øget behov for næringsstoffer, da dette stiger med graden af metabolisk påvirkning.

Nedenstående er eksempler fra screeningsredskabet NRS-2002. I lokale instrukser beskrives sværhedsgraden af sygdom der relaterer sig til det enkelte speciales diagnoser

 

Grad 1. Collum femuris fraktur, KOL uden exacerbation, andre kroniske sygdomme, cirrhose, lette infektioner uden betydelig cirkulatorisk påvirkning, nyreinsufficiens, IDDM og cancer.

 

Grad 2. Større abdominalkirurgiske indgreb (kolektomi, gastrektomi, hepatektomi), gentagne operationer, anastomoselækage, postoperativ ATIN, apopleksi, svær pneumoni, ileus, inflammatoriske tarmsygdomme i akut opblussen.

 

Grad 3. Kranietraumer, store traumer, svære infektioner (sepsis), meget store abdominalkirurgiske indgreb, knoglemarvstransplantation, forbrænding >50 %, patienter i intensiv terapi

 

Hvis total score ≥ 3 kategoriseres patienten som patient i ernæringsrisiko.
Hvis total score < 3 kategoriseres patienten som
patient ikke i ernæringsrisiko.

Ernæringsplan

En ernæringsplan består af 3 elementer; beregning af energi og proteinbehov, ordination af kostform samt monitorering, evaluering og justering af kostindtaget.

Beregning af energi- og proteinbehov

Beregningen foregår automatisk i EPJ. Eksempelvis justeres ved overvægt ved BMI>30, med et reduceret behov på 10 % i forhold til aktuel vægt. Dette synliggøres vha. markør i EPJ.

Der skal individuelt justeres for sengeliggende / oppegående.

Ordination af kostform

Normalkost, sygehuskost, kost til småtspisende og ernæringsdrikke. Sondeernæring og parenteral ernæring anvendes helt eller delvis, og i forskellige kombinationer.

Kost til patienter i ernæringsrisiko

Patienter i ernæringsrisiko anbefales kost til småtspisende, som består af 5-8 energi- og proteintætte måltider dagligt, inklusive mellemmåltider og ernæringsdrikke. Kostformen bestemmes med hensyntagen til patientens smagspræferencer samt eventuelle problemer med at spise, synke eller fordøje maden.

 

Mellemmåltider

Serveres for alle patienter i ernæringsrisiko. Et sent aftensmåltid, der kan forkorte nattefasten bør prioriteres. Mellemmåltiderne bør være energi- og proteinrige.

Ernæringsdrikke

Ernæringsdrikke indeholder store, men varierende mængder energi og protein. Valg af produkt er afhængig af: Proteinbehov, smagspræferencer og appetit.

Vitamin- og mineraltilskud

Patienter i ernæringsrisiko anbefales/ordineres en multivitamin- mineral tablet daglig.

Sondeernæring
Anvendes til patienter, hvor tilstrækkelig næringsstofindtagelse ikke kan opnås med kost og ernæringsdrikke.
Sondeernæring bør foretrækkes frem for parenteral ernæring, da sondeernæring medfører en mindre risiko for komplikationer og giver en mere naturlig næringsstofomsætning.

Parenteral ernæring
Anvendes hos patienter, hvor oral/enteral ernæring ikke er gennemførlig eller som supplement, hvor indtaget af oral og enteral ernæring ikke er tilstrækkeligt.

Refeeding

Ved opstart med ernæringsterapi til patienter, som har spist < 25 % af det beregnede behov/ vanlige kostindtag for patienten indenfor den seneste uge, patienter som er kronisk underernærede, alkoholikere og patienter som har lavt S-Fosfat, S-Kalium eller S-Magnesium inden opstart af ernæring, skal man være opmærksomme på risikoen for udvikling af refeeding syndrome.

Kliniske instrukser for enteral, parenteral ernæring samt for refeeding syndrome kan findes i PRI.

Ved Patienter med BMI> 30

          •  

Ved patienter i ikke ernæringsrisiko med BMI > 30

Forebyggelsessamtale tilbydes til patienter med BMI >30. Følg vejledningen i KRAM screeningsredskabet i EPJ, samt gældende lokal PRI instruks for KRAM.

Ved patienter i ernæringsrisiko med BMI > 30

Patienterne følger denne retningslinje.

Monitorering og justering

Ved patienter i ernæringsrisiko skal kostindtaget registreres dagligt ved kostregistrering.
Resultat af kostregistrering vurderes i forhold til beregnet behov for protein og energi og ernæringsplanen justeres herefter.
Kostindtaget registreres i EPJ under observationer/ Ernæring og væskebalance/ energi- og proteinindtag pr døgn.

Effekten af ernæringsintervention vurderes ud fra resultatet af kostregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudviklingen. Der anbefales vejning 2 gange ugentligt.
Justering:

Patienter med kostindtag <75 % af energi- eller proteinbehovet er ikke sufficient ernæret.
Behandlingsplanen justeres, evt. ved inddragelse af klinisk diætist. I udredningen inddrages sygdom, medicin samt øvrige risikofaktorers eventuelle betydning for kostindtag og ernæringstilstand.

Ernæringsplanen justeres i forhold til disse faktorer samt supplering med ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring ordineres.
Justering foretages straks ved et utilstrækkeligt kostindtag.

Ophør af ernæringsterapi

Ernæringsterapi kan ophøre, når alle nedenstående mål opfyldes

 

  1. 1. Patienten kan indtage minimum 75 % af energi- og proteinbehovet pr. os

  2. 2. Patienten har et tilfredsstillende kostindtag uden særlig hjælp fra plejepersonalet

Fornyet screening

Patienter i ernæringsrisiko evalueres og justeres løbende ud fra resultatet af kostregistrering, patientens

behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudvikling.

For patienter som ikke er fundet i risiko ved første screening:

Der gennemføres en fornyet screening efter 7 dage for de patienter, der ikke blev fundet i ernæringsrisiko ved første ernæringsscreening.

Ernæring ved udskrivelsen

Alle patienter i ernæringsrisiko screenes ved udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko ordineres ernæringsplan:

Læge: Der ordineres ernæringsplan ved udskrivende læge i epikrise til egen læge.

Se evt. Retningslinje for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise: Epikrise. Retningslinjer for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise

Ernæringsplan ved udskrivelsen bør indeholde følgende

  • • Ernæringsstatus: Angiv højde, vægt, BMI, tidligere resultater fra ernæringsscreening under indlæggelsen

  • • Årsag til ernæringsrisiko: vægttab, tygge/synkebesvær, nedsat/forkert kostindtag

  • • Ernæringsbehov: Dgl. energi og proteinindhold

  • • Anbefalet kostform: Kost til småtspisende, tilskudsdrikke, sondeernæring, Total parenteral ernæring, normal kost, energireduceret kost.

  • • Ordination af ernæringspræperater/Grøn ernæringsblanket: Udarbejd evt. grøn ernæringsrecept og medgivet patient, sendt til apotek/hvilket, sendt til ernæringsfirma/hvilket, vurderet behov for madordning

  • • Anbefalet ernæringsindsats: Vurderet behov for opfølgning (1, 2 eller 3 uger efter udskrivelse) ved diætist (kommune)

 


 

Plejepersonale/klinisk diætist:

Plejepersonale/klinisk diætist:

  • •  Vurderer patientens behov for hjælp til at spise/tilføre ernæring. Kommunen orienteres herom i plejeforløbsplanen, som sendes ved udskrivelsen.

  • • Ved udskrivelse, hvor klinisk diætist er tilknyttet, opretter klinisk diætist elektronisk ernæringsplan, som sendes som korrespondance besked via E-breve til kommunens omsorgssystem, som videresender til relevant afdeling i kommunen.

  • • Ved udskrivningsforløb, uden tilknyttet klinisk diætist, sikrer den ansvarlige fagperson ved udskrivelsen, at oplysninger videregives via elektronisk ernæringsplan/plejeforløbsplan til kommunen.

 

Se bilag: huskeseddel vedr. udfyldelse af elektronisk ernæringsplan

 

Elektronisk ernæringsplan udfyldes for at forbedre overgang mellem hospital og kommune, samt sikre en korrekt bestilling af ernæringsprodukter. Planen kan i kommunen videresendes til klinisk diætist i kommunen.

 

Bilagsoversigt
Huskeseddel vedr. udfyldelse af elektronisk ernæringsdata til kommunen

Referencer

AMARAL, T.F., MATOS, L.C., TEIXEIRA, M.A., TAVARES, M.M., ALVARES, L. and ANTUNES, A., 2010. Undernutrition and associated factors among hospitalized patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 29(5), pp. 580-585.

BECK, A.M., HOLST, M. and RASMUSSEN, H.H., 2013. Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation, 27(1), pp. 19-27.

HOLST, M., YIFTER-LINDGREN, E., SUROWIAK, M., NIELSEN, K., MOWE, M., CARLLSON, M., JACOBSEN, B.A., CEDERHOLM, T., FENGER-GROEN, M. and RASMUSSSEN, H.H., 2012. Nutritional Screening and risk factors in elderly hospitalized patients: association to clinical outcome? Scandinavian journal of caring sciences, In Press.

HOLST, M., MORTENSEN M.N., JACOBSEN B.A. and RASMUSSEN, H.H., 2010. Efficacy of serving bed side in-between meals - an intervention study in three medical departments. e-SPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2010(5)(5), pp. e30-e36.

HOLST, M., RASMUSSEN, H.H., UNOSSON M. and THE SCANDINAVIAN NUTRITION GROUP, 2009. Well-established nutritional structure in Scandinavian hospitals is accompanied by increased quality of nutritional care. e-SPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, Vol. 4(Issue 1), pp. e22--e29.

KONDRUP, J., RASMUSSEN, H.H., HAMBERG, O., STANGA, Z. and AD HOC ESPEN WORKING GROUP, 2003. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 22(3), pp. 321-336.

SUNDHEDSSTYRELSEN, D., Udgave: version: 1.1; Versionsdato: 2008-03-05. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Danmark: Anbefaling.