Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

CRASH-Endokrinologi

Følgende er en klinisk instruks til den indledende udredning og behandling af patienter med akutte endokrinologiske lidelser: Svær hyperkalkæmi, thyreotoxikose, diabetes mellitus, svær hyperglykæmi incl. ketoacidosis og hyperosmolær non-ketotisk hyperglykæmi (HONK) og Addison krise. Der er sidst i hver afsnit indsat links til uddybende behandlingsvejledninger og sidst i dokumentet findes link til alle de endokrinologiske PRI vejledninger.

Svær hyperkalkæmi

- Symptomer ses hyppigst ved Ca2+-total (korr.) > 2.90 (Ca2+-ion > 1.46 mmol/L)

Hypercalcæmisk krise bør overvejes ved:

- Ca2+-total (korr.) > 4,0 mmol/l (Ca2+-ion > 2.0 mmol/L)

- Ca2+-total (korr.) > 3,7 mmol/l (Ca2+-ion > 1.8 mmol/L) og samtidig nyopstået eller forværring af kendt nyreinsufficiens og/eller akutte symptomer med påvirket almentilstand.

Symptomer/fund:

CNS: Depression, konfusion, svækkede reflekser, søvnforstyrrelser, bevidsthedsvækkelse

C-P: Synkope

G-I: Anorexi, kvalme, opkastning, obstipation

U-G: Polyuri, polydipsi

Ekstremiteter: Muskeltræthed, svaghed

Paraklinik:

- Ca2+-ion og Ca2+-total-korr., væsketal, PTH, M-komponent (evt. lette kæder eller U-M komp), Phosphat, Magnesium, 25-hydroxy-D-vitamin, TSH, SR, Levertal incl. Amylase, Rtg. thorax, EKG, A-punktur

- EKG: obs. bradykardi, arytmi, kort QT, AV blok, breddeforøgede T-takker

Behandling:

- Isoton NaCl (rettet efter dehydrering og diureser, ofte 3-6 l første døgn). Der måles timediureser og føres væskebalance hver 8. time. Hos upåvirkede patienter kan oral rehydrering (minimum 40 ml/kg/dag) anvendes.

- Telemetri bør overvejes, og er obligat hvis der ses EKG forandringer.

- Elektrolytforstyrrelser korrigeres (specielt kalium og magnesium).

- Pausér: kalktabletter, D-vitamin, Etalpha, Thiazider, Lithium, A-vitamin og Digoxin

- Ved tegn på kredsløbskollaps, kardielle arytmier eller blok, monitorering på intensivt afsnit. Elektrolytter og Ca2+-ion måles tæt i starten af forløbet, f.eks. hver 4. Time.

- Når dehydrering er korrigeret (timediurese >80-100 ml), og hvis hyperkalkæmien persisterer, kan der gives bisfosfonat i form af infusion Aclasta® 5 mg eller Zometa® 4 mg blandet i 100 ml NaCl som i.v. infusion over 15 min. Virkning ses først efter 1-2 døgn og kan gentages efter 4-5 døgn. Vær forsigtig med bisfosfonat ved svært forhøjet creatinin og høj PTH, hvor Xgeva 120 mg (eller Prolia 120 mg dvs. 2 stk) s.c. kan overvejes.

- Ved malign sygdom overvejes inj. Solucortef® 50 mg x 4 i.v. dgl. eller tabl. Prednisolon 50 mg i første døgn og derefter tabl. Prednisolon 25 mg x 1.

- Ved livstruende situation kan gives Miacalcic (calcitonin) 600 IE i 500 ml NaCl i.v. over 6 timer.

Link:

https://pri.rn.dk/Sider/9243.aspx

http://endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/hypercalcaemi-udredning-og-behandling#anchor1

 

 

Nyopdaget thyreotoxikose

Thyreotoxicose kan variere fra en asymptomatisk tilstand til den svære livstruende thyrotoxiske krise.

Symptomer/fund:

CNS: Indre uro, nervøsitet, søvnbesvær, koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, tremor, træthed, varmeintolerans og hedeture

C-P: Hjertebanken, åndenød

G-I: Vægttab, diarré

Hals: Struma med globulusfornemmelse, stridor, synkebesvær

Paraklinik:

-TSH, total T4, T3, TBG, TRAb, CRP, SR, og S-calcium

-Thyroideascintigrafi/ultralyd foregår ambulant

Initial behandling:

-Hos alment påvirkede patienter med hvilepuls over 90 eller kendt hjertesygdom: Propranolol 10-40 mg x 4 dagligt. Udtrappes over 1 uge, når patienten er euthyroid.

-Antithyroid behandling: Hvis patienten er klinisk thyreotoksisk startes behandling, når diagnosen er stillet, med Thycapzol 5-15 mg x 3 (evt. Propyltiouracil (PTU) 100-300 mg x 3).

-Overvej om tilstanden er medikamentielt udløst: fx Iod-indtag (kontrast), amiodaron, thyroideahormon, lithium, immunmodulerende behandling.  

- Thyreotoxisk krise er en SJÆLDEN tilstand, og oftest udløst af svær ubehandlet thyreotoxikose og infektion. Vær opmærksom ved feber, CNS-påvirkning, diaré eller opkastning. Thyreotoxisk krise behandles efter anden algoritme (se link).

Efterfølgende behandling:

Videre forløb og behandling (Antithyroid medicin/Radioaktivt jod/Thyroidektomi) afhænger af ætiologi, foregår ambulant.

Link:

http://endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/2-thyroidea-sygdomme/nbv-endokrinologi-thyrotoksikose-hypertyreose-forhojet-stofskifte-diffus-toxisk-struma-graves-sygdom-multinodos-struma-solitaer-struma-thyreoiditis-betaendelse-i-skjoldbruskkirtlen-amiodaron-lithium-subklinisk-thyreotoksikose-thyrotoksisk-kris

 

Nyopdaget diabetes

Definition:

HbA1c > 48 mmol/mol (faste BS>7, blodglukose > 11,1 mmol/l + klassiske symptomer på diabetes)

Symptomer/fund:

Polydipsi, polyuri, vægttab, træthed, mavesmerter, genital kløe, synsforstyrrelser

Evt. debut med ketoacidose/hyperosmolært nonketotisk koma (HONK).

Paraklinik:

-A-gas og blodketoner til vurdering af tilstand og udelukkelse af ketoacidose (B-keton > 3,0 mmol/l, og Standart Bikarbonat < 18 mmol/L ).

- HbA1c, nyre-væsketal, levertal, infektionstal samt u-stix for leukocytter/nitrat, EKG.

- BS måling 5 gange i døgnet.

- Ved tvivl om diabetesklassifikationen måles faste c-peptid og GAD-65-antistof. Slanke personer <40 år har næsten altid T1D hvorimod overvægtige personer >40 år oftest har T2D.

Behandling:

Afhænger af patientens tilstand. Milde tilfælde kræver ikke indlæggelse, men kan behandles ambulant. Ved ketoacidose eller HONK henvises til separat vejledning nedenfor.

Det videre forløb afhænger af typen af diabetes, og resultaterne af ovenstående tests, men indbefatter ofte væsketerapi grundet udtalt dehydrering.

 

DM1:

Insulin: Patienten med nykonstateret type 1 diabetes påbegynder typisk langtidsvirkende insulin som engangsdosis til natten fx Abasaglar 10-12 IE med optitrering til ca. 0.3 IE/kg. Evt. suppleres med hurtigtvirkende insulin NovoRapid svt. vejledningen for hyperglykæmi (nedenfor). På baggrund af målte BG og mængden af supplerende insulin justeres insulinbehandlingen løbende med mål blodsukker omkring 10 mmol /l de første dage .

DM2:

Alle nyopdagede type 2 diabetikere startes, når det ikke er kontraindiceret (obs. nyreinsufficiens), med metformin, typisk 500 mg 1-2 gange dagligt. Denne dosis kan senere øges i fht. gentagne blodsukkermålinger. Ved symptomgivende hyperglykæmi intieres behandling med hurtigvirkende insulin (NovoRapid), (se længere nede i dokumentet), og væsketerapi. Senere evt. andre perorale antidiabetika. Det langsigtede behandlingsforløb med antidiabetika, komplikationskontroller, behandling mv. foregår ambulant.

Fælles for DM type 1 og 2 er livstilsomlægninger med kost og motion, komplikationskontroller v. øjenlæger, fodterapueter mv., og med tiden ofte lipidsænkende behandling, antihypertensiv behandling, antihyperglykæmisk behandling, og evt. antitrombotisk behandling.

Link:

DM1: http://www.endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/1-diabetes-mellitus/3-type-1-diabetes-mellitus

DM2: http://www.endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/1-diabetes-mellitus/nbv-endokrinologi-behandling-og-kontrol-af-type-2-diabetes-t2d-diabetes-arskontrol-nyopdaget-diabetes-2-peroral-behandling-insulin-behandling-kolesterolbehandling-blodtryksbehandling-glp1-og-dpp4

Ketoacidose: https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx

Non ketotisk hyperosmolær diabetisk koma (HONK): https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx

 

Svær hyperglykæmi (incl. Ketoacidosis og Hyperosmolær non ketotisk hyperglykæmi (HONK))

Definition og kliniske fund

HH/HONK er en tilstand med høj plasmaosmolaritet og meget højt blodglukose (oftest > 33 mmol/l).

Der kan være forskellige neurologiske fund fra sløret sensorium til bevidstløshed. Hyperrefleksi (f.eks. positiv babinski), forbigående pareser og kramper kan ses. Tilstanden kan forveksles med apoplexia cerebri.

Den effektive plasmaosmolaritet estimeres ud fra formlen: 2 x S-Natrium + Blodglukose (normalområde 275-295 mmol/l). Klinisk betydende hyperosmolaritet ses først ved plasmaosmolaritet > 320 mmol/l.

S-Natrium er/bliver ofte forhøjet under behandlingen.

Som led i præ-renal uræmi kan ses let til moderat metabolisk acidose (nedsat standard bikarbonat)

Der er ofte overlap med diabetisk ketoacidose. Ved definitorisk ketoacidose (blodketoner > 3,0 mmol/l, standard bikarbonat < 18 mmol/l/pH < 7,30 og blodglukose > 3,0 mmol/l følges initialt behandlingsregimet for diabetisk ketoacidose!

Årsager

  1. 1. Infektion/sepsis ofte kombineret med svær dehydratio/præ-renal uræmi

  2. 2. Kognitivt svækkede patienter med manglende reaktion på langvarige hyperglykæmiske symptomer

  3. 3. Behandling med diabetogene farmaka (f.eks. kortikosteroider/prednisolon)

Behandling

Ved HH/HONK er det centrale i behandlingen væskeinfusion og i mindre grad insulintilførsel. Ved stigende grader af acidose (standard bikarbonat < 18 mmol/l) og forhøjede blodketoner (> 0,5 mmol/l) vil insulinbehandlingen skulle prioriteres højere. Ved standard bikarbonat < 18 mmol/l og blodketoner > 3,0 mmol/l er der definitorisk diabetisk ketoacidose og behandlingsvejledningen herfor følges.

 

Generelt bør korrektion af serumosmolaritet og blodglukose foregå langsomt (> 24 timer) p.g.a. risiko for udvikling af hjerneødem.

Observation og laboratorieundersøgelser

  1. 1. Ved bevidsthedssvækkelse og aspirationsfare bør patienten initialt behandles på Intensiv Afdeling. Biokemiske fund er ikke i sig selv grund til behandling i intensivt regi.

  2. 2. Ved indlæggelsen: BT, P, Tp, arteriepunktur og EKG. Blodketon, Hb, CRP, Leukocytter + diff.tælling, Glukose, Natrium, Kalium, Kreatinin, Karbamid, ALAT, Basiske fosfataser, Bilirubin, Amylase.

  3. 3. I starten måles hver 1.-2.time: Glukose, Standard bikarbonat, Natrium, Kalium, Kreatinin, BT, P og diureser. Når tilstanden skønnes stabil kan reduceres til hver 2.-4.time. Blodketoner måles som minimum hver 8.time. Alle værdier indføres i ”komaskema”

Væske og elektrolytter

  1. 1. Der gives 1-2 liter væske i.v. de første 1-2 timer. Ved S-Natrium < 140 mmol/l anvendes isotonisk NaCl (Natrium 154 mmol/l). Ved S-Natrium > 140 mmol/l kan skiftes til mindre natriumholdige væsker (f.eks. Ringer-Acetat (Natrium 130 mmol/l)). Ved udtalt hypernatriæmi rehydreres med isotonisk glukose evt. tilsat Insuman Rapid 12 IE/l. Ved S-Kalium < 5,0 mmol/l anvendes KNaCl (Natrium 103 mmol/l) – se punkt 5. Hypotone væsker bør undgås.

  2. 2. I.v. væske gives efterfølgende således at væskedeficit (ofte 8-10 liter) korrigeres over mindst 24 timer. Der kan f.eks. gives 200 ml + timediurese pr. time de første 24 timer

  3. 3. Ved tendens til kardiel inkompensation rehydreres forsigtigere – f.eks. 100-150 ml + timediurese perspiratio pr. time de første 24 timer

  4. 4. Der tilstræbes et langsomt fald i serumosmolaritet (ca.3-7 mmol/l/time)

  5. 5. Ved S-Kalium < 5,0 mmol/l startes isotonisk KNaCL (Kalium 50 mmol/l). Infusionshastighed: 250 ml/time ved S-Kalium 4,0-5,0 mmol/l, 500 ml/time ved S-Kalium 3,0-4,0 mmol/l og 750 ml/time ved S-Kalium < 3,0 mmol/l.

Insulin

Følsomheden for insulin ved HONK/HH er varierende men oftest høj.

  1. 1. Der gives initialt bolus 10 IE Insuman Rapid i.v. Herefter gives 4-6 IE Insuman Rapid i.v. hver 1.-2. time.

  2. 2. Der tilstræbes et roligt fald i blodglukose (3-7 mmol/time). Ved langsommere fald eller stigende blodketoner øges insulindosis, ved hurtigere fald pauseres insulin i 2 timer og genoptages herefter i reduceret dosis.

  3. 3. Når blodglukose nærmer sig 15 mmol/l påbegyndes infusion af 10% glukose 100-200 ml/time. Infusionshastigheden tilpasses m.h.p. at opnå blodglukose omkring 15 mmol/l det første døgn evt. længere hvis patienten fortsat er bevidsthedspåvirket

Opsporing af udløsende årsag

Den udløsende årsag vil ofte være infektion/sepsis. Som minimum bestilles bloddyrkning, urinstix/urindyrkning og røntgen af thorax. Der sikres relevante podninger (incl. evt. spinalvæske) og startes antibiotisk behandling på vid indikation. CT scanning af cerebrum kan være relevant for at diagnosticere/udelukke intracerebral katastrofe.

Komplikationer

  1. 1. Da der ofte er tale om ældre patienter med komorbiditeter er der høj mortalitet uanset at behandlingen er startet hurtigt og givet relevant.

  2. 2. Tromboemboli. Der gives tromboseprofylakse med f.eks. innohep 4500 IE s.c. x 1 dagligt.

  3. 3. Hjerneødem. Kan ses ved hurtigt fald i serumosmolaritet og/eller blodglukose. Ved mistanke om begyndende hjerneødem (hovedpine, faldende GCS, kramper) reduceres insulin og væsketilskud umiddelbart. Der bestilles CT-scanning af cerebrum og tages evt. kontakt til Intensiv Afdeling.Link:

Non ketotisk hyperosmolær diabetisk koma (HONK): https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx

Ketoacidosis: https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx

Addison krise

Definition:

Akut binyrebarkinsufficiens er en livstruende tilstand, som skal behandles på klinisk mistanke!

-Primær binyrebarkinsufficiens (Mb. Addison) skyldes destruktion af binyrerne (oftest autoimmun). Hyperpigmentering kan observeres i op til 90 % (slimhinde, bøjefurer, ar).

-Sekundær binyrebarkinsufficiens kan skyldes hypofysesygdom med nedsat sekretion af ACTH, eller hyppigere pga. medikamentel behandling med binyrebarkhormon der leder til suppression af hypofyse-binyre-aksen.

Symptomer/fund:

Svaghed, svimmelhed, træthed, anoreksi, kvalme, vægttab, abdominalsmerter, opkastning, diaré.

Hypotension eller hypovolæmisk chock, feber, hyponatriæmi, evt. hyperkaliæmi og hypoglykæmi.

Tilstanden mistænkes ved:

- Akut sygdom hos en patient med kendt kronisk binyrebarkinsufficiens.

- Akut sygdom hos en patient i behandling med glukokortikoider, herunder inhalations-steroider og steroider til udvortes brug. Særligt ved perorale glucokortikoider svarende til > 5 mg prednisolon/dag > 3 uger.

-Pludselig seponering af glucokortikoidbehandling eller ved manglende dosisøgning i stress situationer hos patienter med kendt binyrebarkinsufficiens.

- Patienter med sepsis og cirkulatorisk kollaps, som ikke reagerer adækvat på standard behandling.

Paraklinik:

- S-kortisol, S-ACTH, nyre/væske-, infektionstal, anæmipakke, og blodglukose.

- Akut synacthen-test hvis muligt.

- Overvej differentialdiagnostiske undersøgelser obs. infektiøs, eller kardiel ætiologi m.m.

Behandling:

- Ved mistanke om akut binyrebarkinsufficiens skal patienten indlægges til i.v. behandling med isotonisk NaCl og hydrocortison (solu-cortef). Blod til S-cortisol og S-ACTH tages fra først, men videre udredning må som sagt ikke forsinke behandlingen.

- Start med en bolus på 100 mg Solu-Cortef i.v., og 1L isotonisk NaCl over den første time. Yderligere 50 mg Solu-cortef hver 6. time indtil diagnosen er af-/bekræftet. 2-4 liter NaCl over resten af det første døgn alt efter hydreringsstatus. Ved hypoglykæmi gives 1 liter isotonisk glukose i.v.

- Så længe patienterne har gastrointestinale symptomer, gives Solu-Cortef i.v.

- Addison-krise bør respondere på den nævnte behandling på 8-24 timer.

- Søg efter udløsende årsag

Link:

https://pri.rn.dk/Sider/14361.aspx

http://endocrinology.dk/index.php/4-hypofyse-og-binyresygdomme/5-primaer-og-sekundaer-binyrebarkinsufficiens#anchor18

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/863/treatment/step-by-step.html

 

 

Endokrinologiske PRI dokumenter

 

Anoreksi og bulimi: https://pri.rn.dk/Sider/9475.aspx

Binyrebark insufficiens, sbustitutions- og stressbehandling: https://pri.rn.dk/Sider/14361.aspx

Behandling med Aclasta: https://pri.rn.dk/Sider/20470.aspx

Behandling med Prolia: https://pri.rn.dk/Sider/20471.aspx

CAPUDS Calciumfosfat renal udskillelsesmåde: https://pri.rn.dk/Sider/23285.aspx

Cushings syndrom: https://pri.rn.dk/Sider/23810.aspx

Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi: https://pri.rn.dk/Sider/23286.aspx

Fasteprøve 3 døgn: https://pri.rn.dk/Sider/9059.aspx

Fibrøs dysplasi: https://pri.rn.dk/Sider/23807.aspx

Forbehandling med kaliumjodid: https://pri.rn.dk/Sider/22138.aspx

Fæokromocytom og paragangliom: https://pri.rn.dk/Sider/23809.aspx

Hyperkalkæmi: https://pri.rn.dk/Sider/9243.aspx

Hyperosmolær hyperglykæmi: https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx

Hypokalkæmi: https://pri.rn.dk/Sider/25228.aspx

Hyponatriæmi: https://pri.rn.dk/Sider/23289.aspx

Hypophosphatæmisk rachitis: https://pri.rn.dk/Sider/23806.aspx

Ketoacidosis: https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx

Lang dexamethason suppressionstest: https://pri.rn.dk/Sider/23812.aspx

Methylprednisolon infusion ved svær Graves Orbitopati: afventes

Osteogenesis imperfecta: https://pri.rn.dk/Sider/23805.aspx

Osteoporose: https://pri.rn.dk/Sider/11253.aspx

Osteoporose – behandlingssvigt og skift af behandling: https://pri.rn.dk/Sider/23385.aspx

Paget’s sygdom: https://pri.rn.dk/Sider/23383.aspx

Primær hyperaldosteronisme: https://pri.rn.dk/Sider/23808.aspx

Primær Hyperparatyreoidisme: https://pri.rn.dk/Sider/23288.aspx (ØNH https://pri.rn.dk/Sider/11133.aspx)

Pseudohypoparathyroidisme: https://pri.rn.dk/Sider/23284.aspx

PTH-analog behandling (teriparatid / Forsteo®)-behandling: https://pri.rn.dk/Sider/23384.aspx

Saltbelastning: https://pri.rn.dk/Sider/23813.aspx

Tørsteprøve: https://pri.rn.dk/Sider/6475.aspx