Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

CRASH - Endokrinologi

Beskrivelse

Følgende er en klinisk instruks til den indledende udredning og behandling af patienter med akutte endokrinologiske lidelser som omfatter:

 

  1. 1) Svær hyperglykæmi inkl. ketoacidosis og hyperosmolær hyperglykæmi

  2. 2) Svær hypoglykæmi (insulinshock)

  3. 3) Addison krise (akut binyrebarkinsufficiens)

  4. 4) Svær hyperkalkæmi

  5. 5) Nyopdaget thyreotoxikose

 

Der er sidst i hvert afsnit indsat links til uddybende behandlingsvejledninger og sidst i dokumentet findes links til alle de Endokrinologiske PRI-dokumenter. 

 

Svær hyperglykæmi (inkl. ketoacidosis og hyperosmolær hyperglykæmi (HH))

 

Symptomer/fund:

 

Fra symptomfri hyperglykæmi, som ikke kræver behandling, til akutte livstruende tilstande udløst af ketoacidose eller HH. Enkeltstående høje blodsukre op til 20 mmol/l hos upåvirkede personer kræver ikke nødvendigvis behandling. Obs. symptomer som polyuri og -dipsi, mundtørhed, træthed og vægttab.

 

Paraklinik:

 

- B-Glukose, natrium, kalium, creatinin

- Ved påvirket almentilstand tages A-gas, og der måles blodketoner for at udelukke diabetisk ketoacidose hvor flg. kriterier indgår:

  1. 1. Forhøjede blodketoner (β-hydroxybuturat) > 3,0 mmol/l

  2. 2. Lav standard bikarbonat (HCO3) < 18 mmol/l (alternativt pH < 7,30)

  3. 3. Høj blodglukose > 15 mmol/l (obs. Graviditet/SGLT-2 hæmmer behandling)

 

- HH udelukkes ved at beregne plasma osmolaritet, der skal være < 320 mmol/L (Natrium x 2 + b-glukose). Ofte er der ved HH meget høj b-glukose > 40mmol/l.

Behandling:

Hvis der er tale om ketoacidose eller HH følges relaterede PRI instrukser. Disse tilstande behandles på endokrinologisk afdeling 8V eller evt. intensiv-afsnit.

 

For øvrige patienter med hyperglykæmi måles blodglukose 5 gange pr. døgn med hurtigtvirkende insulin p.n. i tillæg til patientens evt. vanlige antidiabetiske behandling:

 

Hurtig virkende insulin (fx NovoRapid s.c.) efter følgende sliding scale:

 

- b-glukose > 20 mmol/l: 8 IE

- b-glukose > 16 mmol/l: 6 IE

- b-glukose > 12 mmol/l: 4 IE

Doseringer er vejledende og afhænger af den enkelte patients normale insulin behov, insulinfølsomhed, vægt og alder.

- Væske terapi fx 1-2 l NaCl.

Links:

Hyperosmolær hyperglykæmi: https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx

Ketoacidosis: https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx

 

Svær hypoglykæmi (insulinshock)

 

Alvorlig hypoglykæmi defineres som et lavt b-glukose (ofte < 3.0 mM), som kræver hjælp af en anden person. Svær hypoglykæmi ses primært hos patienter med diabetes der behandles med insulin eller sulfonylurinstof. De hyppigste udløsende årsager er nedsat fødeindtag, høj fysisk aktivitet eller alkohol indtag.

 

Symptomer:

 

Adrenerge: hjertebanken, tremor, øget svedtendens, bleghed og indre uro.

Cerebrale: irritabilitet, hovedpine, angst, konfusion, træthed, synsforstyrrelse, bevidsthedssvækkelse.

Symptomerne kan forveksles med alkohol- og anden CNS-påvirkning.

 

Paraklinik:

 

b-glukose

 

Behandling:

 

  1. 1) 250 ml 10 % glukose i.v. (svarer til 25 g glukose) i en stor vene – kan evt. gentages. 20 % glukose anvendes sjældent, da det er meget vævstoksisk og derfor altid skal gives i stor vene

  2. 2) Er det ikke muligt at lægge venflon gives 1 mg glukagon i.m. (Glucagen Hypokit)

  3. 3) Mål s-glukose ca. hvert 10 min. indtil b-glukose > 6 mmol/l, og b-glukose viser fortsat stigende tendens

  4. 4) Suppler med langsomt absorberbare kulhydrater (fx 2 stk. groft brød) når pt er vågen igen

 

Øvrigt:

  • • Overvej observation under indlæggelse ved patienter med bevidsthedspåvirkning, ved en uholdbar hjemmesituation eller hos patienter behandlet med sulfonylurinstof (grundet risiko for protraheret hypoglykæmi). B-glukose x 5 i døgnet under indlæggelse.

  • • Ved indlæggelseskrævende patienter pauseres vanlige kortidsvirkende insulin og sulfonylurinstof indtil til b-glukose normaliseres. Overvej pausering af langtidsvirkende insulin hos T2D patienter.

  • • Ved T1D patienter er det ikke nødvendigt at pausere langtidsvirkende insulin grundet risiko for senere hyperglykæmi. Ved insulinpumpebehandling kan pumpen oftest bibeholdes uændret. Ved manglende opvågning seponeres al vanlig insulin og alternativt insulinregime aftales med bagvagten.

  • • Kørselsforbud: Patienten orienteres om, at han/hun ikke må køre bil det første døgn efter tilfældet, og herefter skal kontakte sin vanlige diabetes-behandler mhp. hvornår der må køres bil igen.

 

Links:

Let hypoglykæmi ved diabetes mellitus: https://pri.rn.dk/Sider/14160.aspx

Svær hypoglykæmi ved diabetes mellitus: https://pri.rn.dk/Sider/9213.aspx

 

Addison krise (Akut binyrebarkinsufficiens)

 

Akut binyrebarkinsufficiens er en livstruende tilstand, som skal behandles på klinisk mistanke!

Primær binyrebarkinsufficiens

 

(Mb. Addison) skyldes destruktion af binyrerne (oftest autoimmun). Hyperpigmentering kan observeres i op til 90 % (slimhinde, bøjefurer, ar) og der er ofte samtidig hyperkalæmi.

Sekundær binyrebarkinsufficiens

 

Kan skyldes medikamentel behandling med binyrebarkhormon, der leder til suppression af hypofyse-binyre-aksen eller hypofysesygdom med nedsat sekretion af ACTH.

Tilstanden mistænkes ved:

  • • Akut sygdom hos en patient med kendt binyrebarkinsufficiens.

  • • Akut sygdom hos en patient i behandling med glukokortikoider. Særligt ved personer, der har modtaget peroral behandling sv.t. > 5 mg prednisolon/dag i > 3 uger. I sjældne tilfælde kan en addison krise opstå ved brug af inhalations-steroider og steroider til kutan anvendelse.

  • • -Pludselig seponering af glucokortikoidbehandling eller ved manglende dosisøgning i stress situationer hos patienter med kendt binyrebarkinsufficiens.

  • • Patienter uden kendt binyrebarkinsufficiens med sepsis og cirkulatorisk kollaps, som ikke reagerer adækvat på standard behandling.

Symptomer/fund:

 

Svaghed, svimmelhed, træthed, anoreksi, kvalme, vægttab, abdominalsmerter, opkastning, diaré. Hypotension eller hypovolæmisk shock , feber, evt. hyponatriæmi, hyperkaliæmi og hypoglykæmi.

Paraklinik:.

  • • p-kortisol, p-ACTH, nyre/væske-, infektionstal, anæmipakke, og blodglukose.

  • • Akut synacthen-test hvis muligt.

  • • Udredning af den udløsende årsag obs. infektiøseller kardiel ætiologi m.m.

Behandling:

 

Ved mistanke om akut binyrebarkinsufficiens skal patienten indlægges til i.v. behandling med isotonisk NaCl og hydrocortison (solu-cortef). Blod til p-cortisol og p-ACTH tages fra først, men videre udredning må som sagt ikke forsinke behandlingen.

  • • Start med en bolus på 100 mg Solu-cortef i.v., og 1L isotonisk NaCl over den første time.

  • • Yderligere 50 mg Solu-cortef hver 6. time indtil diagnosen er af-/bekræftet.

  • • 2-4 liter NaCl over resten af det første døgn alt efter hydreringsstatus.

  • • Ved hypoglykæmi gives 1 liter isotonisk glukose i.v.

  • • Søg efter udløsende årsag.

Addison-krise bør respondere på den nævnte behandling efter 8-24 timer.

 

Links

https://endocrinology.dk/nbv/hypofyse-og-binyresygdomme/binyrebarkinsufficiens/

 

Svær hyperkalkæmi

Symptomgivende hyperkalkæmi ses ofte først ved Ca2+-total (korr.) > 2.90 (Ca2+-ion > 1.46 mmol/L)

Hypercalcæmisk krise bør overvejes ved:

- Ca2+-total (korr.) > 4,0 mmol/l (Ca2+-ion > 2.0 mmol/L)

- Ca2+-total (korr.) > 3,7 mmol/l (Ca2+-ion > 1.8 mmol/L) og samtidig nyopstået eller forværring af kendt nyreinsufficiens og/eller akutte symptomer med påvirket almentilstand.

 

Symptomer/fund:

CNS: Depression, konfusion, svækkede reflekser, søvnforstyrrelser, bevidsthedsvækkelse

C-P: Synkope

G-I: Anorexi, kvalme, opkastning, obstipation

U-G: Polyuri, polydipsi

Ekstremiteter: Muskeltræthed, svaghed

 

Paraklinik:

- Ca2+-ion og Ca2+-total-korr., væsketal, PTH, M-komponent (evt. lette kæder eller U-M komp), Phosphat, Magnesium, 25-hydroxy-D-vitamin, TSH, SR, Levertal incl. Amylase, Rtg. thorax, A-punktur

- EKG: obs. bradykardi, arytmi, kort QT, AV-blok, breddeforøgede T-takker.

 

Behandling:

  • • Isoton NaCl (rettet efter dehydrering og diureser, ofte 3-6 l første døgn). Der måles timediureser og føres væskebalance hver 8. time. Hos upåvirkede patienter kan oral re-hydrering (minimum 40 ml/kg/dag) anvendes.

  • • Telemetri bør overvejes, og er obligat hvis der ses EKG forandringer.

  • • Elektrolytforstyrrelser korrigeres (specielt kalium og magnesium).

  • • Pausér: kalktabletter, D-vitamin, Etalpha, Thiazider, Lithium, A-vitamin og Digoxin

  • • Ved tegn på kredsløbskollaps, kardielle arytmier eller blok, monitoreres patienter på intensivt afsnit. Elektrolytter og Ca2+-ion måles tæt i starten af forløbet, f.eks. hver 4-8. Time.

  • • Når dehydrering er korrigeret (timediurese >80-100 ml) og hvis hyperkalkæmien persisterer, følges anbefalingen i nedenstående PRI-instruks.

Links

https://pri.rn.dk/Sider/9243.aspx

https://endocrinology.dk/nbv/calcium-og-knoglemetabolisme/hypercalcaemi-udredning-og-behandling/

 

Nyopdaget thyreotoxikose

Thyreotoxikose kan variere fra en asymptomatisk tilstand til den svære livstruende thyreotoxiske krise.

Symptomer/fund:

TSH forventes supprimeret < 0.01 med samtidig forhøjede niveauer at total T3 og T4

CNS: Indre uro, nervøsitet, søvnbesvær, koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, tremor, træthed, varmeintolerans og hedeture

C-P: Hjertebanken, åndenød

G-I: Vægttab, diarré

Paraklinik:

- TSH, total T4, T3. TBG, TRAb, CRP, og P-calcium

-Thyroideascintigrafi/ultralyd foregår ambulant

Behandling:

Initial behandling:

  • • Hos alment påvirkede patienter med hvilepuls over 90 eller hos personer med kendt hjertesygdom overvejes behandling med Metoprolol 10-40 mg x 4 dagligt. Udtrappes over 1 uge, når patienten er euthyroid.

  • • Antithyroid behandling: Hvis patienten er klinisk thyreotoksisk startes behandling, når diagnosen er stillet, med Thycapzol 10-20 mg x 3 (evt. Propyltiouracil (PTU) 200-400 mg x 3).

  • • Overvej om tilstanden er medikamentielt udløst: fx Iod-indtag (kontrast), amiodaron, thyroideahormon, lithium, immunmodulerende behandling.  

  • • Thyreotoxisk krise er en sjælden tilstand, og oftest udløst af svær ubehandlet thyreotoxikose og infektion. Vær opmærksom ved feber, CNS-påvirkning, diarré eller opkastning. Thyreotoxisk krise behandles efter anden algoritme (se link nedenfor).

Efterfølgende behandling:

Videre forløb og behandling (Antithyroid medicin/Radioaktivt jod/Thyroidektomi) afhænger af ætiologi, foregår ambulant.

Links

https://endocrinology.dk/nbv/thyroideasygdomme/thyrotoksikose/

 

Endokrinologiske PRI dokumenter 

De meste benyttede PRI instrukser:

Anoreksi og bulimi: https://pri.rn.dk/Sider/9475.aspx

Hyperosmolær hyperglykæmi: https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx

Forbehandling med kaliumjodid: https://pri.rn.dk/Sider/22138.aspx

GIK-drop: https://pri.rn.dk/Sider/20204.aspx

Ketoacidosis: https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx

Methylprednisolon infusion ved svær Graves Orbitopati: https://pri.rn.dk/Sider/27317.aspx

 

Øvrige PRI-instrukser:

Behandling med Aclasta: https://pri.rn.dk/Sider/20470.aspx

Behandling med Perchlorat: https://pri.rn.dk/Sider/30415.aspx

Behandling med Prolia: https://pri.rn.dk/Sider/20471.aspx

Binyreincidentalom - udredning og behandling: https://pri.rn.dk/Sider/27319.aspx

CAPUDS Calciumfosfat renal udskillelsesmåde: https://pri.rn.dk/Sider/23285.aspx

Cushings syndrom: https://pri.rn.dk/Sider/23810.aspx

Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi: https://pri.rn.dk/Sider/23286.aspx

Fasteprøve 3 døgn: https://pri.rn.dk/Sider/9059.aspx

Fibrøs dysplasi: https://pri.rn.dk/Sider/23807.aspx

Fæokromocytom og paragangliom: https://pri.rn.dk/Sider/23809.aspx

Hyperkalkæmi: https://pri.rn.dk/Sider/9243.aspx

Hypokalkæmi: https://pri.rn.dk/Sider/25228.aspx

Hyponatriæmi: https://pri.rn.dk/Sider/23289.aspx

Hypophosphatæmisk rachitis: https://pri.rn.dk/Sider/23806.aspx

Insulinpumpeproblemer: https://pri.rn.dk/Sider/15297.aspx

Lang dexamethason suppressionstest: https://pri.rn.dk/Sider/23812.aspx

Let hypoglykæmi ved diabetes mellitus: https://pri.rn.dk/Sider/14160.aspx

Nedbringelse af blodglukose (BG) hos diabetikere før FDG PET/CT: https://pri.rn.dk/Sider/31341.aspx

Osteogenesis imperfecta: https://pri.rn.dk/Sider/23805.aspx

Osteoporose: https://pri.rn.dk/Sider/11253.aspx

Osteoporose – behandlingssvigt og skift af behandling:  https://pri.rn.dk/Sider/23385.aspx

Paget’s sygdom: https://pri.rn.dk/Sider/23383.aspx

Primær hyperaldosteronisme: https://pri.rn.dk/Sider/23808.aspx

Primær Hyperparatyreoidisme: https://pri.rn.dk/Sider/23288.aspx (ØNH https://pri.rn.dk/Sider/11133.aspx)

Pseudohypoparathyroidisme: https://pri.rn.dk/Sider/23284.aspx

Knogleanabol-PTH-analog behandling - teriparatid-Fosteo: https://pri.rn.dk/Sider/23408.aspx

Saltbelastning: https://pri.rn.dk/Sider/23813.aspx

Svær hypoglykæmi ved diabetes mellitus: https://pri.rn.dk/Sider/9213.aspx

Tørsteprøve: https://pri.rn.dk/Sider/6475.aspx