CRASH - Endokrinologi

Beskrivelse

Følgende er en klinisk instruks til den indledende udredning og behandling af patienter med akutte endokrinologiske lidelser som omfatter:

1) Svær hyperglykæmi inkl. ketoacidosis og hyperosmolær hyperglykæmi
2) Svær hypoglykæmi (insulinshock)
3) Addison krise (akut binyrebarkinsufficiens)
4) Svær hyperkalkæmi
5) Nyopdaget thyreotoxikose

Der er sidst i hvert afsnit indsat links til uddybende behandlingsvejledninger og sidst i dokumentet findes links til alle de Endokrinologiske PRI-dokumenter.

Svær hyperglykæmi (inkl. ketoacidosis og hyperosmolær hyperglykæmi (HH))

Symptomer/fund:

Fra symptomfri hyperglykæmi, som ikke kræver behandling, til akutte livstruende tilstande udløst af ketoacidose eller HH. Enkeltstående høje blodsukre op til 20 mmol/l hos upåvirkede personer kræver ikke nødvendigvis behandling. Obs. symptomer som polyuri og -dipsi, mundtørhed, træthed og vægttab.

Paraklinik:

- B-Glukose, natrium, kalium, creatinin

- Ved påvirket almentilstand tages A-gas, og der måles blodketoner for at udelukke diabetisk ketoacidose hvor flg. kriterier indgår:

1. Forhøjede blodketoner (β-hydroxybuturat) > 3,0 mmol/l
2. Lav standard bikarbonat (HCO3) < 18 mmol/l (alternativt pH < 7,30)
3. Høj blodglukose > 15 mmol/l (obs. Graviditet/SGLT-2 hæmmer behandling)

- HH udelukkes ved at beregne plasma osmolaritet, der skal være < 320 mmol/L (Natrium x 2 + b-glukose). Ofte er der ved HH meget høj b-glukose > 40mmol/l.

Behandling:

Hvis der er tale om ketoacidose eller HH følges relaterede PRI instrukser. Disse tilstande behandles på endokrinologisk afdeling 8V eller evt. intensiv-afsnit.

For øvrige patienter med hyperglykæmi måles blodglukose 5 gange pr. døgn med hurtigtvirkende insulin p.n. i tillæg til patientens evt. vanlige antidiabetiske behandling:

Hurtig virkende insulin (fx NovoRapid s.c.) efter følgende sliding scale:

- b-glukose > 20 mmol/l: 8 IE

- b-glukose > 16 mmol/l: 6 IE

- b-glukose > 12 mmol/l: 4 IE

Doseringer er vejledende og afhænger af den enkelte patients normale insulin behov, insulinfølsomhed, vægt og alder.

- Væske terapi fx 1-2 l NaCl.

Links:

Hyperosmolær hyperglykæmi: https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx

Ketoacidosis: https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx

Svær hypoglykæmi (insulinshock)

Alvorlig hypoglykæmi defineres som et lavt b-glukose (ofte < 3.0 mM), som kræver hjælp af en anden person. Svær hypoglykæmi ses primært hos patienter med diabetes der behandles med insulin eller sulfonylurinstof. De hyppigste udløsende årsager er nedsat fødeindtag, høj fysisk aktivitet eller alkohol indtag.

Symptomer:

Adrenerge: hjertebanken, tremor, øget svedtendens, bleghed og indre uro.

Cerebrale: irritabilitet, hovedpine, angst, konfusion, træthed, synsforstyrrelse, bevidsthedssvækkelse.

Symptomerne kan forveksles med alkohol- og anden CNS-påvirkning.

Paraklinik:

b-glukose

Behandling:

1) 250 ml 10 % glukose i.v. (svarer til 25 g glukose) i en stor vene – kan evt. gentages. 20 % glukose anvendes sjældent, da det er meget vævstoksisk og derfor altid skal gives i stor vene
2) Er det ikke muligt at lægge venflon gives 1 mg glukagon i.m. (Glucagen Hypokit)
3) Mål s-glukose ca. hvert 10 min. indtil b-glukose > 6 mmol/l, og b-glukose viser fortsat stigende tendens
4) Suppler med langsomt absorberbare kulhydrater (fx 2 stk. groft brød) når pt er vågen igen

Øvrigt:

• Overvej observation under indlæggelse ved patienter med bevidsthedspåvirkning, ved en uholdbar hjemmesituation eller hos patienter behandlet med sulfonylurinstof (grundet risiko for protraheret hypoglykæmi). B-glukose x 5 i døgnet under indlæggelse.
• Ved indlæggelseskrævende patienter pauseres vanlige kortidsvirkende insulin og sulfonylurinstof indtil til b-glukose normaliseres. Overvej pausering af langtidsvirkende insulin hos T2D patienter.
• Ved T1D patienter er det ikke nødvendigt at pausere langtidsvirkende insulin grundet risiko for senere hyperglykæmi. Ved insulinpumpebehandling kan pumpen oftest bibeholdes uændret. Ved manglende opvågning seponeres al vanlig insulin og alternativt insulinregime aftales med bagvagten.
• Kørselsforbud: Patienten orienteres om, at han/hun ikke må køre bil det første døgn efter tilfældet, og herefter skal kontakte sin vanlige diabetes-behandler mhp. hvornår der må køres bil igen.

Links:

Let hypoglykæmi ved diabetes mellitus: https://pri.rn.dk/Sider/14160.aspx

Svær hypoglykæmi ved diabetes mellitus: https://pri.rn.dk/Sider/9213.aspx

Addison krise (Akut binyrebarkinsufficiens)

Akut binyrebarkinsufficiens er en livstruende tilstand, som skal behandles på klinisk mistanke!

Primær binyrebarkinsufficiens

(Mb. Addison) skyldes destruktion af binyrerne (oftest autoimmun). Hyperpigmentering kan observeres i op til 90 % (slimhinde, bøjefurer, ar) og der er ofte samtidig hyperkalæmi.

Sekundær binyrebarkinsufficiens

Kan skyldes medikamentel behandling med binyrebarkhormon, der leder til suppression af hypofyse-binyre-aksen eller hypofysesygdom med nedsat sekretion af ACTH.

Tilstanden mistænkes ved:

• Akut sygdom hos en patient med kendt binyrebarkinsufficiens.
• Akut sygdom hos en patient i behandling med glukokortikoider. Særligt ved personer, der har modtaget peroral behandling sv.t. > 5 mg prednisolon/dag i > 3 uger. I sjældne tilfælde kan en addison krise opstå ved brug af inhalations-steroider og steroider til kutan anvendelse.
• -Pludselig seponering af glucokortikoidbehandling eller ved manglende dosisøgning i stress situationer hos patienter med kendt binyrebarkinsufficiens.
• Patienter uden kendt binyrebarkinsufficiens med sepsis og cirkulatorisk kollaps, som ikke reagerer adækvat på standard behandling.

Symptomer/fund:

Svaghed, svimmelhed, træthed, anoreksi, kvalme, vægttab, abdominalsmerter, opkastning, diaré. Hypotension eller hypovolæmisk shock , feber, evt. hyponatriæmi, hyperkaliæmi og hypoglykæmi.

Paraklinik:.

• p-kortisol, p-ACTH, nyre/væske-, infektionstal, anæmipakke, og blodglukose.
• Akut synacthen-test hvis muligt.
• Udredning af den udløsende årsag obs. infektiøseller kardiel ætiologi m.m.

Behandling:

Ved mistanke om akut binyrebarkinsufficiens skal patienten indlægges til i.v. behandling med isotonisk NaCl og hydrocortison (solu-cortef). Blod til p-cortisol og p-ACTH tages fra først, men videre udredning må som sagt ikke forsinke behandlingen.

• Start med en bolus på 100 mg Solu-cortef i.v., og 1L isotonisk NaCl over den første time.
• Yderligere 50 mg Solu-cortef hver 6. time indtil diagnosen er af-/bekræftet.
• 2-4 liter NaCl over resten af det første døgn alt efter hydreringsstatus.
• Ved hypoglykæmi gives 1 liter isotonisk glukose i.v.
• Søg efter udløsende årsag.

Addison-krise bør respondere på den nævnte behandling efter 8-24 timer.

Links

https://endocrinology.dk/nbv/hypofyse-og-binyresygdomme/binyrebarkinsufficiens/

Svær hyperkalkæmi

Symptomgivende hyperkalkæmi ses ofte først ved Ca²⁺-total (korr.) > 2.90 (Ca²⁺-ion > 1.46 mmol/L)

Hypercalcæmisk krise bør overvejes ved:

- Ca²⁺-total (korr.) > 4,0 mmol/l (Ca²⁺-ion > 2.0 mmol/L)

- Ca²⁺-total (korr.) > 3,7 mmol/l (Ca²⁺-ion > 1.8 mmol/L) og samtidig nyopstået eller forværring af kendt nyreinsufficiens og/eller akutte symptomer med påvirket almentilstand.

Symptomer/fund:

CNS: Depression, konfusion, svækkede reflekser, søvnforstyrrelser, bevidsthedsvækkelse

C-P: Synkope

G-I: Anorexi, kvalme, opkastning, obstipation

U-G: Polyuri, polydipsi

Ekstremiteter: Muskeltræthed, svaghed

Paraklinik:

- Ca²⁺-ion og Ca²⁺-total-korr., væsketal, PTH, M-komponent (evt. lette kæder eller U-M komp), Phosphat, Magnesium, 25-hydroxy-D-vitamin, TSH, SR, Levertal incl. Amylase, Rtg. thorax, A-punktur

- EKG: obs. bradykardi, arytmi, kort QT, AV-blok, breddeforøgede T-takker.

Behandling:

• Isoton NaCl (rettet efter dehydrering og diureser, ofte 3-6 l første døgn). Der måles timediureser og føres væskebalance hver 8. time. Hos upåvirkede patienter kan oral re-hydrering (minimum 40 ml/kg/dag) anvendes.
• Telemetri bør overvejes, og er obligat hvis der ses EKG forandringer.
• Elektrolytforstyrrelser korrigeres (specielt kalium og magnesium).
• Pausér: kalktabletter, D-vitamin, Etalpha, Thiazider, Lithium, A-vitamin og Digoxin
• Ved tegn på kredsløbskollaps, kardielle arytmier eller blok, monitoreres patienter på intensivt afsnit. Elektrolytter og Ca²⁺-ion måles tæt i starten af forløbet, f.eks. hver 4-8. Time.
• Når dehydrering er korrigeret (timediurese >80-100 ml) og hvis hyperkalkæmien persisterer, følges anbefalingen i nedenstående PRI-instruks.