Triagering af akutte patienter i Psykiatrisk Skadestue
Beskrivelse
Triage er et prioriteringsredskab, der skal sikre, at patienterne bliver vurderet og behandlet efter alvorligheden af den enkelte patients sygdomsbillede, vurderet ud fra fastlagte faglige kriterier.
Triageringsprincipperne inddeler patienterne i fem kategorier, der bestemmer og fastlægger sværhedsgraden af patientens sygdom. Triage ophører, når patienten er lægefagligt vurderet og der ligger en plan med den fremadrettede observationshyppighed.
Danske Regioners fælles regionale model for triagering af somatiske patienter er udgangspunkt for triagering i Region Nordjylland.
Triageringsprincipperne følges for børn såvel som voksne. Patienter under 12 år triageres ud fra den pædiatriske triageringsmodel mens patienter på 12 år eller derover triageres efter den voksne triageringsmodel (se bilag 1 og 2).
Definition af begreber
Triage
Triage er et prioriteringsredskab, der skal sikre, at patienterne bliver vurderet (og behandlet) i rækkefølge efter alvorligheden af den enkelte patients sygdomsbillede vurderet ud fra fastlagte faglige kriterier.
Akut patient
Er en person udsat for ulykke eller med pludselig opstået sygdom, som kræver umiddelbar diagnostik og behandling (Sundhedsstyrelsen 2007).
Akut psykiatrisk patient
Er en person, der har behov for akut bistand ved f.eks.
• Psykotiske tilstande - enten debuterende eller recidiverende – hvor patienten akut er præget af forpinthed og uro og har vanskeligt ved at varetage basal egenomsorg
• Adfærdsændring, hvor der er mistanke om en psykotisk tilstand
• Udadreagerende adfærd, herunder selvskadende adfærd, og hvor der er mistanke om selvmordsrisiko
• Behov for en anden vurdering, dvs. hvor vurdering af patienten ikke kan foregå tilstrækkeligt i ambulant regi
• Abstinenstilstande, herunder truende delir
• Tilpasningsreaktioner og affekttilstande, herunder krisereaktioner
• Svær affektiv lidelse
(Sundhedsstyrelsen 2009).
Målgruppe – modtagelse
Triagering foretages af en sygeplejerske ved patientens ankomst. Sundhedspersonalet måler vitale værdier og patientens sygdomsbillede vurderes ud fra adfærd og symptomer på psykisk sygdom og der foretages en sundhedsfaglig vurdering.
Ifølge de regionale servicemål på akutområdet skal triagering være påbegyndt senest 10 minutter efter patientens ankomst til sygehuset i henhold til retningslinjen ”Behandling af den enkelte akutte patient”.
Formål
At akutte patienter monitoreres og scores i henhold til principperne i triage ved modtagelsen.
Metode
Praktisk anvendelse af triagesystemet
Den somatiske model for triagering er opbygget efter ABCDE principperne
A - airways/luftveje
B - breathing/respiration
C - circulation
D - disability/bevidsthedsniveau
E - exposure/eksponering
I den elektroniske patientjournal (EPJ) er de vitale værdier suppleret med psykiatriske parametre.
Triagefarven er styrende for, hvor hurtigt patienten skal tilses af en læge og observationsniveauet.
• Rød -> livstruende
• Orange -> haster
• Gul -> haster mindre
• Grøn -> haster ikke
Patienter i den psykiatriske skadestue kan derudover få farvekoden ”blåt spor”, når de opfylder følgende kriterier:
• Ikke hører hjemme i psykiatrisk skadestues målgruppe
• Ikke er kendte i skadestuen
• Henvender sig uden at være henvist af enten egen læge eller vagtlæge
De vitale værdier og adfærd/symptomer dokumenteres i EPJ, der efterfølgende viser triagefarven. I tilfælde hvor sygeplejersken vurderer, at patienten bør opprioriteres, er det muligt at løfte triagefarven et trin ved at afkrydse ’’bekymring for patienten’’
Konsekvens af triagefarven
Triagefarve | Lægevurdering | Observation |
Rød | Lægen tilkaldes straks Ved påvirkede vitale værdier skal det vurderes om der skal ringes 112 | Skærmningsniveau 3 Intensiv observation. Kontinuerlig monitorering og sygeplejersken forbliver hos patienten |
Orange | Skal tilses af lægen indenfor 15 minutter | Skærmningsniveau 2 Skærpet observation. Patienten tilses med regelmæssige intervaller dog max med 5 minutters interval Triage revurderes minimum hvert 15. minut |
Gul | Skal tilses af læge indenfor 1 time | Skærmningsniveau 2 Skærpet observation. Patienten tilses med max 30 minutters interval Triage vurderes minimum hver 30 minutter |
Grøn | Skal tilses af læge indenfor 3 timer | Skærmningsniveau 1 Triage vurderes minimum hver 3. time |
Blå | Skal tilses af en sygeplejerske indenfor 4 timer | Skærmningsniveau 1 Afsluttes indenfor 4 timer |
Efter primær triage
Hvis patienten ikke er set af læge i henhold til tidsinterval, skal patienten re-triageres. Triage ophører, når patienten er lægefagligt vurderet og der ligger en plan med den fremadrettede observationshyppighed.
Herefter monitoreres indlagte patienter i henhold til retningslinjen: ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom (Psykiatrien) TOKS 2.0”
Dokumentation
Triagering dokumenteres i EPJ. I skabelonen er indbygget beslutningsstøtte.
I psykiatrisk skadestue vil triagefarven automatisk blive overført til logistiktavlen efter registrering i EPJ
Referencer
