Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Triagering af akutte patienter i Psykiatrisk Skadestue

Beskrivelse

Triage er et prioriteringsredskab, der skal sikre, at patienterne bliver vurderet og behandlet efter alvorligheden af den enkelte patients sygdomsbillede, vurderet ud fra fastlagte faglige kriterier.

Triageringsprincipperne inddeler patienterne i fem kategorier, der bestemmer og fastlægger sværhedsgraden af patientens sygdom. Triage ophører, når patienten er lægefagligt vurderet og der ligger en plan med den fremadrettede observationshyppighed.

Danske Regioners fælles regionale model for triagering af somatiske patienter er udgangspunkt for triagering i Region Nordjylland.

Triageringsprincipperne følges for børn såvel som voksne. Patienter under 12 år triageres ud fra den pædiatriske triageringsmodel mens patienter på 12 år eller derover triageres efter den voksne triageringsmodel (se bilag 1 og 2).

Definition af begreber

Triage

Triage er et prioriteringsredskab, der skal sikre, at patienterne bliver vurderet (og behandlet) i rækkefølge efter alvorligheden af den enkelte patients sygdomsbillede vurderet ud fra fastlagte faglige kriterier.

Akut patient

Er en person udsat for ulykke eller med pludselig opstået sygdom, som kræver umiddelbar diagnostik og behandling (Sundhedsstyrelsen 2007).

Akut psykiatrisk patient

Er en person, der har behov for akut bistand ved f.eks.

  • • Psykotiske tilstande - enten debuterende eller recidiverende – hvor patienten akut er præget af forpinthed og uro og har vanskeligt ved at varetage basal egenomsorg

  • • Adfærdsændring, hvor der er mistanke om en psykotisk tilstand

  • • Udadreagerende adfærd, herunder selvskadende adfærd, og hvor der er mistanke om selvmordsrisiko

  • • Behov for en anden vurdering, dvs. hvor vurdering af patienten ikke kan foregå tilstrækkeligt i ambulant regi

  • • Abstinenstilstande, herunder truende delir

  • • Tilpasningsreaktioner og affekttilstande, herunder krisereaktioner

  • • Svær affektiv lidelse

(Sundhedsstyrelsen 2009).

 

Målgruppe – modtagelse

Triagering foretages af en sygeplejerske ved patientens ankomst. Sundhedspersonalet måler vitale værdier og patientens sygdomsbillede vurderes ud fra adfærd og symptomer på psykisk sygdom og der foretages en sundhedsfaglig vurdering.

Ifølge de regionale servicemål på akutområdet skal triagering være påbegyndt senest 10 minutter efter patientens ankomst til sygehuset i henhold til retningslinjen ”Behandling af den enkelte akutte patient”.

 

 

Formål

At akutte patienter monitoreres og scores i henhold til principperne i triage ved modtagelsen.

Metode

Praktisk anvendelse af triagesystemet

Den somatiske model for triagering er opbygget efter ABCDE principperne

A - airways/luftveje

B - breathing/respiration

C - circulation

D - disability/bevidsthedsniveau

E - exposure/eksponering

 

I den elektroniske patientjournal (EPJ) er de vitale værdier suppleret med psykiatriske parametre.

Triagefarven er styrende for, hvor hurtigt patienten skal tilses af en læge og observationsniveauet.

  • • Rød -> livstruende

  • • Orange -> haster

  • • Gul -> haster mindre

  • • Grøn -> haster ikke

Patienter i den psykiatriske skadestue kan derudover få farvekoden ”blåt spor”, når de opfylder følgende kriterier:

  • • Ikke hører hjemme i psykiatrisk skadestues målgruppe

  • • Ikke er kendte i skadestuen

  • • Henvender sig uden at være henvist af enten egen læge eller vagtlæge

De vitale værdier og adfærd/symptomer dokumenteres i EPJ, der efterfølgende viser triagefarven. I tilfælde hvor sygeplejersken vurderer, at patienten bør opprioriteres, er det muligt at løfte triagefarven et trin ved at afkrydse ’’bekymring for patienten’’

 

Konsekvens af triagefarven

Triagefarve

Lægevurdering

Observation

Rød

Lægen tilkaldes straks

Ved påvirkede vitale værdier skal det vurderes om der skal ringes 112

Skærmningsniveau 3

Intensiv observation. Kontinuerlig monitorering og sygeplejersken forbliver hos patienten

Orange

Skal tilses af lægen indenfor 15 minutter

Skærmningsniveau 2

Skærpet observation. Patienten tilses med regelmæssige intervaller dog max med 5 minutters interval

Triage revurderes minimum hvert 15. minut

Gul

Skal tilses af læge indenfor 1 time

Skærmningsniveau 2

Skærpet observation. Patienten tilses med max 30 minutters interval

Triage vurderes minimum hver 30 minutter

Grøn

Skal tilses af læge indenfor 3 timer

Skærmningsniveau 1

Triage vurderes minimum hver 3. time

Blå

Skal tilses af en sygeplejerske indenfor 4 timer

Skærmningsniveau 1

Afsluttes indenfor 4 timer

Efter primær triage

Hvis patienten ikke er set af læge i henhold til tidsinterval, skal patienten re-triageres. Triage ophører, når patienten er lægefagligt vurderet og der ligger en plan med den fremadrettede observationshyppighed.

Herefter monitoreres indlagte patienter i henhold til retningslinjen: ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom (Psykiatrien) TOKS 2.0”

Dokumentation

Triagering dokumenteres i EPJ. I skabelonen er indbygget beslutningsstøtte.

I psykiatrisk skadestue vil triagefarven automatisk blive overført til logistiktavlen efter registrering i EPJ

Referencer