Tidlig opsporing af kritisk sygdom (Psykiatrien) – TOKS 2.1
Beskrivelse
Hvorfor TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)
Formålet er at identificere akut somatisk sygdom hos psykiatriske patienter
Hvad er TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)
TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom) er et scoreringssystem, hvor en score repræsenterer et værdispænd for specifikke vitale parametre. Jo mere de vitale parametre afviger fra normalområdet, jo højere er TOKS scoren. De vitale parametre, der anvendes i en TOKS, er:
TOKS 2.1 er således et screeningsværktøj. I TOKS 2.1 er der beskrevet en handlingsalgoritme, der beskriver, hvor ofte patienten skal have målt vitale værdier og tidsfaktoren for lægelig respons. Når lægen har vurderet patienten, kan observationshyppigheden eventuelt ændres (justeret TOKS), lægens TOKS ordination afløser dermed anbefalingerne i handlingsalgoritmen. Ved ændringer i patientens tilstand eller betydelige ændringer i vitale værdier kontaktes lægen på ny.
TOKS er et supplement til faglig viden og erfaring og kan ikke stå alene. TOKS skal kombineres med generelle observationer fra plejepersonale samt klinisk/faglig vurdering af læge. Således skal kriteriet ’bekymring’ indgå i vurdering af patienten. Hvis lægen finder det nødvendigt at optrappe observation og behandling på baggrund af bekymring eller forværring af patientens fysiske tilstand, tilsidesættes den givne score og tilhørende handling.
Målgruppe
Alle patienter på 16 år eller derover, der:
• Indlægges
• Overflyttes til og fra et somatisk afsnit
• Overflyttes internt i Psykiatrien, og som har forhøjet TOKS score.
Eksklusionskriterier:
Lægen har mulighed for at dokumentere ”Beregn ikke TOKS” ved ovenstående.
For børn under 16 år – se og følg ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS i Børne- og ungdomspsykiatrien 1.0”. Se HER
TOKS score / udregningstabel
Hvornår TOKS
Psykiatriske patienter skal have foretaget TOKS umiddelbart og senest inden for 24 timer efter indlæggelse, overflytning fra og til somatikken og intern overflytning med forhøjet TOKS-score samt ved ændring i patientens somatiske tilstand i negativ retning.
Plejepersonale
De vitale værdier måles ved indlæggelse/modtagelse i afsnittet af plejepersonalet og dokumenteres i journalen.
Det eksterne system til TOKS tilgås via ikonet ’Links til trykknapsintegrationer’ i menulinjen i journalen, se figur 1.
Figur 1
Herfra åbnes et nyt vindue med det eksterne system. Når systemet åbner, starter det på siden ’TOKS’, hvorfra værdierne kan indtastes.
Hvis patientens tilstand ændrer sig, skal der igen måles vitale værdier, og ”handlingsalgoritmen” følges. Endvidere oprettes problemorienteret plan (POP) på forhøjet TOKS-score.
I forhold til patienter, der er udadreagerende eller af anden grund ikke kan samarbejde om måling af værdier, skal det i journalen dokumenteres, at det ikke er muligt at foretage måling af vitale værdier. Der oprettes problemorienteret plan (POP) med problem på, hvorfor TOKS ikke kan gennemføres med henblik på at etablere samarbejde om TOKS.
Formidling:
ISBAR benyttes, når informationen videregives (se i bilag).
Handlingsalgoritme
På baggrund af den samlede TOKS-score eller farvezone følges observationshyppigheden og de anbefalede handlinger i TOKS-handlingsalgoritmen nedenfor.
Handlingsalgoritmen foreskriver, at der skal ske handling ud fra en samlet TOKS-score eller farvezonen. Således kan en patient, der saturerer 78, mens samtlige af de øvrige vitale værdier er upåvirkede, have en samlet score på 3. Da patienten har en enkelt værdi, der ligger i den røde farvezone skal handlingsalgoritmen for TOKS score ≥10 eller en enkelt værdi i rød zone følges.
TOKS score | Farvezone | Observations-hyppighed (måling af værdier) | Handlingsalgoritme |
0 | | Ved ændring i tilstand. | Måling af vitale værdier ved ændring af tilstand |
1-5 | | Hver vagt | Skærpet opmærksomhed. Plejepersonale ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer |
6-7 | Èn enkelt værdi i gul zone | Hver 4. time | Vagthavende læge kontaktes - responstid max. 1 time Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge vurderer, om der er behov for fremmøde Vagthavende læge kan konferere med bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af om scoringshyppighed øges |
8-9 | Èn enkelt værdi i orange zone | Hvert 15. minut | Vagthavende læge kontaktes – responstid 15 minutter Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge konfererer evt. med bagvagt, som evt. kan konferere med medicinsk bagvagt Vagthavende læge lægger en plan Scoringshyppighed kan øges OBS: I Ældrepsykiatrien skal vagthavende læge give fremmøde |
≥10 | Èn enkelt værdi i rød zone | Kontinuerlig | Vagthavende læge kontaktes – responstid akut Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge konfererer med medicinsk bagvagt Lægerne lægger en plan |
Læge
Lægen vurderer (jvf. ovenfor) om der er behov for tilsyn og er ansvarlig for dokumentation i den elektroniske patientjournal i skabelonen ”Lægelig vurdering - TOKS”. Ved score indenfor normalområdet er det ikke et krav, at lægen dokumenterer at have set de vitale værdier.
Ved TOKS score højere end 5 skal lægen forholde sig til handlingsalgoritmen. Vurderes det, at der er grundlag for en anden tilladelig vital værdi, kan lægen til enhver tid ordinere en justeret TOKS. Ved at anvende justeret TOKS kan en given værdi tillægges mindre betydning, hvilket påvirker den samlede score, og dermed respons- og monitoreringshyppigheden.
Justeret TOKS og begrundelse herfor dokumenteres i journalen i skabelonen ”lægelig vurdering”.
Der er tre justeringsmuligheder. De vitale værdier justeres enkeltvis.
A. Observationshyppighed ændres til ”hver vagt”. Gul og orange farvekode ændres til grøn. Point tæller som en almindelig TOKS. Der alarmeres ved en ekstrem værdi.
B. Observationshyppighed ændres til ”ved ændring i tilstand”. Point ændres til 0, og den pågældende vital værdi tæller ikke med i den samlede TOKS score. Der alarmeres ved en ekstrem værdi.
C. Observationshyppighed ændres til ”ved ændring i tilstand”. Hverken point eller farve tæller med, heller ikke ved ekstrem værdi.
Alternativt kan lægen angive observationshyppighed samt knytte en bemærkning hertil i bemærkningsfeltet under ”lægelig vurdering”.
Dokumentation:
TOKS samt en justeret TOKS og en begrundelse herfor dokumenteres i journalen i skabelonen ”lægelig vurdering”.
Den kontaktede/tilkaldte læge skal sikre dokumentation af, at der er lagt en plan for fortsat observation i den elektroniske patientjournal. (Lægen kan evt. instruere plejepersonalet telefonisk om, hvad der skal dokumenteres i forhold til lægelig vurdering. Der skal i bemærkningsfeltet under ”observationshyppighed det næste døgn” fremgå navn på den læge, man har fået telefonisk instruks af). Lægen udarbejder et notat. Korrekt dokumenteret observationsniveau sikrer, at øvrigt personale er vidende om observationsniveau, og unødig tilkald af læge kan minimeres.
Kontakt til somatiske sygehuse angående behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score
Aalborg Universitetshospital, Aalborg | | |
Ved behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontaktes bagvagten for det relevante speciale. Hvis specialet er ukendt, fordeles efter CPR tilsynsnøgle, Se vagtinstruks Ved tilsyn tages stilling til eventuel overflytning. | Informationen Aalborg Universitetshospital kontaktes for relevant bagvagt. | (97 6) 6 00 00 |
Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring | | |
Ved behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontaktes Akutmodtagelsen, hvor visitatoren formidler kontakt til relevant bagvagt. | Akutmodtagelsen Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring | (976) 4 11 51 |
Aalborg Universitetshospital, Thy-Mors | | |
Ved behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontakter psykiatrisk bagvagt visitator på Akutmodtagelsen, der formidler kontakt til den medicinske bagvagt. | Visitator
Aalborg Universitetshospital, Thy-Mors. | (976) 5 05 40 |
Dokumentation
De målte værdier dokumenteres i journalens TOKS modul. De enkelte værdiers TOKS score, TOKS totalscore, en eventuel screening for sepsis og en eventuel justering af TOKS-scoren udregnes automatisk, når værdierne er indtastede. For at få en samlet score skal alle værdier registreres i én arbejdsgang og det er hensigtsmæssigt, at registreringen sker tidstro.
På baggrund af de indtastede værdier fremkommer anbefaling for handling i den indbyggede handlings-algoritme. Når der klikkes ’Gem’ vil dokumentationen kunne ses både i det eksterne TOKS modul og i journalen.
Den lægelige vurdering, ved behov for justeret TOKS, skal dokumenteres af læger i journalen. Justeringen sendes til TOKS modulet, så TOKS-score og anbefalet handling fremadrettet justeres.
Sepsisscore
I forbindelse med TOKS scoren er elementerne fra sepsisscreening tænkt ind. Er der mistanke om infektion markeres dette i forbindelse med registrering af temperatur. Er parametrene for sepsis tilstede udløses en sepsisalarm, og observationshyppighed øges og hurtigere respons anbefales. For yderligere information om behandling af sepsis se instruksen Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (Sepsis-3).
TOKS 2.1 Algoritme
Nedenstående tabel anvendes til at udregne patientens samlede TOKS score på baggrund af de forskellige vitale værdier samt justeret TOKS.
Til sammenligning med TOKS 2.0 algoritmen er der i en evalueringsproces i 2019 foretaget følgende ændringer:
TOKS 2.1 algoritme | | Justeret TOKS |
| A | B | C |
Respirationsfrekvens | ≥ 36 | 3 | 3 | 3 | 0 |
| 30 - 35 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 25 - 29 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 21 - 24 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 12 - 20 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 8 - 11 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| ≤ 7 | 3 | 3 | 3 | 0 |
Saturation | ≥ 96 | 0 | 0 | 0 | 0 |
(ved iltbehandling tillægges 2 point) | 95 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 94 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 92 - 93 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 90 - 91 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 80-89 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| ≤ 79 | 3 | 3 | 3 | 0 |
Saturation ved KOL | ≥ 88 | 0 | 0 | 0 | 0 |
(ved iltbehandling tillægges 2 point) | 86 – 87 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 85 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 84 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 80-83 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 75-79 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| ≤ 74 | 3 | 3 | 3 | 0 |
Systolisk blodtryk | ≥ 220 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 110 - 219 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 100-109 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 90 - 99 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 80 - 89 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| ≤ 79 | 3 | 3 | 3 | 0 |
Puls | ≥ 141 | 3 | 3 | 3 | 0 |
| 130 - 140 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 121 - 129 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 111 - 120 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 110 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 90 - 109 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 50 - 89 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 40 - 49 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| ≤ 39 | 3 | 3 | 3 | 0 |
GCS | 15 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 14 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 9 - 13 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| ≤ 8 | 3 | 3 | 3 | 0 |
Temperatur | ≥ 40.1 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 39 - 40 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 38.1 - 38.9 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 38 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 36 - 37.9 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 35 - 35.9 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 34 - 34.9 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 32 - 33.9 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| ≤ 31.9 | 3 | 3 | 3 | 0 |
Referencer
1. Deteriorating adult patient evidence summary - What do we know? Health Quality & Safety Commission 2016.
2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Report of a working party. London: RCP, 2012.
3. Tidlig opsporing af akut opstået kritisk sygdom hos indlagte patienter over 16 år. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit - Center for Kliniske Retningslinjer, 2015, Center for Kliniske retningslinier.
4. Mc Quillan P. et al. Condifidential inquiry of quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998, vol. 316,1853-1858.
5. Patientsikkert Sygehus mobilt akutsystem
6. ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS i Børne- og ungdomspsykiatrien 1.0”
7. Tidlig opsporing af kritisk syge børn (TOKS), – i daglig tale somatikkens børne-TOKS.
