Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tidlig opsporing af kritisk sygdom (Psykiatrien) – TOKS 2.1

 

Beskrivelse

 

Hvorfor TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)

Formålet er at identificere akut somatisk sygdom hos psykiatriske patienter

 

Hvad er TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)

TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom) er et scoreringssystem, hvor en score repræsenterer et værdispænd for specifikke vitale parametre. Jo mere de vitale parametre afviger fra normalområdet, jo højere er TOKS scoren. De vitale parametre, der anvendes i en TOKS, er:

  • • Respirationsfrekvens

  • • Iltmætning (saturation)

  • • Temperatur

  • • Systolisk blodtryk

  • • Puls

  • • Bevidsthedsniveau ved Glasgow Coma Scale (GCS)

 

TOKS 2.1 er således et screeningsværktøj. I TOKS 2.1 er der beskrevet en handlingsalgoritme, der beskriver, hvor ofte patienten skal have målt vitale værdier og tidsfaktoren for lægelig respons. Når lægen har vurderet patienten, kan observationshyppigheden eventuelt ændres (justeret TOKS), lægens TOKS ordination afløser dermed anbefalingerne i handlingsalgoritmen. Ved ændringer i patientens tilstand eller betydelige ændringer i vitale værdier kontaktes lægen på ny.

 

TOKS er et supplement til faglig viden og erfaring og kan ikke stå alene. TOKS skal kombineres med generelle observationer fra plejepersonale samt klinisk/faglig vurdering af læge. Således skal kriteriet ’bekymring’ indgå i vurdering af patienten. Hvis lægen finder det nødvendigt at optrappe observation og behandling på baggrund af bekymring eller forværring af patientens fysiske tilstand, tilsidesættes den givne score og tilhørende handling.

 

Målgruppe

Alle patienter på 16 år eller derover, der:

  • • Indlægges

  • • Overflyttes til og fra et somatisk afsnit

  • • Overflyttes internt i Psykiatrien, og som har forhøjet TOKS score.

 

Eksklusionskriterier:

  • • Børn <16 år

  • • Terminale patienter hvor det er besluttet ikke at iværksætte livsforlængende behandling og genoplivning, og dette er dokumenteret i journalen.

 

Lægen har mulighed for at dokumentere ”Beregn ikke TOKS” ved ovenstående.

 

For børn under 16 år – se og følg ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS i Børne- og ungdomspsykiatrien 1.0”. Se HER

 

TOKS score / udregningstabel

Hvornår TOKS

Psykiatriske patienter skal have foretaget TOKS umiddelbart og senest inden for 24 timer efter indlæggelse, overflytning fra og til somatikken og intern overflytning med forhøjet TOKS-score samt ved ændring i patientens somatiske tilstand i negativ retning.

 

Plejepersonale

De vitale værdier måles ved indlæggelse/modtagelse i afsnittet af plejepersonalet og dokumenteres i den elektroniske patientjournal i skabelon ABCDE - voksne (Psykiatri). Hvis patientens tilstand ændrer sig, skal der igen måles vitale værdier, og ”handlingsalgoritmen” følges. Endvidere oprettes plejeplan på forhøjet TOKS-score.

 

I forhold til patienter, der er udadreagerende eller af anden grund ikke kan samarbejde om måling af værdier, skal det i journalen dokumenteres, at det ikke er muligt at foretage måling af vitale værdier. Der oprettes plejeplan med problem på, hvorfor TOKS ikke kan gennemføres mhp at etablere samarbejde om TOKS.

 

Formidling:

ISBAR benyttes, når informationen videregives (se i bilag).


Handlingsalgoritme

På baggrund af den samlede TOKS-score eller farvezone følges observationshyppigheden og de anbefalede handlinger i TOKS-handlingsalgoritmen nedenfor.

 

Handlingsalgoritmen foreskriver, at der skal ske handling ud fra en samlet TOKS-score eller farvezonen. Således kan en patient, der saturerer 78, mens samtlige af de øvrige vitale værdier er upåvirkede, have en samlet score på 3. Da patienten har en enkelt værdi, der ligger i den røde farvezone skal handlingsalgoritmen for TOKS score ≥10 eller en enkelt værdi i rød zone følges.

 

TOKS score

Farvezone

Observations-hyppighed (måling af værdier)

Handlingsalgoritme

0

 

Ved ændring i tilstand.

Måling af vitale værdier ved ændring af tilstand

1-5

 

Hver vagt

Skærpet opmærksomhed.

Plejepersonale ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer

 

6-7

Èn enkelt værdi i gul zone

Hver 4. time

Vagthavende læge kontaktes - responstid max. 1 time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge vurderer, om der er behov for fremmøde

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af om scoringshyppighed øges

 

8-9

Èn enkelt værdi i orange zone

Hvert 15. minut

Vagthavende læge kontaktes – responstid 15 minutter

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge konfererer evt. med bagvagt, som evt. kan konferere med medicinsk bagvagt

Vagthavende læge lægger en plan

Scoringshyppighed kan øges

OBS: I Ældrepsykiatrien skal vagthavende læge give fremmøde

≥10

Èn enkelt værdi i rød zone

Kontinuerlig

Vagthavende læge kontaktes – responstid akut

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge konfererer med medicinsk bagvagt

Lægerne lægger en plan

 

 

Læge
Lægen vurderer (jvf. ovenfor) om der er behov for tilsyn og er ansvarlig for dokumentation i den elektroniske patientjournal i skabelonen ”Lægelig vurdering - TOKS”. Ved score indenfor normalområdet er det ikke et krav, at lægen dokumenterer at have set de vitale værdier.


Ved TOKS score højere end 5 skal lægen forholde sig til handlingsalgoritmen. Vurderes det, at der er grundlag for en anden tilladelig vital værdi, kan lægen til enhver tid ordinere en justeret TOKS. Ved at anvende justeret TOKS kan en given værdi tillægges mindre betydning, hvilket påvirker den samlede score, og dermed respons- og monitoreringshyppigheden.

 

Justeret TOKS og begrundelse herfor dokumenteres i journalen i skabelonen ”lægelig vurdering”.

 

Der er tre justeringsmuligheder. De vitale værdier justeres enkeltvis.

  1. A. Observationshyppighed ændres til ”hver vagt”. Gul og orange farvekode ændres til grøn. Point tæller som en almindelig TOKS. Der alarmeres ved en ekstrem værdi.

  2. B. Observationshyppighed ændres til ”ved ændring i tilstand”. Point ændres til 0, og den pågældende vital værdi tæller ikke med i den samlede TOKS score. Der alarmeres ved en ekstrem værdi.

  3. C. Observationshyppighed ændres til ”ved ændring i tilstand”. Hverken point eller farve tæller med, heller ikke ved ekstrem værdi.


Alternativt kan lægen angive observationshyppighed samt knytte en bemærkning hertil i bemærkningsfeltet under ”lægelig vurdering”.

 

Dokumentation:

TOKS samt en justeret TOKS og en begrundelse herfor dokumenteres i journalen i skabelonen ”lægelig vurdering”.

 

Den kontaktede/tilkaldte læge skal sikre dokumentation af, at der er lagt en plan for fortsat observation i den elektroniske patientjournal. (Lægen kan evt. instruere plejepersonalet telefonisk om, hvad der skal dokumenteres i forhold til lægelig vurdering. Der skal i bemærkningsfeltet under ”observationshyppighed det næste døgn” fremgå navn på den læge, man har fået telefonisk instruks af). Lægen udarbejder et notat. Korrekt dokumenteret observationsniveau sikrer, at øvrigt personale er vidende om observationsniveau, og unødig tilkald af læge kan minimeres.

Kontakt til somatiske sygehuse angående behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score

 

Aalborg Universitetshospital, Aalborg

 

 

Ved behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontaktes bagvagten for det relevante speciale.

 

Hvis specialet er ukendt, fordeles efter CPR tilsynsnøgle, Se vagtinstruks

 

Ved tilsyn tages stilling til eventuel overflytning.

Informationen Aalborg Universitetshospital kontaktes for relevant bagvagt.

(97 6) 6 00 00

Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring

 

 

Ved behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontaktes Akutmodtagelsen, hvor visitatoren formidler kontakt til relevant bagvagt.

Akutmodtagelsen

Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring

(976) 4 11 51

Aalborg Universitetshospital, Thy-Mors

 

 

Ved behov for medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontakter psykiatrisk bagvagt visitator på Akutmodtagelsen, der formidler kontakt til den medicinske bagvagt.

 

Visitator
Aalborg Universitetshospital, Thy-Mors.

(976) 5 05 40

 

Dokumentation i EPJ

De målte værdier dokumenteres i den elektroniske patientjournal i skabelonen ABCDE - voksne (Psykiatri). Alle værdier registreres i én arbejdsgang, og registreringen skal ske tidstro.

 

Sepsisscore

I forbindelse med TOKS scoren er elementerne fra sepsisscreening tænkt ind. Er der mistanke om infektion markeres dette i forbindelse med registrering af temperatur. Er parametrene for sepsis tilstede udløses en sepsisalarm, og observationshyppighed øges og hurtigere respons anbefales. For yderligere information om behandling af sepsis se instruksen Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (Sepsis-3).

 

TOKS 2.1 Algoritme

Nedenstående tabel anvendes til at udregne patientens samlede TOKS score på baggrund af de forskellige vitale værdier samt justeret TOKS.

 

Til sammenligning med TOKS 2.0 algoritmen er der i en evalueringsproces i 2019 foretaget følgende ændringer:
 

  • • Værdispænd på SAT ved KOL er ændret (på baggrund af nationale og internationale retningslinjer)

  • • Der kan justeres TOKS på tre måder.

TOKS 2.1 algoritme

 

 

Justeret TOKS

 

A

B

C

Respirationsfrekvens

≥ 36

3

3

3

0

 

30 - 35

3

3

0

0

 

25 - 29

3

3

0

0

 

21 - 24

2

2

0

0

 

12 - 20

0

0

0

0

 

8 - 11

1

1

0

0

 

≤ 7

3

3

3

0

Saturation

≥ 96

0

0

0

0

(ved iltbehandling tillægges 2 point)

95

1

1

0

0

 

94

1

1

0

0

 

92 - 93

2

2

0

0

 

90 - 91

3

3

0

0

 

80-89

3

3

0

0

 

≤ 79

3

3

3

0

Saturation ved KOL

≥ 88

0

0

0

0

(ved iltbehandling tillægges 2 point)

86 – 87

1

1

0

0

 

85

2

2

0

0

 

84

2

2

0

0

 

80-83

3

3

0

0

 

75-79

3

3

0

0

 

≤ 74

3

3

3

0

Systolisk blodtryk

≥ 220

3

3

0

0

 

110 - 219

0

0

0

0

 

100-109

1

1

0

0

 

90 - 99

2

2

0

0

 

80 - 89

3

3

0

0

 

≤ 79

3

3

3

0

Puls

≥ 141

3

3

3

0

 

130 - 140

3

3

0

0

 

121 - 129

2

2

0

0

 

111 - 120

2

2

0

0

 

110

2

2

0

0

 

90 - 109

1

1

0

0

 

50 - 89

0

0

0

0

 

40 - 49

1

1

0

0

 

≤ 39

3

3

3

0

GCS

15

0

0

0

0

 

14

3

3

0

0

 

9 - 13

3

3

0

0

 

≤ 8

3

3

3

0

Temperatur

≥ 40.1

2

2

0

0

 

39 - 40

2

2

0

0

 

38.1 - 38.9

1

1

0

0

 

38

1

1

0

0

 

36 - 37.9

0

0

0

0

 

35 - 35.9

1

1

0

0

 

34 - 34.9

3

3

0

0

 

32 - 33.9

3

3

0

0

 

≤ 31.9

3

3

3

0

 

 

Referencer

  1. 1. Deteriorating adult patient evidence summary - What do we know? Health Quality & Safety Commission 2016.

 

  1. 2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Report of a working party. London: RCP, 2012.

 

  1. 3. Tidlig opsporing af akut opstået kritisk sygdom hos indlagte patienter over 16 år. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit - Center for Kliniske Retningslinjer, 2015, Center for Kliniske retningslinier.

 

  1. 4. Mc Quillan P. et al. Condifidential inquiry of quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998, vol. 316,1853-1858.

 

  1. 5. Somatikkens TOKS: Foreløbig tilgængelig på P-Net: HER

 

  1. 6. Patientsikkert Sygehus mobilt akutsystem

 

  1. 7. Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS i Børne- og ungdomspsykiatrien 1.0

 

  1. 8. Tidlig opsporing af kritisk syge børn (TOKS), – i daglig tale somatikkens børne-TOKS.