Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Familieambulatoriet – Samarbejdsaftale mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner om den tidligere tværsektorielle indsats i forhold til børn fra misbrugsfamilier

Beskrivelse

Familieambulatoriets opgaver indebærer involvering af en lang række aktører, både i den enkelte sektor og på tværs af sektorer.
 

I en figur ser samarbejdsstrukturerne således ud:

 

Billede 1

Opsporing

 

Opsporing tidligt i graviditeten af gravide med et risikoforbrug eller misbrug af alkohol, narkotika eller afhængighedskabende medicin er vigtigt for at kunne yde den behandling og hjælp der er behov for:

 

Familieambulatoriets opgaver og ansvar

 

  • • Opsporing af gravide med risikoforbrug af alkohol, narkotika eller afhængighedsskabende medicin sker i almen praksis, i jordemoderkonsultationen ( screeningssamtale med alle gravide i forbindelse med første konsultation hos jordemoder) og i obstetrisk afdeling. tekst slettet i obstetrisk afdeling visiteres gravide med de nævnte problemstillinger til familieambulatoriet.

 

  • • Sikre at praktiserende læger, jordemødre og kommuner har den fornødne information om Familieambulatoriets tilbud og opsporing af Familieambulatoriets målgruppe.

 

Jordemødrenes og de praktiserende lægers opgaver og ansvar

  • • Opsporing sker endvidere ved graviditetsundersøgelser – og kontroller hos hhv. praktiserende læger og jordemødre, der som en del af svangreprofylaksen drøfter alkohol-, narkotika,- og medicinforbrug med de gravide, og henviser til Familieambulatoriet ved formodning om behov eller konstateret behov.

 

Kommunernes opgaver og ansvar:

  • • Kommunerne skal på alle sine relevante institutioner (misbrugsbehandlingstilbud, produktionsskoler, jobcentre, ungdomsinstitutioner, daginstitutioner mv.) være opmærksom på eventuelle patienter i Familieambulatoriets målgruppe. Og når de opspores, informere om Familieambulatoriets tilbud. Alle instaner kan henvise til familieambulatoriet.
     

  • • Når / hvis kommunen modtager underretning fra Familieambulatoriet, har kommunen pligt til at give Familieambulatoriet besked om at underretningen er modtaget.

 

Fælles opgaver og ansvar

  • • Sikring af sammenhæng på tværs af sektorer og tilbud.

 

Henvisning til Familieambulatoriet

 

Der er åben visitation til Familieambulatoriet, og alle har dermed mulighed for at henvise til Familieambulatoriet. Også den gravide har mulighed for selv at henvende sig til Familieambulatoriet for at få hjælp.

 

Familieambulatoriets opgaver og ansvar

 

  • • Familieambulatoriet modtager henvisninger, uanset hvem de kommer fra og hvordan de formidles – mail, brev, telefon eller mundtligt.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til at kontakte alle der henvises. Hvis der ikke opnås kontakt efter to forsøg informeres patientens egen læge. I særlige tilfælde hvor der er bestyrket formodning om fare for barnet, gives der besked til fødestederne om at de skal underrette den kommunale forvaltning hvis patienten kommer ind på afdelingen.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til sammen med praktiserende læger at udarbejde en forløbsbeskrivelse på området, som beskriver henvisningsmuligheder, arbejdsformen i Familieambulatoriet mv. Forløbsbeskrivelsen gøres tilgængelig for praktiserende læger via www.praksisinformation.rn.dk.

 

Praktiserende lægers opgaver

 

  • • Det er praktiserende læges opgave at henvise til Familieambulatoriet, når den praktiserende læge i forbindelse med graviditetsundersøgelser eller anden kontakt med den gravide får vished for eller formodning om, at den gravide har et risikoforbrug eller misbrug af alkohol, narkotiske stoffer eller afhængighedsskabende medicin.

 

 

 

Kommunernes opgaver og ansvar

 

  • • De kommunale medarbejdere i familieafdeling, jobcentre, sundhedspleje mv. der kommer i kontakt med den gravide og får vished for eller formodning om, at den gravide har et nuværende eller tidligere risikoforbrug eller misbrug af alkohol, narkotiske stoffer eller afhængighedsskabende medicin, er forpligtiget til at henvise den gravide til Familieambulatoriet.

 

  • • Kommunen er endvidere forpligtiget til at følge op på om kvinden har taget imod Familieambulatoriets tilbud.

 

Graviditeten - behandling

De gravide i Familieambulatoriet er en bred gruppe. Gruppen indeholder hele spektret fra kvinder med aktivt misbrug, som samtidig har svære psykiske og / eller sociale problemer til kvinder med et tidligere misbrug og en nu normaliseret tilværelse. Af den grund er der også forskelle i intensiteten og graden af tværfagligt og tværsektorielt arbejde i sagerne.

Familieambulatoriet koordinerer alle behandlingsmæssige opgaver. I nedenstående berøres alene de opgaver hvor der er snitflader til kommunerne eller de praktiserende læger.

Familieambulatoriets opgaver og ansvar

 

  • • Familieambulatoriet indhenter den gravides samtykke til behandling og forud for tværsektorielt samarbejde underskriver en samtykkeerklæring.

  • • Familieambulatoriet er et tværsektorielt tilbud, og den gravide skal acceptere den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsform for at kunne få del i tilbuddet. Samtykker den gravide ikke til tværsektorielt samarbejde, udarbejder Gynækologisk – Obstetrisk Afdeling, Aalborg Sygehus i de tilfælde, hvor det skønnes nødvendigt, en underretning til kommunen. Underretning sendes til den kontaktadresse / e-mail som den enkelte kommune har opgivet.

  • • Familieambulatoriet tilrettelægger de individuelle behandlingsforløb, og indkalder til tværsektorielt møde hvis det skønnes nødvendigt.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til at indkalde til tværsektorielt møde hurtigst muligt i de tilfælde hvor et sådant møde skønnes nødvendigt.
     

  • • Familieambulatoriet har ansvaret for sagskoordination indtil sagen er forankret i kommunen.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtet til altid at give besked til kommunen, om kommunikationen sker med eller uden den gravides samtykke.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til hurtigst muligt at inddrage kommunerne, efter at der er opnået begrundet formodning om eller vished for at en tværsektoriel indsats er hensigtsmæssig.
     

  • • Familieambulatoriet sender en skriftlig redegørelse for baggrunden for at der er behov for en tværsektoriel indsats.
     

  • • Familieambulatoriet kan initiere igangsættelse af kommunal misbrugsbehandling via kontakt til visitator. Det er i disse tilfælde Familieambulatoriets opgave at være med til at vurdere den gravides behov for misbrugsbehandling.
     

  • • Familieambulatoriet samarbejder med de misbrugsinstanser målgruppen kommer i kontakt med. Såvel døgnbehandlings- og dagtilbud i offentligt såvel som privat regi.

 

  • • Det er Familieambulatoriets ansvar lægeligt at medvirke, i form af varetagelse af ordination, i de tilfælde hvor den gravide er i substitutionsbehandling for et misbrug. Dette uanset om behandlingstilbuddet ligger i regionalt (Døgnbehandling) eller kommunalt (øvrig misbrugsbehandling) regi.

 

Praktiserende lægers opgaver

 

  • • De praktiserende læger varetager graviditetsundersøgelser for de gravide tilknyttet Familieambulatoriet, som de gør med alle andre gravide. De praktiserende læger gennemfører ekstra undersøgelser mv. i det omfang der er behov for det.
     

  • • De praktiserende læger deltager i det omfang det skønnes nødvendigt i tværsektorielle møder.

  • • De praktiserende læger videregiver med den gravides samtykke relevante oplysninger til Familieambulatoriet.

 

  • • De praktiserende læger fortager underretning til den relevante kommune i de tilfælde hvor den praktiserende læge får begrundet formodning om eller vished for at der vil være behov for kommunale foranstaltninger for den gravide og det kommende barn.

 

 

Kommunernes opgaver og ansvar

 

  • • Kommunerne ønsker at blive involveret så tidligt som muligt, så det grundigt kan afdækkes hvilket behov den gravide, det kommende barn og eventuelt resten af familien har for kommunale foranstaltninger.

  • • Kommunerne er forpligtigede til at sørge for at der er en indgang til kommunen til den første henvendelse fra Familieambulatoriet. Kommunen er endvidere forpligtiget til at denne indgang formidles til Familieambulatoriet.

  • • Når Familieambulatoriet har givet oplysninger til kommunen via den indmeldte kontaktadresse / e-mail, er den enkelte kommune ansvarlig for at den relevante viden om familien, findes hos de personer, der arbejder med den pågældende sag.

  • • Kommunerne er forpligtigede til at samarbejde med Familieambulatoriet og til hurtigst muligt at reagere på de henvendelser der kommer til kommunerne herfra.

  • • Kommunerne opfordres til før de tværsektorielle møder, at etablere kontakt til den gravide med henblik på at lægge grunden til et konstruktivt samarbejde.

  • • Når kommunens sundhedsplejersker får viden om at en gravid er tilknyttet Familieambulatoriet, tilbydes den gravide graviditetsbesøg. Er der behov for sundhedsplejerskeindsats ud over den i basistilbuddet og behovssundhedsplejen beskrevne, afklares eventuelle ekstra foranstaltninger i samarbejde med den bevilgende sagsbehandler.

  • • Hvis der i graviditeten træffes beslutning om at barnet efter fødslen skal anbringes udenfor hjemmet, skal kommunen jf. barnets reform (§ 54) sørge for støtte til forældrene. Støtten skal så vidt muligt medvirke til at løse de problemer, som har været årsag til anbringelsen. Målet er at støtte forældrene i at varetage omsorgen for barnet ved en eventuel hjemgivelse eller i det samvær forældrene får med barnet under anbringelsen. Kommunen udarbejder en særskilt plan for støtten til forældrene.

 

Fælles ansvar og opgaver

 

  • • Det er et fælles ansvar og en fælles opgave at sikre at der arbejdes familie- og helhedsorienteret i og på tværs af alle sektorer.

  • • Det er et fælles ansvar for Familieambulatoriet og kommunerne at samarbejde om at tilrettelægge hensigtsmæssige forløb for den gravide og det kommende barn.

 

  • • Familieambulatoriet har i den forbindelse en forpligtigelse til hurtigst muligt at underrette kommunen, hvis det vurderes, at der er behov for særlig hjælp til den gravide og det kommende barn.

  • •  Når / hvis kommunen modtager underretning fra Familieambulatoriet, har kommunen pligt til at give Familieambulatoriet besked om at underretningen er modtaget.

  • •  Kommunerne har i den forbindelse en forpligtigelse til at relevant rådgiver involveres hurtigst muligt og til at deltage i de tværsektorielle møder med de relevante personer.

 

Opfølgning af barnet

 

Det nye i Familieambulatoriet er, at børnene nu følges systematisk indtil de når skolealderen. Det kræver igen et tæt samarbejde mellem de instanser, der arbejder sammen med familien og barnet. Familieambulatoriet varetager alle behandlingsmæssige opgaver. I nedenstående berøres alene de opgaver hvor der er snitflader til kommunerne eller de praktiserende læger.

 

Familieambulatoriets opgaver og ansvar

 

  • • Børnene følges efter behov af børnelæge og psykolog indtil skolealderen. Intensiteten af forløbet afhænger af de forventede og de faktiske skader og vanskeligheder barnet har.
     

  • • Når børnene har været til undersøgelse på Familieambulatoriet sendes epikrisen altid til sundhedsplejerske og praktiserende læge. Når det er relevant sendes epikrise til den relevante sagsbehandler eller til det pædagogiske tilbud barnet er tilknyttet (dagpleje, børnehave mv.).
     

  • • Hvis der af epikrisen fremgår anbefalinger for indsatser, skal det fremgå af epikrisen hvilke faglige vurderinger der ligger til grund for anbefalingerne. Der skal altid indhentes informeret samtykke fra forældrene, når epikriser sendes til forvaltningen. Børneafdelingen er dog altid, også uden forældrenes samtykke, forpligtigede til at underrette kommunen, når der opnås vished for eller formodning om, at barnet eller familien har behov for yderligere eller særlige hjælpeforanstaltninger fra kommunen.
     

  • • Børnelæge og psykolog underretter, ligesom alle andre sundhedspersoner, kommunen, hvis der er formodning om eller vished for, at barnet ikke på nuværende tidspunkt får den nødvendige hjælp og støtte.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til at vurdere børn op til skolealderen henvist fra egen læge på grund af formodning om eller vished for, at barnet har været udsat for alkohol, narkotika eller afhængighedsskabende medikamenter i fostertilværelsen. Det er familieambulatoriets børnelæge, der afgør, om barnet skal tilbydes familieambulatoriets opfølgning frem til skolealder.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til at facilitere og deltage i tværsektorielle møder. På de tværsektorielle møder aftales gensidigt forpligtigende planer for opfølgning i forhold til barnet eller familien.
     

  • • Familieambulatoriet er forpligtiget til at vurdere informationer fra kommunerne omkring ændringer i familiens / barnets situation og følge op på disse, evt. i form af hyppigere kontroller mv.

 

Praktiserende læges opgaver og ansvar

 

  • • Den praktiserende læge har ansvar for, i forbindelse med de almindelige børneundersøgelser eller andre kontakter, at tilbyde viderehenvisning til Familieambulatoriets børnetilbud for de børn som den praktiserende læge får formodning om eller vished for har været udsat for alkohol, narkotika eller medikamenter i fostertilværelsen.
     

  • • Den praktiserende læge er henvisende instans til børneundersøgelserne, når kommunen bliver opmærksom på børn op til skolealderen, der kan have været rusmiddeleksponerede i fostertilværelsen.

 

Kommunernes opgaver og ansvarsområder

 

  • • Kommunerne er forpligtigede til at deltage i tværsektorielle møder. På de tværsektorielle møder aftales gensidigt forpligtigende planer for opfølgning i forhold til barnet eller familien.
     

  • • For de familier / børn, hvor der har været afholdt tværfaglige møder, og hvor kommunen i form af sundhedsplejerske, rådgiver, daginstitution, dagpleje mv. er involveret, gælder det, at kommunen er den primære kontakt for familien. Kommunen foretager selvstændige opfølgninger i forhold til familien og iværksætter på den baggrund de nødvendige foranstaltninger i form af eksempelvis udvidet sundhedsplejersketilbud, familiebehandling, støtteperson i daginstitution, aflastning mv. Kommunen er i den forbindelse forpligtiget til at informere Familieambulatoriet om ændringer i familiens / barnets situation.
     

  • • Kommunerne er forpligtigede til at sørge for at Familieambulatoriet ved hvor eventuelle epikriser skal sendes hen, så de relevante personer hurtigst muligt får informationen.

 

Definition af begreber

Risikoforbrug: Et forbrug af alkohol, narkotika (herunder hash) eller afhængighedsskabende medikamenter som kan medføre graviditetskomplikationer og / eller fosterskader /påvirke barnets udvikling i negativ retning.

 

Underretning: En henvendelse fra en offentlig myndighed til de sociale myndigheder på baggrund af en formodning om at der er behov for særlige foranstaltninger for et barn. En underretning kan såvel med som uden borgerens accept samt med og uden borgerens vidende.

 

Målgruppe – modtagelse

Gravide med risikoforbrug af alkohol og andre afhængighedsskabende rusmidler og medikamenter og deres børn indtil skolealderen:

 

Gravide med aktuelt forbrug af rusmidler/afhængighedsskabende medicin.

 

Gravide med tidligere forbrug af rusmidler/afhængighedskabende medicin inden for de sidste 2 år. Har kvinden fortsat trang, tilbydes hun familieambulatoriet selv om forbruget ligger længere tilbage end de sidste 2 år.

 

Gravide i lægeordineret behandling med stærk smertestillende medicin på grund af kroniske smerter.

 

Gravide hvis samlevende mænd er i aktivt misbrug

 

Gravide med alvorlig opaykiatrisk sygdom: bipolar sygdom skizofreni, svær personlighedsforstyrrelse.

 

Børn op til skolealderen, født af gravide med risikoforbrug af alkohol og andre rusmidler/afhængighedsskabende medicin.

 

 

Formål

Formålet er at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen, og præcisere arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer i de enkelte patientforløb.

Referencer

Forløbsbeskrivelsen for praktiserende læger via https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/nordjylland/almen-praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/w-svangerskab-foedsel-svangerskabsforebyggelse/familieambulatorium/