Plexus brachialis læsion

Plexus brachialis læsion – medfødt

Baggrund:

Medfødte plexus brachialis læsioner ses med en incidens globalt på mellem 0,4 og 1,6 pr. 1000 fødsler. Det relativt store spænd i denne incidens skyldes hovedsaligt forskelle i valg af obstetrisk behandling, samt forskelle i fødselsvægt i de forskellige lande.

Årsagen til nervelæsionen er primært fastsiddende skulder i fødselskanalen p.g.a. misforhold mellem bækkenets og barnets størrelse, men også mekanisk assistance, sædefødsel, hurtig fødsel, tvillingefødsel og høj alder hos den fødende er disponerende faktorer.

Læsionen rammer almindeligvis de cervikale rødder C5 og C6, men både C7, C8 samt Th1 kan være involveret alene, eller i kombination med ovennævnte. Typisk vil skulderen ved fødslen, dog afhængig af den specifikke lokalisation, mangle ekstern rotation, albuen mangle fleksion og supination, og i flere tilfælde vil håndens dorsalfleksion være påvirket (Piccolostilling).

I ugerne efter fødslen er det almindeligt, at mange af børnene ikke kan bøje armen som udtryk for manglende nerveforsyning til m. biceps brachii. Denne funktion opnås hos de fleste inden 3 måneders alderen, men hos enkelte børn vedbliver musklen at være paralytisk. Nogle af disse børn kræver primær operativ behandling i form af sutur af plexet. Se senere.

Senere, under opvæksten, vil de typiske følger efter skaden være reduceret udadrotation af humerus, og ofte manglende løft af armen over vandret, nedsat muskelkraft i m.biceps brachii, påvirket rotation af underarmen samt påvirket håndfunktion. Desuden ses generelt reduceret muskelfunktion i armen med varierende kontrakturer i skulder og albue samt, ikke sjældent, luksation/subluksation af caput radii og caput humeri.

Den sekundære behandling under opvæksten vil således rette sig mod de givne kontrakturer samt manglende motoriske funktioner, og generelt bestå af release, muskelflytning og osteotomi. Se senere.

Organisation

Den operative behandling er centraliseret på Odense Universitetshospital. Ansvaret for behandlingen af medfødte plexus brachialis læsioner ligger hos den børneortopædiske sektion, der er en del af Plexuscentret ved OUH.

Region Syddanmark (ipapercms.dk)

1. Den nyfødte (flowchart til sidst)

Hvis der efter fødslen, hos barnet, konstateres en slap/paretisk arm, henviser pædiatrisk læge i første omgang til røntgen af den afficerede skulder for at udelukke fraktur, epifysiolyse eller luksation, i klavikel respektive humerus.

Samtidig henvises barnet til lokal ortopædisk afdeling, samt til information om sygdommen, kontrol og behandling ved børnefysioterapeut(intern henvisning til ortopædkirurger og børnefysioterapeuter når der er taget rtg.).

I tilfælde af positivt røntgenologisk fund behandles barnet, efter sædvanlige principper, men hvis røntgen er negativt, og barnet stadig har påvirkning af plexus, aftales nyt besøg i ortopædisk regi (lokalt), og hvis der herefter stadig er påvirkning, henvises barnet til Plexuscentret ved OUH.

I sjældne tilfælde, hvor der efter opheling af evt. fraktur, fortsat er påvirkning af armens bevægefunktion, henvises barnet ligeledes.

I perioden fra fødslen og til den første kontrol ved Plexuscentret på OUH vil der ikke være behov for decideret træning, da barnet ofte har ondt, og endnu ikke er begyndt at udvikle kontrakturer. For at sikre tryghed omkring barnet, henviser lægen på pædiatrisk afdeling(samtidig med at der henvises til røntgen og lokal ortopædisk vurdering) også til børnefysioterapien, hvor denne vil informere om håndtering af barnet, inden det ambulante besøg i Plexuscentret på OUH efter ca. 1 måned, forudsat at der ikke er sket fuld remission inden. Se "instruksark til fysioterapeut vedrørende primær information og instruktion til forældre til børn med medfødt plexus brachialis læsion (OBPL)"

Fremadrettet anbefales typisk fysioterapi med en intensitet 2-3 gange ugentligt, men dette korrigeres ind efter behov.

Vurdering i Odense

Hvis der efter ca. 3 uger fortsat er parese henvises til vurdering i Odense. Her vil der ofte være tale om en grundig primær vurdering efterfulgt af en ny kontrol efter ca. 1 måned, idet en mere eksakt prognose på det tidspunkt er lettere at stille. Specielt vil en let og ikke behandlingskrævende plexus brachialispåvirkning (neuropraksi) ofte være helt eller delvis remitteret på det tidspunkt. Ved de øvrige børn, hvor diagnosen er kendt, aftales individuelle kontroller afhængig af alder, samt læsionens karakter. Desuden vurderes behovet for evt. operation og opstart/vedligehold af specialiseret fysioterapeutisk genoptræning.

Diagnosen medfødt plexus brachialis læsion er relativ let at stille, og gøres derfor i de fleste tilfælde efter en klinisk undersøgelse. I de få tilfælde hvor barnet ikke udvikler bicepsfunktion efter ca. 3 – 4 måneder kan vælges at foretage EMG undersøgelse af musklen for at se om der er potentiale for at bøjefunktionen kommer, eller om der kan blive behov for primær nervesutur. Se senere.

Behandling og genoptræning

Hvis barnet efter nogle måneder, eller helt op til det første år, endnu ikke har udviklet aktivitet i m. biceps brachii, kan der være indikation for at foretage sutur af de læderede nerver i plexet for om muligt, at få motorisk funktion i armen. Hyppigheden af dette indgreb er lille (2-3 pr. år i DK). Denne behandling kan foretages på OUH i den håndkirugiske del af plexusteamet, eller eventuelt ved et lignende center i enten Stockholm eller London.

Børn med vedvarende nerveskader tilknyttes neuropædiatrisk team.

Link til instruks fra Odense (Her søges på Odenses dokumenter og plexus brachialis): http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/

Odense har en pjece til forældrene