Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Metalskema før MR-skanning gældende for Region Nordjylland

 

 

 

Navn: ________________________________________ Højde:______

 

 

Cpr: _________________________________________ Vægt:______

 

 

Nej

Ja

Mistanke om eller kendt nyre sygdom?

Nej

Ja

Har patienten kendt diabetes mellitus?

Nej

Ja

Har patienten pacemaker, metal hjerteklapper, Coronar eller andre

stents, elektroniske pumper eller stimulatorer i kroppen? Eller er pt.opereret i hjernen/hovedet med indsættelse af metal, eller har pt.andre former for metal i kroppen?

Ved ja, opgiv navn, type, årstal og sygehus.

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 

Nej

Ja

Er patienten gravid (1. trimester er kontraindikation)?

Nej

Ja

Ammer patienten?

Nej

Ja

Har patienten klaustrofobi?

(Ved ja, aftales beroligende mellem patienten og henvisende læge).

 

Nej

Ja

Har patienten problemer med at ligge stille pga. smerter eller lignende?

(Ved ja, aftales smertestillende mellem patienten og henvisende læge).

 

 

Nej

Ja

Fravælger pt. at modtage i.v. kontrast?

Nej

Ja

Har patienten noget imod, at der indhentes journaloplysninger, hvis det skønnes nødvendigt?

 

 

 

Ved henvisning til MR-knæ, påføres omfang af låret 10cm over knæleddet ______ cm

 

 

Dato: ___________________

 

 

Henvisende læges stempel/underskrift: ______________________________

 

Billede 1