Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Samarbejdsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade

Beskrivelse

Samarbejdsaftalen for voksne med erhvervet hjerneskade er en del af Sundhedsaftalen i Region Nordjylland. Aftalen er placeret i Den Tværsektorielle Grundaftale under området genoptræning og rehabilitering. Der er tale om en revideret udgave af den første aftale, som blev indgået mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner den 1. januar 2013.

 

Aftalen følger overordnet de eksisterende nationale og regionale aftaler på sundhedsområdet, hvor særligt Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade (SST 2011) er centralt. Med hensyn til regionale aftaler er det især aftalen om indlæggelse og udskrivning, aftalen om hjælpemidler og behandlingsredskaber og aftalen om genoptræning, der er relevante.

 

Patienter der modtager akutbehandling for en erhvervet hjerneskade kan udskrives direkte til eget hjem (med eller uden GOP) eller viderevisiteres af den ”Regionale visitation til Neurorehabilitering” (RVN).

 

Patienter med let til moderat apopleksi, der udskrives direkte til eget hjem, har i visse tilfælde mulighed for at få tilknyttet et udgående team – link til aftalen findes i figuren nedenfor (fremhævet med gråt).

 

Patienter med erhvervet hjerneskade, som skal modtage rehabilitering under indlæggelse, kan være indlagt på flere forskellige specialiseringsniveauer, og der er derfor udformet samarbejdsmodeller for overgange fra de forskellige niveauer til enten et fase 3 tilbud eller eget hjem. Samarbejdsmodellerne beskriver i detaljer det tværsektorielle samarbejde i disse overgange Der er i figuren herunder indlagt links til de enkelte samarbejdsmodeller /aftaler (fremhævet med gråt).

 

Oversigt over den tværsektorielle kommunikation og de samarbejdsmodeller der hører til de enkelt specialiseringsniveauer

 

En samarbejdsmodel beskriver det tværsektorielle samarbejde i relation til det enkelte specialiseringsniveau og har især fokus på indholdet i den tværsektorielle kommunikation ved udskrivning fra hospitalet. Der er herunder links til samarbejdsmodellerne, der alle er indsat som bilag til samarbejdsaftalen omkring voksne med erhvervet hjerneskade.

 

Samarbejdsmodel om udskrivelse fra højt specialiseret niveau (Hammel neurocenter)

 

Samarbejdsmodel om udskrivelse fra Regionsfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Brønderslev)

 

Samarbejdsmodel om udskrivelse fra Hovedfunktionsniveau (Neuroenhed Nord Frederikshavn og Aalborg UH i Thisted

Billede 1

Indikatorer og tærskelværdier

Det er aftalt at følge op på implementeringen af aftalen gennem en række indikatorer, som er beskrevet i skemaet nedenfor.

Indikator

Metode og tidspunkt

Ansvarlig

Antallet af patienter i målgruppen, fordelt på kommuner

Dataindsamling én gang årligt

Administrationen i Region Nordjylland v. Patientforløb

Antallet af genoptræningsplaner og fordelingen af disse på almene (basal / avanceret), specialiserede eller til rehabilitering på specialiseret niveau.

Dataindsamling én gang årligt

Administrationen i Region Nordjylland v. Patientforløb

Antallet af patienter der har modtaget rehabilitering under indlæggelse på

- Højt specialiseret niveau

- Regionsfunktionsniveau

- Hovedfunktionsniveau

Dataindsamling én gang årligt

Administrationen i Region Nordjylland v. Patientforløb

Evaluering af samarbejdsmodel for patienter der udskrives fra højt specialiseret niveau på Neurocenter Hammel*

Evalueres én gang årligt på møde i netværket af hjerneskadekoordinatorer.

Administrationen i Region Nordjylland v. Patientforløb

Evaluering af samarbejdsmodel for patienter der udskrives fra regionsfunktionsniveau på Neuroenhed Nord i Brønderslev

Tværsektoriel audit medio 2017

Projektgruppen for genoptræning udvidet med relevante personer fra hjerneskadeområdet

Evaluering af samarbejdsmodel for patienter der udskrives fra hovedfunktionsniveau på Regionshospital Nordjylland i Thisted eller Frederikshavn

Tværsektoriel audit medio 2018

Projektgruppen for genoptræning udvidet med relevante personer fra hjerneskadeområdet

* Herunder fokus på, om der er patienter, som burde være udskrevet direkte, men i stedet overføres til et hospital i region Nordjylland med henblik på at vente på et kommunalt tilbud.

 

Målgruppe – modtagelse

Aftalen omfatter alle personer over 18 år med følger af en akut opstået hjerneskade, hvor der ved udskrivningstidspunktet, eller senere i forløbet viser sig et rehabiliteringsbehov.

 

Følgende diagnoser er omfattet af aftalen (som beskrevet i Forløbsprogrammet, SST 2011):

  • • Apopleksi (Blodprop i hjernen og hjerneblødning)

  • • TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi)

  • • Traumatisk hjerneskade

  • • Subarachnoidal blødning (Hjernehinde blødning)

  • • Tumorer i hjernen (Kræft og godartede svulster i hjernen)

  • • Infektion (betændelse i hjernen og hjernens hinder)

  • • Encephalopati (diffus hjerneskade pga. iltmangel, giftstoffer eller anden skadelig påvirkning)

  • • Sequelae (følger af en hjerneskade og behandlingen af denne i relation til en af ovenstående diagnoser)

Formål

Formålet med sundhedsaftalen er, at sikre, at borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende får et effektivt og velkoordineret rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer.

 

Referencer

  1. 1. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, SST 2011

  1. 2. Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade (Faglig visitationsretningslinje, SST, 2014)

  1. 3. National klinisk retningslinje for Fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi (SST, 2014)

  1. 4. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner (2018)

  1. 5. Rehabilitering af voksne med kompleks erhvervet hjerneskade – på det specialiserede social og specialundervisningsområde (Socialstyrelsen 2016)

  1. 6. Vejledning om kommunal rehabilitering (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2011)

  1. 7. Samarbejdsaftale om Behandlingsredskaber og hjælpemidler

  1. 8. Samarbejdsaftale om Genoptræning

  1. 9. Samarbejdsaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb