Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Samarbejdsaftale for børn og unge med hjerneskade

Beskrivelse

Samarbejdsaftalen for børn og unge med hjerneskade er en del af Sundhedsaftalen i Region Nordjylland. Aftalen er placeret i Den Tværsektorielle Grundaftale under området genoptræning og rehabilitering. Der er tale om en revideret udgave af den første aftale, som blev indgået mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner den 1. januar 2013.

 

Aftalen har bl.a. som mål, at sikre den rette information til den rette fagperson til rette tid. Endvidere er der fokus på en kontinuerlig og systematisk opfølgning, da følger efter en hjerneskade ofte først bliver tydeliggjort i forbindelse med, at omgivelsernes krav til børnene/de unge øges.

 

Skemaet nedenfor har som mål, at give et overblik over de enkelte aktørers ansvar og opgaver. Alle indsatser planlægges og udføres i samarbejde med barnets forældre.

 

Skema: Overblik – ansvar og opgaver

Aktør

Under indlæggelse og ved udskrivning

Ambulant opfølgning

Afdeling, hvor barnet/den unge er indlagt

Henviser ved behov til Hammel Neurocenter.

Informerer kommunen om indlæggelse, og evt. viderehenvisning til Hammel.

Kontakter NPT og afklarer henvisning dertil.

Vurderer i samarbejde med NPT genoptræningsbehov.

 

Neuropædiatrisk Team

(NPT)

Modtager henvisning fra afdeling hvor barnet/den unge er indlagt.

 

Indhenter fuldmagt hos forældre/værge til deling af oplysninger på tværs af sektorer.

 

Vurderer i samarbejde med afdelingen genoptræningsbehov.

Udarbejder GOP.

 

Indkalder efter behov til udskrivningskonference.

 

 

Orienterer kommunens kontaktperson om det videre ambulante forløb.

Udfører systematisk ambulant opfølgning på børn og unge med hjerneskade. Koordinerer opfølgning og monitorering i henhold til CPOP

 

Indhenter kommunal status fra kontaktperson inden ambulant opfølgning.

 

Indkalder ved behov i samråd med kommunal kontaktperson relevante samarbejdspartnere til tværsektoriel konference.

 

Henviser til Børne- og Ungdomspsykiatrisk udredning og behandling ved mistanke om psykiatrisk lidelse.

 

Henviser ved behov unge på 15 år og derover til revurdering i ambulatoriet for unge med erhvervet hjerneskade.

 

Kommunen

Udpeger kontaktperson for det aktuelle forløb.

 

Sender efter anmodning relevante oplysninger til hospitalet.

 

Deltager på status og udskrivningsmøder.

 

Påbegynder planlægning af indsatser efter udskrivelse.

Følger og revurderer løbende barnets/den unges udvikling.

Tilrettelægger, koordinerer og udfører rehabiliteringsforløb på tværs af kommunale områder.

 

Indsender efter anmodning fra NPT en status inden ambulant opfølgning

 

Sagsbehandler i relation til tabt arbejdsfortjeneste, hjælpemidler og evt. boligændringer m.v.

 

Foretager udredning i regi af PPR ved mistanke om psykiatrisk lidelse.

Børne- og Ungdomspsykiatri

 

Udreder og behandler mulige psykiatriske lidelser efter henvisning fra NPT, almen praksis eller PPR (og efter foregående udredning hos PPR i kommunen).

Samarbejder med NPT om medicinsk behandling.

Ambulatoriet for unge med erhvervet hjerneskade

 

Revurderer unge fra 15 år efter henvisning fra NPT eller almen praksis.

Almen Praksis

Er via epikrise og GOP orienteret om barnets/den unges forløb.

Henviser evt. til Børne- og Ungdomspsykiatrisk udredning og behandling ved mistanke om psykiatrisk lidelse.

 

Opmærksom på udvikling af følger efter hjerneskaden, som kræver (gen)henvisning til ny udredning og behandling.

 

Implementering, monitorering og kvalitetssikring

Denne forkortede udgave er sammen med et informationsmøde, en del af implementeringen af aftalen. Den øvrige implementering sker lokalt hos de involverede aktører.

 

Monitorering af aftalen sker gennem audit på journaler, epikriser og genoptræningsplaner. Et år efter godkendelse af denne samarbejdsaftale nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe, som udformer og udfører en audit på et passende antal patientforløb – audit skal bl.a. monitorere følgende;

  • Om børn og unge med medfødt og erhvervet hjerneskade henvises til og følges af Neuropædiatrisk team.

  • Om der er indhentet samtykkeerklæring fra barnets forældre/værge.

  • Om al relevant kontakt vedr. barnet er noteret i journalen.

  • Om den tværsektorielle kommunikation foregår i henhold til samarbejdsaftalen? Herunder et særligt fokus på ét kontaktpunkt for henholdsvis kommune og region.

  • Om der er sket registrering i CPOP databasen, hvor det er relevant.

  • Kvaliteten af indholdet i genoptræningsplanen, herunder om der er foretaget en samlet udredning af barnets/den unges funktionsevne.

 

Kontaktpersoner i kommunerne og i regionen finder du på dette link; Kontaktpersoner

Definition af begreber

Rehabilitering:

”Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. ” (WHO)

 

Målgruppe – modtagelse

Aftalen omfatter børn og unge (<18år) med følger efter en medfødt eller en erhvervet hjerneskade, som har behov for genoptrænings- eller rehabiliteringsindsatser efter udskrivelse.

 

Medfødt Hjerneskade

Erhvervet Hjerneskade

  • • Iskæmi

  • • Hjerneblødninger

  • • Hjernemisdannelser

  • • Genetiske skader (der forårsager hjernemisdannelser – ikke Downs syndrom og hydrocephalus)

  • • Infektioner i centralnervesystemet (betændelse i hjernen og hjernens hinder)

  • • Traumatisk hjerneskade

  • • Encephalopati (diffus hjerneskade af anden årsag)

  • • Infektion i centralnervesystemet (betændelse i hjernen og hjernens hinder)

  • • Tumor i hjernen (kræft og godartede svulster i hjernen)

  • • Apopleksi (blodprop i hjernen og hjerneblødning)

  • • Subarachnoidal blødning (hjernehindeblødning)

Børn med medfødt hjerneskade, som udvikler spasticitet følges til de bliver 18 år i henhold til CPOP – se bilag 1 til samarbejdsaftalen.

Børn med erhvervet hjerneskade, hvor skaden er sket efter 1 måned og inden barnet er fyldt 2 år, og som udvikler spasticitet, følges i henhold til CPOP – se bilag 1 til samarbejdsaftalen.

 

Formål

Formålet med samarbejdsaftalen er, at børn og unge med hjerneskade og deres pårørende tilbydes et effektivt og velkoordineret rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer.

 

Referencer