Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar sygdomme

Beskrivelse

Behandlingen og den sundhedsfremmende indsats adskiller sig, alt efter sværhedsgrad af sygdom, dennes præsentation og sum af risikofaktorer. Generelt er der dog tale om kroniske lidelser, som fordrer kombination af borgerrettet og patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse, hvor delelementer vil være ens uanset patientniveau; samlet omtalt som KRAM (kost, rygning, alkohol og motion) og hjerterehabilitering.

 

(Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er en kommunal opgave og myndighedsområde og derfor ikke indgår i aftalen. Ansvaret for den patientrettede del er et delt ansvar imellem kommune og region og skal derfor beskrives i aftalen)Billede 1

Hjerterehabilitering beskrives i forløb igennem tre faser, med en indgang via sygehus. Anbefalingerne på det samlede rehabiliteringsforløb udgør minimum 12 uger (Dansk Kardiologisk Selskab).

 

Da størstedelen af patienter med hjertesygdom udredes og behandles på hjerteafdelingen, er det herfra den lægelige vurdering af, om patienten skal henvises til specialiseret eller almen hjerterehabilitering foretages, senest ved udskrivelse af patienten. Patienter udredt og behandlet i almen praksis kan herfra henvises til almen hjerterehabilitering i fase II og fase III i kommunalt regi.

 

Fase I

Specialiseret rehabilitering

Foregår i sygehusregi. Omfatter patienter med akut eller kronisk hjertesygdom, der udredes og behandles på hjerteafdelingen. Patienter tilbydes rehabilitering i forbindelse med indlæggelsen.

 

Fase II

Er delt imellem region og kommuner i henholdsvis den specialiserede eller den almene rehabilitering. Specialiseret hjerterehabilitering – foregår i sygehusregi efter lægehenvisning tilbydes patienter med komplicerede forløb af:
 

  • • NSTEMI

  • • STEMI

  • • PCI

  • • CABG

  • •  Klapoperationer

  • •  EF45%

 

Patienter med ukomplicerede forløb og i medicinsk ”grundbehandling” henvises til almen hjerterehabilitering i kommunen og kontrolleres i almen praksis.

 

Det Tværsektorielle Forum for Hjerte og Karsygdomme anser det for ideelt, hvis der arbejdes med en glidende overgang i fase II i et rehabiliteringsforløb. Der vil i regi af Det Tværsektorielle Forum foregå et udviklingsarbejde med at udarbejde en retningslinje for et samlet tværsektorielt rehabiliteringsforløb med en glidende overgang for patienterne, således tilbuddene flettes sammen og udgør et meningsfuldt kontinuerligt forløb for patienterne / borgerne. Eksempelvis med én visitationssamtale i rehabiliteringens 1. fase, hvor der udarbejdes og aftales et individuelt forløb på tværs af sygehus og kommune. Derudover skal Forum understøtte etablering af formelle kontaktflader mellem aktørerne mhp. at fastholde patienterne i overgangene

 

Fase III

Omfatter samtlige patienter med særlig fokus på egenomsorg. Hjerterehabilitering i 3. fase omfatter vedligeholdelse af opnåede livsstilsændringer og et opnået fysisk træningsniveau. KRAM tilbud i primærsektor, kommune og praktiserende læge, og ved patientforeninger er relevante. Desuden vil optimering af behandling være relevant.

 

Kvantificering af hjerterehabiliterings niveauer

 

I den første udfyldningsaftale 2008 er der forsøgt givet et estimat af rehabiliteringsforløb pr. år:

 

”Det vurderes, at cirka 22.000 borgere i Nordjylland har en kronisk hjertelidelse. Det vurderes ligeledes, at 70 – 80 % har en velreguleret kroniske hjertelidelse uden alvorlige komplikationer.” Der er en årlig tilgang på cirka 2.700 om året og et tilsvarende frafald på grund af dødsfald og raskmeldinger. Derfor er nettotilgangen begrænset. (Kilde: Klin.epid.afd.) Imidlertid vil nogle borgere med en iskæmisk hjerte-karlidelse – også iblandt de nydebuterede – fravælge et rehabiliteringstilbud og nogle vil af andre årsager ikke kunne få udbytte af det. Det vurderes således, at cirka 30 % vil deltage.”

 

Det har dog vist sig, at virkeligheden er en anden. Der har været rettet henvendelse til Det Tværsektorielle Forum for Hjerte og Karsygdomme fra flere kommunale rehabiliteringsenheder, idet man har undret sig over få henvisninger primært fra sekundærsektoren, men også fra primærsektoren. Dette har givet anledning til spørgsmål om sekundærsektoren ikke følger anvisningerne i udfyldningsaftalen. Der har været øget fokus på oplysning blandt andet via www.nordjysksundhed.dk, og endeligt er man blevet opmærksom på, at almen praksis også bærer sin del af rehabiliteringen.

 

Ved en simpel samkøring af kontakt til en medicinsk, kardiologisk eller kirurgisk afdeling og udfyldelse af genoptræningsplan (uanset om det er specialiseret eller almindelig (GOP)) koblet med relevante udskrivningsdiagnoser for iskæmisk, svigt eller klaplidelse fås nedenstående tal

 

Billede 4

Tallene skal vurderes med stort forbehold, dels er der foretaget en vurdering af de enkelte sygehuses optage kommuner ved summering af estimaterne, dels er der ingen sikkerhed for at alle afdelinger registrerer udfyldelse endsige udfylder genoptræningsplaner. Endelig har det ikke været muligt at få et overblik over henvisninger fra primærsektoren til kommunale rehabiliterings enheder.

 

Arbejdsdeling

Det tværsektorielle forum for hjerte og karsygdomme drøfter, beskriver og anbefaler en arbejds- og ansvarsfordeling for hjerterehabilitering, og følger løbende op på denne. Forum har endvidere til opgave at sikre ensartet kvalitet og adgang til hjerterehabilitering.

 

Tabel 2. Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med Hjerte-Karsygdom

Billede 7

 

Forløbskoordinator og tovholder

Den praktiserende læge er tovholder. Med kronikerpuljemidlerne 2010-2012 er der igangsat et udviklingsprojekt omkring Forløbskoordination. Forum afventer en analyse i regi af dette projekt.

 

Individuelle forløbsplaner

Der henvises til de nationale forløbsbeskrivelser på området: Lægehåndbogen på Sundhed.dk.

Målgruppe – modtagelse

Hjerte og Kar sygdomme omfatter de arteriosklerotiske karsygdomme i hjerte, aorta (legemspulsåre) underekstremitets arterier (pulsårer), hjertesvigt og klapsygdomme. Målgruppen for aftalen omfatter patienter, der har symptomer, der giver øget risiko for de nævnte lidelser og patienter, der har fået en hjerte- eller karlidelse, de skal lære at leve med.

Formål

Formålet er at koordinere indsatsen i forhold til patienter, der har symptomer på, og patienter, der har fået en hjerte- eller karlidelse, og tydeliggøre snitfladen/ arbejdsdelingen.

Referencer

Henvisning til referencer

www.nordjysksundhed.dk