Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Rammeaftale for kronikerområdet

Beskrivelse

1.1 Vilkår for opgave- og ansvarsfordeling

Myndighedsansvaret fremgår af Sundhedslovens bestemmelser. Heraf og ud fra en hensigtsmæssig stratificering af patienterne præciseres opgavedelingen i en sygdomsspecifik sundhedsaftale for den enkelte sygdomsgruppe. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for de enkelte sygdomsgrupper er grundlæggende, for så vidt de findes, ligesom LEON-princippet tilstræbes i opgavedelingen.

 

Endvidere fremgår anbefalinger om tovholderfunktion, kriterier for forløbskoordination og om § 2-aftaler med almen praktiserende læger. Patientgrundlaget i stratificeringsniveauerne kvantificeres for at vurdere kapacitets- og ressourcebehov i patientforløbets aktiviteter og endelig redegøres for økonomi og servicemål.

 

Generel arbejdsdeling på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet

Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er et kommunalt opgave- og myndighedsområde, mens ansvaret for den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse er delt mellem region og kommuner.

 

Regionen og kommunerne i Nordjylland har aftalt, at patientrettet forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er Regionens opgave. Efter endt sygehusbehandling er det kommunens opgave at tilvejebringe tilbud, som patienten informeres om ved udskrivning.

 

Der er frit valg mellem sygehusenes forebyggelsestilbud. Der ydes fri transport efter gældende regler for transport i forbindelse med almindeligt frit sygehusvalg, dvs. til nærmeste tilbud. Der kan ikke vælges frit mellem kommunernes patientrettede sundhedsfremme og forebyggelsestilbud.

 

Stratificering

Kronikerpyramiden benyttes til at befordre grundidéen, at patienter kan fordeles/stratificeres i grupper ud fra sygdommens sværhedsgrad, så patienter i samme gruppe/stratificeringsniveau har nogenlunde ensartede rehabiliteringsbehov. Stratificering anvendes som grundlag for arbejdsdeling.

 

Figur 1 viser Kronikerpyramiden, når patienter stratificeres i 3 niveauer:

Niveau 1. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer – omfatter flest patienter.

Niveau 2. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer – omfatter en del patienter.

Niveau 3. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme – omfatter få patienter.

 

 

Billede 1Stratificeringsniveauerne er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne.

Stratificeringskriterier for den konkrete sygdom fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale.

 

Tovholder og forløbskoordinator

 

Tovholderfunktionen for mennesker med kronisk sygdom knyttes til Almen Praksis jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Tovholderfunktionen udvikles og præciseres i samarbejde med Samarbejdsudvalget for Almen Praksis.

 

Behov for forløbskoordination kan opstå hos patienter med en eller flere kroniske lidelser i svær grad mhp. at fastholde indsatsen og få sammenhæng i patientforløbet. Patienter med få ressourcer eller barrierer for deltagelse, - etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk mv. - kan ligeledes have behov for forløbskoordination.

 

Sundhedsstyrelsen skitserer, at forløbskoordination koordinerer den tværfaglige og tværsektorielle indsats mhp. at understøtte egenomsorg via formidling af patientuddannelsestilbud, sikrer at igangsatte initiativer følges op og justeres og formidler kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer og forskellige behandlere.

 

Forløbskoordination skal udvikles, så der fastlægges generelle principper for:

• at tilbyde forløbskoordination

• opgaver og ansvar, der løftes ved forløbskoordination

• kompetencegrundlag for forløbskoordination

• snit- og samarbejdsflader til andre aktører i patientforløbet

 

Kompetencekrav til forløbskoordination samt patientens tilknytning til primær- eller sekundærsektor i perioden, hvor forløbskoordination er aktuelt, afgør hvilken sektor denne udgår fra. Økonomien forbundet med funktionen bæres af den sektor, hvorfra funktionen udgår. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder diagnosebetingede anbefalinger om forløbskoordination ud fra de resulterende anbefalinger, der forventes af et planlagt udviklingsprojekt, finansieret af midler fra kronikerpuljen.

 

Kvantificering af patienter i Kronikerpyramidens niveauer

 

Kommuner, sygehuse og Almen Praksis dimensionerer og justerer kapaciteten i de aktiviteter, de har ansvar for. Det totale antal patienter i en bestemt sygdomsgruppe vurderes, og hvordan de fordeler sig på de anbefalede stratificeringsniveauer.

 

Nogle patienter fravælger at deltage i tilbudte aktiviteter. Det bør iagttages i kapacitetsplanlægningen. I det omfang, det er muligt, gives en vurdering af deltagelses-frekvensen.

 

De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder estimater af antal patienter i de anbefalede stratificeringsniveauer.

 

LEON-princippet - Laveste Effektive OmsorgsNiveau

LEON-princippet dækker over nogle grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen:

  • • Laveste OmsorgsNiveau – omhandler lægefagligt specialiseringsniveau i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er i hovedtræk organiseret, så det primære sundhedsvæsen – almen praksis og kommunerne – er den naturlige indgang for de fleste sundhedsmæssige problemstillinger. Den praktiserende læge har en stor bredde i sin sundhedsfaglige tilgang til patienterne og løser de fleste sundhedsproblemer. Den praktiserende læge henviser til sekundærsektoren – sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger, - når patienter har sundhedsmæssige behov, der kræver ydelser på et højere lægeligt specialiseringsniveau. Det primære sundhedsvæsen – almen praksis og kommunerne - befinder sig i lokalområdet, er let at få adgang til og løser derfor mange sundhedsmæssige problemstillinger under relativ lille indgriben i patientens dagligdag. Samtidig er ydelserne i primærsektoren relativt billige.

 

  • • Effektive henviser til at ydelsen skal føre til en positiv udvikling i den sundhedsmæssige problemstilling, og dernæst at den skal tilbydes på det specialiseringsniveau, der leverer til laveste omkostninger. Effektiv omfatter således et kvalitetsaspekt, - ydelserne skal virke for at have sin berettigelse i sundhedsvæsenet, - og et kriterium for produktivitet, der medfører, at ydelserne leveres der, hvor de kan produceres virkningsfuldt til den laveste omkostning.

 

Nationale retningslinjer

Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for indhold og organisering af indsatsen for nogle sygdomsgrupper. I det omfang Sundhedsstyrelsen har givet retningslinjer for indsatsen, følges de.

 

Når Sundhedsstyrelsen kommer med anbefalinger for nye sygdomsgrupper eller reviderer aktuelle anbefalinger, skal det Tværsektorielle Forum for sygdomsgruppen - se nedenfor - rådgive den administrative styregruppe om en evt. justering af gældende aftaler for sygdomsgruppen.

 

Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret en sondring mellem specialiseret og almen genoptræning, der alene gælder genoptræning efter sygehusudskrivning (Sundhedsloven § 140).

 

Der er ikke andre centralt fastsatte definitioner af specialiseringsniveauer i opgaver, der indgår i et rehabiliteringsforløb. - Rehabiliteringsforløb under indlæggelse skyldes således andre forhold, - eksempelvis massive pleje- og rehabiliteringsbehov, særligt krævende og/eller relativt små patientgrupper, behov for kontinuerligt lægeligt tilsyn mv. Rehabiliteringsforløb under indlæggelse løses i særlige tværfaglige enheder, der har opbygget kompetencer på området, - eksempelvis Neurorehabilitering i Brønderslev.

 

Arbejdsdelingen i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler angiver det specialiseringsniveau, der er fundet hensigtsmæssig i patientforløbet for den konkrete sygdomsgruppe.

§ 2-aftaler

Det er regionens og Praksisudvalgets ansvar at vurdere behov for § 2-aftaler med almen praksis i et patientforløb, ligesom det er Regionens ansvar at indgå § 2-aftaler, når det vurderes nødvendigt. Almen Praktiserende læger indgår i denne proces.

 

Regionen finansierer § 2-aftaler med midler afsat i Kronikerenhedens budget, - § 2-aftaler kan udløse ekstra aktivitet i almen praksis.

 

De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder en beskrivelse af nødvendige § 2-aftaler for den pågældende sygdomsgruppe eller anbefalinger om at afdække behovet for § 2-aftalerne.

 

Regionen udarbejder en årlig oversigt over aktiviteten i § 2-aftaler i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, fordelt på kommuner, mhp. en løbende opfølgning på og vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere rollefordelingen mellem region, kommune og almen praksis.

 

Servicemål

Servicemål omfatter kvalitetsmål for service-indholdet i patientforløbet, eksempelvis ventetid fra henvisning til første kontakt.

 

Aktiviteter, beskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler, følger de servicemål, der allerede er aftalt i samarbejdsaftaler og sundhedsaftaler. Servicemål for aktiviteter i øvrigt, følger principperne, aftalt mellem den enkelte kommune og regionen i sundhedsaftalerne.

 

De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder servicemål, hvor det findes hensigtsmæssigt at afvige ovenstående principper.

 

Økonomi

Økonomien i patientforløbets aktiviteter bæres af den myndighedsansvarlige. Økonomiens størrelse for enkeltaktiviteter afhænger af deltagerantallet og af den måde, aktiviteten organiseres.

 

Kvantificering af deltagerantal til brug i økonomiberegninger fremgår af de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler.

 

Forhandlingsrummet består i, at regionen og kommunen aftaler, hvilken myndighed der konkret udfører (køb/salg af ydelser) opgaven, med udgangspunkt i nedenstående principper:

 

  1. 1) LEON-princippet indebærer, at økonomien iagttages, når henvisningspraksis og arbejdsdeling aftales for den enkelte sygdomsgruppe. Parterne skal ligeledes løbende arbejde for at udvikle en incitamentstruktur, der kan befordre, at aktiviteter leveres på det rette specialiseringsniveau.

  2. 2) 2) Der skal være synlighed omkring de faktiske omkostninger i opgaveløsningen.

 

Lov om regioners finansiering regulerer den kommunale medfinansiering af borgernes forbrug af ydelser i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Aktivitetsløft i det regionale sundhedsvæsen har altså også økonomiske implikationer for kommunerne. På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsat.

 

På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse.

 

1.3. Implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse

For hver kronisk sygdom etableres et tværsektorielt forum, der er den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet. Kronikerenheden er etableret og har ansvar for implementering, monitorering, kvalitetssikring mv. ved at servicere og agere på drøftelser, anbefalinger og beslutninger i de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper og den administrative styregruppe for sundhedsaftaler.

Tværsektorielt forum med sundhedsfaglig vidensansvarlig formand

 

Der etableres et tværsektorielt forum for hver sygdomsgruppe. Det ledes af en vidensansvarlig formand med kompetencer gerne på speciallægeniveau for det pågældende sygdomsområde.

 

Kommuner, region og almen praksis har medlemmer af det tværsektorielle forum, der også har medlemmer fra relevante patientforeninger. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og følger op på forummets arbejde.

 

Det tværsektorielle forum har en rådgivende funktion i forhold til at implementere og revidere de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Det tværsektorielle forum skal således følge aftalerne om patientforløbet tæt, indgå i drøftelser af implementeringsstrategier, vurdere behov for særlige initiativer, for at patientforløbet kan blive sammenhængende og af høj kvalitet, ligesom det skal rådgive om tilrettelæggelse af aktiviteter og samarbejde mhp. høj effektivitet og på at udnytte de indsatte ressourcer optimalt. Det tværsektorielle forum skal opsøge og vurdere udviklingen i den medicinske teknologi mhp. at overveje, om det giver anledning til at justere de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler.

 

Det tværsektorielle forum sikrer således den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet og vil befordre, at den sundhedsfaglige udvikling flyder ud i alle udførende led. Det tværsektorielle forum indgår i bl.a.:

 

Tilrettelæggelse af udviklingsarbejde på sygdomsområdet – f.eks. ved at udarbejde en udviklingsstrategi for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for sygdomsgruppen.

Kvalitetssikring af indsatsen – fastlægger kvalitetsindikatorer med udgangspunkt i den danske kvalitetsmodel.

Fælles registreringspraksis – mhp. at tilvejebringe datagrundlag til monitorering af aftalen, herunder kvaliteten i indsatsen.

Tværgående netværk og temadage - bidrager til fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft.

 

Praktiske retningslinjer for daglig kommunikation efter sygehusindlæggelse

Det praktiske samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning reguleres af samarbejdsaftalen mellem region og kommuner. Det tværsektorielle forum skal overvåge, om der er behov for at udarbejde særlige praktiske vejledninger i forbindelse med den pågældende sygdomsgruppe og skal rådgive, hvis der findes behov for at justere den allerede fastsatte praksis. – Dette arbejde skal koordineres tæt med kontaktudvalgene omkring sygehusene.

 

Det sammenhængende patientforløb sikres gennem:

a) bedst mulige overlevering fra et tilbud til et andet

b) at undgå for mange skiftende opholdsteder og forskellige fagpersoner

c) at der er en samlet plan fra starten

 

Kvalifikationer i udførelsen

Det er hensigtsmæssigt, at ensartede tilbud leveres af medarbejdere med ensartede formelle kvalifikationer i alle sektorer. Det giver større sikkerhed for, at tilbuddene har samme indhold og kvalitet, og letter således de henvisende instanser i vurdering af det rette tilbud. Tilbud til mennesker med kroniske lidelser med problemstillinger under fællesbetegnelsen KRAM-faktorer, skal derfor være aktiviteter, hvor fagpersoner med relevante formelle kvalifikationer har ansvar for indhold og kvalitet.

 

De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler fastsætter særlige kvalifikations-krav til aktiviteter i patientforløbet.

 

1.4. Information, herunder kommunikation mellem parterne

Information om ydelser, aktiviteter, udvikling mv. og kommunikation omkring patientforløbet, henvisninger m.m. udveksles digitalt. Der skal således etableres hensigtsmæssige digitale løsninger for alle informations- og kommunikations-behov mellem almen praksis, kommuner og region i form af digital vandrejournal og informationsportal. Indtil de rette digitale løsninger forligger, anvendes eksisterende digitale og/eller papirbårne kommunikationsmedier.

 

En veludbygget praksiskonsulentordning skal medvirke i de andre sektorers dialog med almen praksis. Endvidere fast-sættes principper for en fælles løbende PR-strategi for at motivere mennesker med kroniske lidelser til deltagelse i aktiviteter i kommuner, på sygehuse og i almen praksis.

 

Digital vandrejournal/patientbog

En digital vandrejournal/patientbog åbner mulighed for informations- og vidensdeling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje, hvor aktører fra forskellige sektorer bidrager. Det vil være et væsentligt redskab for tovholder og for at udøve forløbskoordination og et led i en styrket elektronisk kommunikation mellem almen praksis og kommunerne.

 

Kronikerenheden sætter arbejde i gang mhp. at udvikle en fælles digital vandrejournal for alle sygdomsgrupper. Udgangspunktet for udvikling af en digital vandrejournal er, at patienten/borgeren får samme adgang og funktionalitet som sektorerne, og kan benytte det som redskab til at mestre tilværelsen med en kronisk sygdom. Der gøres brug af erfaringer fra Demensvandrejournalen, - samtidig iagttages initiativer fra bl.a. Sundhed.dk på området.

 

Informationsportalen NordjyskSundhed

Den digitale tilbudsportal ”NordjyskSundhed.dk” synliggør og rummer relevant information om sygehusenes og kommunernes patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud, altså om de rehabiliteringstilbud, kommuner og sygehuse etablerer jf. nærværende aftaler. Det overordnede formål er at sikre sundhedsprofessionelle let tilgængelig og overskuelig information om kvalificerede og professionelle tilbud i sektorerne. Almen praksis søger sædvanligvis informationer på Sundhed.dk, og derfor er der udviklet en integration mellem Nordjysksundhed.dk og Sundhed.dk.

 

Praksiskonsulentordning

Praksiskonsulentordningen styrkes generelt, - den regionale praksiskonsulentordning styrkes for at styrke bindeleddet mellem sygehus og almen praksis, og den kommunale for at være bindeled mellem almen praksis og kommune og medvirke til at sikre en hensigtsmæssig henvisningspraksis.

 

Praksiskonsulentordningen bruger www.praksisinfo.rn.dk, der er integreret i sundhed.dk, som digital informationsportal. Dette forhold inddrages i arbejdet omkring de øvrige digitale løsninger.

 

Praksiskonsulentordningerne samordnes i fælles tværgående erfastrukturer i regi af Nord-KAP – Kvalitetsenheden for almen praksis i Region Nordjylland - og Kronikerenheden Nordjylland.

 

Fælles løbende PR-strategi

Fastholdelse i aktiviteter og i god livsstil er afgørende for at patientforløbet bliver sammenhængende og hensigtsmæssigt. Der skal arbejdes kontinuerligt med en fælles PR-strategi med dette formål. Region, kommuner, Nord-KAP og Kronikerenheden indgår i dette arbejde.

 

2 Andre forhold

 

Diagnosespecifik patientuddannelse fremgår af sygdomsspecifikke sundhedsaftalernes beskrivelse af arbejdsdeling i patientforløbet. Desuden kan der etableres generelle patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og som er et godt supplement til den diagnosespecifikke patientuddannelse. Endelig beskrives forhandlingsrummet for de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler.

 

Generel patientuddannelse – Lær at leve med kronisk sygdom…

Patientuddannelsesprogrammet ”Lær at leve med kronisk sygdom” er en kommunal aktivitet, der har styrken i den lokale forankring, det generelle dagligdags indhold og i det forhold, at mennesker med kroniske lidelser er rollemodeller for hinanden.

 

Kronikerenheden samler en kommunal arbejdsgruppe, der har til formål at udvikle dette tilbud i kommuner, der ønsker det.

 

Forhandlingsrum for sygdomsspecifikke sundhedsaftaler

De enkelte sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for de 9 sygdomsgrupper tiltrædes særskilt af Region og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser i patientforløbet kan fremgå.

 

3. Opfølgning på den generelle rammeaftale og de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler

 

Rammeaftalen og de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler følges op af Sundhedskoordinationsudvalget og Den Administrative Styregruppe på baggrund af input fra eksempelvis de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper, lokale politiske styregrupper mv.

 

Målgruppe – modtagelse

Rammeaftalen gælder mennesker med kroniske lidelser og vedrører det delte ansvar for den patientrettede forebyggelse. Den nærmere afgrænsning fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale.

Formål

Formålet er at fastlægge aftalens gyldighedsområde, vilkår for arbejdsdeling og myndighedsansvar, herunder økonomi og servicemål, implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse, samt kommunikation mellem parterne, opfølgning på aftalerne mv.

 

 

 

 

Definition af begreber

 

Indikatorer og tærskelværdier

 

Målgruppe – modtagelse

 

Formål

 

Problemstilling

 

Metode

 

Referencer