Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter indlagt til udredning for reumatoid artrit (RA) eller indlagt med forværring af kendt RA

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter indlagt til udredning for reumatoid artrit (RA) eller indlagt med forværring af kendt RA

med henblik på at

    • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

    • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

    • • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i Reumatologisk team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter indlagt til udredning for reumatoid artrit (RA) eller indlagt med forværring af kendt RA

 

Definition af begreber

Øget sygdomsaktivitet: I denne instruks defineres øget sygdomsaktivitet som forhøjelse af akutte fasereaktanter herunder CRP og SR (1).

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (2).

Ekstraarticulære manifestationer: I denne instruks er ekstraarticulære manifestationer et udtryk for eksempelvis vasculitis og reumatoide noduli (1).

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med mistanke om RA, som er indlagt på Reumatologisk Afdeling eller tilknyttet Reumatologisk Dagafsnit, Aalborg Universitetshospital til udredning for reumatoid artrit (RA) eller indlagt med forværring af kendt RA.

Patientgruppen er kendetegnet ved symmetriske ledsmerter, symmetriske ledhævelser, morgenstivhed, ekstraarticulære manifestationer, almene symptomer som eksempelvis feber, vægttab, træthed, reduceret muskelstyrke og nedsat ledbevægelighed. Alle led kan involveres, men typisk ses RA i håndled, fingrenes grund- og mellemled samt tåled. Sygdommen er kronisk men svingende med perioder med remission og exacerbation. Symptomerne vil typisk medføre vanskeligheder ved at klare dagligdags aktiviteter og kan føre til fysisk inaktivitet (3).

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienter indlagt til udredning for reumatoid artrit (RA) eller indlagt med forværring af kendt RA

henvises til Reumatologisk team i Fysio- og Ergoterapien. Denne patientgruppe modtager under indlæggelse på sengeafdelingen som udgangspunkt fysioterapi på alle hverdage.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særlig fokus på funktionsevne herunder ledsmerter og hævelse, bevægelighed, fejlstillinger og muskelstyrke. I samarbejde med patient og eventuelle pårørende sætter fysioterapeuten mål for det fysioterapeutiske behandlingsforløb. Med baggrund i ovenstående iværksættes behandling, som kan indeholde mobiliserende øvelser, kontrakturprofylakse, funktionstræning, smertelindring, styrketræning, konditionstræning, balancetræning, udlevering samt afprøvning af hjælpemidler og vejledning i forebyggelses- og træningsprincipper.

 

Før første kontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Der indhentes oplysninger om

    • • indlæggelsesårsag, formål med indlæggelsen, forventet varighed af indlæggelse

    • • tidligere og nuværende funktionsevne

    • • smerter, ledstatus og gigtaktivitet

    • • resultat af øvrige kliniske undersøgelser

    • • medicinering

    • • hvorvidt patienten er informeret om resultater af den foreløbige udredning og eventuelle diagnose

 

Specielle forholdsregler

    • • under hele forløbet er fysioterapeuten opmærksom på malignitetstegn (primært ved udredning)

    • • ved svære ekstraarticulære manifestationer i form af pericarditis og pleuritis er træning kontraindiceret (4)

    • • ved exacerbation eller ved destruktioner i led udelades som regel øvelser med modstand, ledmobilisering, udspænding samt manipulerende behandling

    • • undgå nakkeekstension

    • • ved planlægning af behandlingstidspunkt tages hensyn til morgenstivhed i leddene

    • • patienten må max have smerter 2 timer efter træning

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på ledstatus, behov for fysioterapi og i samarbejde med patienten sætte mål for den fysioterapeutiske behandling. Det er endvidere fysioterapeutens opgave at vurdere patientens genoptræningsbehov efter udskrivelsen.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (5) med fokus på

 

I anamnesen klarlægges

patientens sygdomsforløb herunder debut, varighed og udvikling

    • • patientens ledstatus herunder hævelse, rødme, varme og smerte

    • • lindrende eller provokerende faktorer i forhold til symptomerne

    • • varighed af eventuel morgenstivhed gennem den seneste uge. Visuel Analog Skala (VAS) benyttes som måleredskab for smerte og morgenstivhed (6)

    • • patientens tidligere og nuværende funktionsniveau og brug af hjælpemidler

    • • patientens almene tilstand med særligt fokus på vægttab, træthed, feber samt ekstraarticulære manifestationer (1)

    • • patientens brug af medicin

    • • patientens mål med og forventninger til fysioterapi

 

Inspektion

    • • holdningsanalyse

    • • symptomgivende led herunder eventuelle leddeformiteter

    • • bevægemønstre, tempo, symmetri, flow, rigiditet

    • • muskelfylde

 

Palpation

Fysioterapeuten palperer relevante strukturer med særligt fokus på at vurdere musklernes homogenitet, spændingstilstand, muskelfylde, forandringer og eventuelle smertesvar.

 

Funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten vurderer patientens

    • • evne til at forflytte sig, eksempelvis vending i seng, komme ind og ud af seng, rejse/sætte sig samt evne til at indtage hvilestillinger

    • • evne til at foretage af- og påklædning

    • • gangfunktion og trappegang

    • • evne til at føre hånd til nakke, lænd og modsatte skulder

 

Ledbevægelighedsundersøgelse

Fysioterapeuten undersøger bevægeligheden af relevante led med henblik på aktiv og passiv bevægelighed i anatomiske bevægebaner herunder bevægelsens kvalitet, endfeel, krepitationer og smerter under bevægelsen.

 

Muskelfunktionsundersøgelse

Muskelstyrken måles ved brug af et håndholdt dynamometer (6) (Bilag 1).

 

Balanceundersøgelse

Fysioterapeuten undersøger patientens balance typisk under stand og gang eksempelvis ved brug af Tandemtest (Bilag 2).

 

Fysisk udholdenhed

Fysioterapeuten undersøger patientens gangdistance og evne til at stå og gå over tid. 6 minutters gangtest (Bilag 3) benyttes som måleredskab for aerob kapacitet og suppleres med Borgs dyspnø skala (Bilag 4) (6).

 

Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri og i samarbejde med patienten tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

    • • vedligeholde eller genvinde patientens habituelle funktionsevne

    • • forebygge og behandle patientens smerter samt give patienten viden og redskaber til selv at håndtere sine smerter

    • • forebygge inaktivitetsbetinget muskelatrofi, kontrakturer, osteoporose og nedsat kondition

    • • vedligeholde eller øge bevægeligheden i afficerede led

 

Indhold

Information og instruktion

Information og instruktion har til formål at øge patientens evne til at mestre sin hverdag med de aktuelle funktionsnedsættelser.

Fysioterapeuten informerer patienten om vigtigheden af træning, om træningsmængde og træningstyper. Dette indeholder blandt andet instruktion i mestringsstrategier i relation til gigtaktivitet.

Fysioterapeuten instruerer patienten i selv at beskytte sine led.

 

Funktionstræning og lejring

Funktionstræning har til formål, at patienten vedligeholder eller genvinder sin habituelle funktionsevne samt forebygger inaktivitetsbetingede komplikationer.

Fysioterapeuten instruerer patienten i hensigtsmæssig forflytning i seng samt forflytning ind og ud af seng. Afhængig af patientens funktionsniveau kan der trænes rejse/sætte funktion samt stand og gang.

Derudover instrueres patienten i hensigtsmæssige hvilestillinger med eksempelvis brug af puder for at skåne leddene og forebygge kontrakturer.

 

 

Øvelsesterapi

Øvelsesterapi har til formål at vedligeholde eller øge patientens ledbevægelighed, muskelstyrke, ledstabilitet, koordination, kondition og eventuelt balance samt give patienten instruktion til selvtræning og nedsætte smerter (4, 6). Evidens level 5.

 

Træning af ledbevægelighed

Patienten instrueres i rolige dynamiske øvelser til yderstilling af de afficerede led. Øvelserne udføres med cirka ti gentagelser dagligt. I faser med aktivitet i RA kan det være relevant at arbejde med ledet aktive øvelser med understøttelse af den distale ende.

 

Styrkende og stabiliserende øvelser

Patienten instrueres i styrkende øvelser med henblik på at styrke de store muskelgrupper og herved stabilisere leddene. Ved aktivitet i gigten arbejder patienten fortrinsvist med isometriske øvelser eller dynamiske øvelser uden modstand. Øvelserne udføres roligt og kontrolleret.

Initialt arbejdes med 4-6 repetitioner stigende til 6-10 repetitioner af 2-3 sæt mindst 3 gange ugentlig. Der tages udgangspunkt i den enkelte patient og for nogle vil det være realistisk med et mindre krævende program (4).

Ved perioder uden gigtaktivitet kan der arbejdes med modstandsøvelser af moderat til høj intensitet. Patienten opfordres til at intensivere træningen i disse perioder for at opnå en så god træningstilstand som muligt med henblik på kommende perioder med øget aktivitet i gigten. Der kan trænes med de aktiviteter patienten foretrækker, blot frarådes kontaktsport (7).

 

Konditionstræning

Konditionstræning har til formål at øge patientens kardiopulmonære udholdenhed.

Patienten instrueres i aerob træning med moderat til høj intensitet 60-86 % af max puls. Træningen bør primært omfatte ikke kropsbærende aktiviteter som eksempelvis cykling eller vægtbærende aktivitet med moderat belastning af leddene (4, 7, 8).

Det anbefales at træne med moderat til høj intensitet mindst 30 minutter dagligt og høj intensitet mindst 2 x mindst 20 minutter ugentlig (9)

 

 

Udspænding

Patienten instrueres i daglige lempelige øvelser, der udspænder stramme eller kontrakte muskelgrupper.

Udspændingen udføres 2 x 30 sekunder.

 

Instruktion i selvtræning

Fysioterapeuten udarbejder et individuelt øvelsesprogram og instruerer patienten i øvelserne og i træningshyppighed med henblik på, at de kan træne selvstændigt.

 

 

Smertebehandling

Termoterapi

Termoterapi gives som supplement til træning og kan gives i form af varme- eller ispakninger.

Formålet med termoterapi er at lindre patientens smerter lokalt og kan være et smertehåndteringsværktøj for patienten.

Formålet med varmebehandling kan desuden være at smidiggøre stramt og smertefuldt væv. Fysioterapeuten vejleder patienten i selv at bruge is eller varme (10).

 

Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS)

TENS har til formål at lindre patientens smerter og kan være et smertehåndteringsværktøj for patienten.

Fysioterapeuten instruerer patienten i brugen af konventionel TENS i mindst 30 minutter ad gangen. Patienten afprøver TENS-behandling med Fysio- og Ergoterapiens TENS-apparat, hvorefter patienten og fysioterapeuten sammen evaluerer effekten.

Såfremt der er lindring, bestiller fysioterapeuten et TENS-apparat til personligt udlån via Det Centrale Hjælpemiddeldepot på Aalborg Universitetshospital.

TENS behandling bygger på evidens level 5 (8, 6).

 

Hjælpemidler

Afprøvning og udlevering af hjælpemidler har til formål at øge patientens funktionsevne.

Aktuelle hjælpemidler kan være ganghjælpemidler eller glidepude til at lette forflytning i sengen. Desuden kan udlån af nakkeortose være relevant i forbindelse med affektion af cervical columna.

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med patient og patientens team om planlægning af daglige aktiviteter, således der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen. Desuden er der en løbende dialog på tværfaglig konference omkring patienten helbredstilstand, mål og plan for behandling samt udskrivelse.

 

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Fysioterapeuten tager i samarbejde med ergoterapeut og læge stilling til patientens behov for almen genoptræningsplan.

Alle patienter med RA kan desuden få vederlagsfri fysioterapi.

Som supplement til ovenstående kan fysioterapeuten udarbejde et øvelsesprogram, således patienten kan træne selvstændigt efter udskrivelsen. For patienter med nydiagnosticeret RA er der mulighed for at blive henvist til gigtskolen på Aalborg Universitetshospital gennem Reumatologisk Ambulatorium.

 

Bilag

Bilag 1Håndgrebsstyrke

Bilag 2Tandemtest

Bilag 36 minutters gangtest

Bilag 4Borgs dyspnø skala

Referencer

  1. 1. Dansk Reumatologisk Selskab. Reumatoid Artrit - klinisk Retningslinje. 2012. http://www.danskreumatologiskselskab.dk/fileadmin/DRS/kliniskeretningslinjer/Dansk_Reumatologisk_Selskabs_Kliniske_Retningslinje_for_Diagnostik_Klassifikation_Behandling_og_Monitorering_af_Reumatoid_Artrit_revideret_september_2012_PDF_kopi_.pdf

  2. 2. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2 version, 2012.

  3. 3. Friss J et al. Reumatologi. 1st ed. København: FADL´s forlag; 2001. 392-328 p.

  4. 4. Sundhedsstyrelsen. Fysisk Aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. 2011.

  5. 5. Hingebjerg P, Pallesen H. Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 1994. http://viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/Documents/Den fysioterapeutiske undersøgelse.pdf

  6. 6. Hurkmans, Giesen. Physiotherapy in rheumatoid artritis; development of. Acta Reum Port. 2011

  7. 7. Royal Dutch Society for Physical Therapy. KNGF-Guideline for Physical Therapy in Patients with rheumatoid artritis. 2008. http://www.ipts.org.il/_Uploads/dbsAttachedFiles/rheumatoid_artritis_practice_guidelines_2008.pdf

  8. 8. Lopez-Olivo MA., Kallen MA, Ortiz Z et al. Quality appraisal of clinical practice guidelines and consensus statements on the use of biologic agents in rheumatoid artritis: A systematic review. Artritis Care Res. 2008;59(11):1625–38.

  9. 9. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger om fysisk aktivitet til voksne (18-64 år). 2012. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/fysisk-aktivitet/anbefalinger/anbefalinger-om-fysisk-aktivitet-til-voksne-18-64-aar.aspx

  10. 10. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L et al. Thermotherapy for treating rheumatoid artritis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002826.