Opioidforbrug, Misbrug under graviditet, Substitutionsbehandling

Målgruppe – modtagelse

Læger, jordemødre, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter.

Baggrund

Opioidmisbrug omfatter misbrug af heroin og opioidholdige lægemidler. Misbrug af opioidholdige lægemidler behandles svarende til heroinmisbrug.

Der skønnes at være ca. 13.000 heroinmisbrugere i Danmark, halvdelen af disse bor øst for Storebælt.

Alle opioider kan give abstinenssymptomer hos barnet.

Denne instruks omhandler heroin, metadon og buprenorfin.

Opioiders effekt

Smertestillende

Intoksikation (rus): Akut intoksikation eller rus er den umiddelbare effekt på centralnervesystemet. Det viser sig ved eufori og ændringer af en række psykiske funktioner af varierende grad. Der ses ændringer af angstniveau, selvvurdering og grundstemning, bevidsthedsniveau, kognitive funktioner og affektforvaltning. Livstruende intoksikation hos patienter i igangværende længerevarende behandling med opioider ses sjældent. Når det optræder, skyldes det ofte samtidig indtagelse af andre stoffer med sederende virkning, så som benzodiazepiner eller alkohol.

Er der pause i behandlingen aftager tolerans, og en overdosis kan da være livstruende.

Opioide abstinenser hos den gravide

Abstinenssymptomer ved opioidafhængighed omfatter uro, gaben, tåre- og næseflod, svedudbrud, gåsehud, mavekramper, diarre, kulderystelser, påskyndet respiration, dilaterede pupiller, temperaturstigning, blodtryksstigning og smerter i muskler og led. Symptomerne er forbundet med betydeligt ubehag, men er hos somatisk raske mennesker, ufarlige. Der ses ikke krampeanfald eller udvikling af psykotiske symptomer, som kan ses ved blandingsmisbrug.

Heroin

Heroin er diacetylmorfin, som i kroppen straks omdannes til morfin + monoacetylmorfin. Monoacetylmorfin er mere fedtopløseligt end morfin og passerer hurtigt blod-hjernebarrieren. Betinger ”suset”. Heroin er ikke i sig selv skadeligt for kroppen, men det er ekstremt afhængighedsskabende og bevirker risikoadfærd hos den afhængige.

Biotilgængeligheden lav ved peroralt indtag, bedre ved inhalation, bedst ved intravenøst brug, som også er den mest udredte misbrugsform i Danmark.

Halveringstid morfin: 2-3 timer.

Halveringstid monoacetylmorfin: 2-4 timer.

Effekt

Effektindtag af heroin inddeles i 3 faser:

• • ”Suset”, der indtræder sekunder til få minutter efter indtaget.

• • Rusen der holder i timer.

• • Abstinensfasen, der begynder efter 6-7 timer.

Heroinmisbrugere har derfor brug for mindst 3 daglige doser for at undgå abstinenser.

Heroin giver ikke i sig selv fysiske skader hos misbrugeren, men heroinmisbrug er relateret til højrisiko livsstil med bl.a. øget forekomst af bl.a.

• • Fejlernæring.

• • Sidemisbrug.

• • Tobaksrygning.

• • Alvorlige blodbårne virale sygdomme (hepatitis, HIV).

• • Bakterielle infektioner forårsaget af i.v. misbrug (abscesser, endokardit).

• • Seksuelt overførte sygdomme.

• • Dårlig tandstatus.

• • Prostitution.

• • Kriminalitet.

Obstetriske risici ved heroinmisbrug

Gravide heroinmisbrugere har en 6 gange øget risiko for obstetriske komplikationer:

• • Lav fødselsvægt.

• • Præeklampsi.

• • 3. trimester blødning.

• • Asfyksi.

• • Mekoniumaspiration.

• • Puerperal sygelighed.

Heroinabstinenser bevirker karkonstriktion, også i den føtoplacentare enhed, og de gentagne vekslinger mellem rus og abstinens, tolkes som årsag til vækstretardering og asfyksi. Livsstil bidrager også.

Nyfødte

Risiko for NAS (neonatalt abstinenssyndrom), trivselsproblemer, mikrocefali, neuropsykologiske udviklingsforstyrrelser, spædbarnsdød, 74 gange øget risiko for vuggedød.

Substitutionsbehandling versus fortsat opioidmisbrug

Der foreligger talrige case-control undersøgelser siden starten af 70-erne. De viser samstemmende, at gravide opioidmisbrugere, der sættes i substitutionsbehandling, føder børn med højere gestationsalder og fødselsvægt end gravide, det fortsætter deres heroinmisbrug.

Gælder sandsynligvis også for andet forbrug/misbrug af de øvrige opioider.

”Omkostningen” ved substitutionsbehandlingen kan være mere udtalt og langvarig NAS.

Kvindernes sociale kår bedres.

Substitutionsbehandling versus nedtrapning

Nedtrapning af substitutionsbehandling anbefales generelt ikke under graviditeten. Øger risiko for tilbagefald og øget risiko for abstinenser hos den gravide. Abstinenser hos den gravide kan være potentielt skadelige for fosteret.

Endelig kan kvindens funktion i forhold til moderevne påvirkes negativt af nedtrapning.

Ønskes nedtrapning bør det foregå mellem graviditetsuge 14 og 32.

En medicinsk forsvarlig nedtrapning forudsætter:

• • At kvinden ønsker nedtrapning.

• • At kvinden ikke har sidemisbrug.

• • At andre afhængighedsskabende medikamenter nedtrappes først.

• • At kvinden ikke får betydelige abstinenssymptomer.

• • At kvinden følges tæt.

• • At kvinden kan optrappes såfremt hun selv ønsker det, under eller efter graviditeten.

Ønsker kvinden nedtrapning:

Se senere.

Graviditet

Den gravide henvises til Familieambulatoriet.

Hovedhjørnestene i behandlingen er substitution med lægeordineret opioid med protraheret effekt, suppleret med massiv psykosocial indsats.

Samarbejde med Misbrugscenter. Substitutionsbehandling er i almindelighed Misbrugscenterets ansvar i samarbejde med Obstetrisk Afdeling. Obstetrikeren er dog den overordnet ansvarlige for behandlingen under graviditeten.

Samarbejde med psykiatrien efter behov. Gravide med psykiatrisk sygdom og misbrug henvises til Dobbeltdiagnoseteamet.

Formålet med substitutionsbehandlingen er bl.a.

• • At jævne serumkoncentrationen af opioid, dvs. færre abstinenssymptomer

• • Undgå i.v. misbrug med dertil hørende risiko-adfærd.

• • Bedre compliance såvel med henblik på at holde sig stoffri, som at modtage svangreprofylakse.

• • Bedre mulighed for at udfylde forældrerollen.

Denne koordinerende indsats medfører færre præterme fødsler og højere fødselsvægt.

Obstetriske kontroller

Det anbefales, at gravide i substitutionsbehandling ses mindst 1 gang ugentligt af enten jordemoder, obstetriker eller socialfaglig koordinator med henblik på obstetrisk kontrol og psykosocial støtte, herunder

• • Revurdering af substitutionsbehandling, behov for dosisændring.

• • Fastholdelse i medicinsk og socialfaglig plan.

• • Støtte tilknytningsproces.

• • Screening for obstetriske komplikationer.

• • Tilvækstskanning som udgangspunkt f.eks. ved gestationsalder 24, 28, 32,36, 40.

Valg af substitutionsbehandling

Både metadon og buprenorfin kan anvendes.

Ved iværksættelse af substitutionsbehandling i graviditeten anbefales metadon som førstevalg. Flest data på metadon og graviditet.

Er den gravide i stabil substitutionsbehandling med buprenorfin ved graviditetens start, fortsættes denne behandling.

Buprenorfin har lav toksitet og lavt afhængighedspotentiale. Risiko for forgiftning og abstinenssymptomer ved ophør er hos den gravide langt mindre end ved traditionelle opioider.

Kombinationspræparater indeholdende Naltrexon (Suboxone) frarådes under graviditet. Erfaring savnes.

Urinkontrol for medikamenter aftales ved behov.

Metadon

Ren opioid-agonist. Har virkning på my-receptorerne. Det vil sige medierer eufori, analgesi, miosis (små pupiller), respirationsdepression, peristaltik-reduktion og fysisk afhængighed.

Halveringstiden er lang, 24-60 timer hos ikke gravide. Halveringstiden falder betydeligt under graviditeten, ned til omkring 8 timer i slutningen af 3. trimester. Betyder, at mange gravide har brug for stigende doser og flere doser dagligt i løbet af graviditeten.

Biotilgængeligheden efter oral indgift er meget varierende fra person til person, fra 40-100 %

Den smertestillende effekt hos gravide er korterevarende end den abstinenshæmmende effekt, ca. 8 timer mod 24 timer hos ikke-gravide.

På grund af den lange halveringstid er der kumulativ effekt ved langvarig behandling. Steady state opnås ved 4-5 gange halveringstiden.

Metadon kan i høje doser bevirke langt QT-interval.

Dosering af Metadon:

Dagsdosis kan splittes op i 2-3 doser.

Ved opstart under graviditet:

Dag 1: Tbl./mixt. methadon 20 mg. Abstinensscoring hver 3. time. Ved abstinenser  tbl./mixt. Metadon 5 mg p.n.

Følgende dage: Gårsdagens totaldosis = ny basisdosis + 5 mg p.n. max. hver 3. time ved   abstinenser.

Vedligeholdelsesdosis er nået, når der ikke længere er brug for p.n. medicin. Den gravide bør være  i tæt observation mindst 5 døgn efter sidste dosisøgning på grund af kumu- lativ effekt. Steady state opnås først efter 4-5 halveringstider.

Øget behov i graviditeten:

Både fordelingsvolumen og metadon-clearance stiger i løbet af graviditet. Behov kan stige. Fordel med opdeling af døgndosis, f.eks. 2/3 af døgndosis om morgenen, 1/3 aften.

Vedligeholdelsesdosis kan fortsættes efter fødsel. Sjældent behov for akut dosisreduktion.

Vedr. abstinensscore: Se skema.

Nedtrapning:

Ønskes nedtrapning i graviditeten reduceres metadondosis med 5 mg om ugen. Udvikles abstinenser øges dosis og nedtrapningshastigheden reduceres ved behov.

Nedtrapning bør foregå mellem graviditetsuge 14 og 32.

Buprenorfin.

Buprenorfin er en partiel my-receptoragonist. Indebærer at ekstra tilførte opioider ikke giver virkning. . Betyder, at eufori ikke opnås ved ekstra tilførte opioider og har også betydning for smertebehandling med opioider f.eks. postoperativt. Se senere.

Risiko for forgiftning og abstinenssymptomer hos voksne er mindre end for traditionelle opioider.

Findes som resoribletter 2 mg og 8 mg (Subutex)

Dosering:

Initialt:

Behandlingen indledes ved første tegn på abstinenser (ca. 8 timer efter sidste indtag af heroin og 1-2 døgn efter sidste indtag af metadon, kortere tid for andre opioider (8-12 timer):

1. dag: Sædvanligvis 4 mg stigende med 2 mg hver anden time til ophør af klager over abstinen-ser/stoftrang. Maksimal døgndosis 24 mg.

2. dag: Samme dosis som første dag, evt. suppleret med 2-4 mg p.n.

3. og 4. dag: Stabilisering (abstinensfrihed og intet indtag af opioider) på sædvanligvis 8-24 mg pr. dag.

Ved tvivl om risiko for udvikling af abstinenssymptomer kan der startes med 0,8-2 mg. For patienter i metadonbehandling anbefales det at reducere metadondosis til 30 mg dgl. og vente mindst 24 timer inden behandling med buprenorfin indledes. Forklaring er, at buprenorfin kan udløse abstinenser, hvis den opioidtilvænnede plejer at få mere end 30-40 mg metadon dgl. Se nedenfor under virkningsmekanisme.

Vedligeholdelsesdosis:

Sædvanligvis 8-16 mg dgl. Dosisintervallet kan evt. øges til hver 2. dag eller 3 gange ugtl. Højeste dosis er normalt 24 mg pr dag. Enkelte kan have behov for større doser.

Buprenorfins maksimale virkning opnås normalt ved en døgndosis på ca. 8 mg. Dette er ækvianalgetisk med en døgndosis metadon på 40 mg.

Virkningsmekanisme og konsekvenser heraf:

Ved maksimal døgndosis er my-receptorerne blokeret for effekt af yderligere opioid, såvel buprenorfin eller andet opioid. Det vil sige, der kan ikke opnås yderligere euforisk effekt, forebygger derved sidemisbrug. Der kan heller ikke opnås yderligere analgetisk effekt via my-receptorerne, hvilket betyder, at smerter ikke kan behandles med yderligere opioid.

Epiduralblokade kan anvendes.

Nedtrapning:

Ønskes nedtrapning i graviditeten, reduceres buprenorfindosis med 1-2 mg om ugen. Udvikles abstinenser øges dosis og nedtrapningshastigheden reduceres herefter ved behov.

Nedtrapning bør foregå mellem graviditetsuge 14 og 32.

Obstipationsbehandling

Morfica virker obstiperende.

Vanlige antiobstipationsmidler kan anvendes som fast medicin + p.n.

Behandling af overdosering/forgiftning hos den gravide:

Primær behandling er ventilation, da den farlige effekt af opioidoverdosering er respirationsdepression.

Ved respirationsstop kan antidoten Naloxon om nødvendigt anvendes. Kan udløse svære abstinenser med asfyksi, abruptio, præterm fødsel og fosterdød.

Gives i små refrakte doser: 1 ml 0,4 mg/ml Naloxon opblandes i 10 ml isotonisk saltvand. Der gives 1ml=0,04 mg/ml subkutant eller i.v. hvert 2-5 min indtil respirationsfrekvensen er over 8 per min.

Fødsel

Håndteres obstetrisk set efter sædvanlige retningslinjer.

Substitutionsbehandling i vanlig dosering skal fortsætte i hele fødselsforløbet.

Epiduralblokade, spinalblokade, pudendusblokade, lokalanæstesi og lattergas kan anvendes på sædvanlig indikation.

Substitutionsbehandling med metadon/buprenorfin giver i udgangspunktet ikke tilstrækkelig smertelindring, da den gravide har udviklet tolerans.

Pædiater skal være til stede ved fødslen.

Efter aftale med pædiater tages urinprøve fra den nyfødte.

OBS. DET NYFØDTE BARN ER TILVÆNNET OPIOIDER OG HAR UDVIKLET TOLERANS.

VED RESPIRATIONSDEPRESSION MÅ DER IKKE GIVES NALOKSON. KAN FORÅRSAGE SVÆRE ABSTINENSER, EVT. KRAMPER HOS BARNET. BARNET SKAL VENTILERES.

Opioidanalgetica kan anvendes:

Får kvinden metadon kan morfin 5-10 mg gives.

Får kvinden buprenorfin kan morfin have mangelfuld effekt. Der kan da, udover sædvanlig buprenorfindosis, gives 2 mg buprenorfin hver 6. til 8.time.

Puerperium

Dosisreduktion som regel ikke nødvendig.

Epiduralblokade som smertelindring efter sectio formålstjenlig.

NSAID præparater og Panodil kan gives på vanlig indikation.

Behandling af akutte smerter hos kvinder i substitutionsbehandling

Som nævnt ovenfor kan det ikke forventes, at kvinder i substitutionsbehandling har særlig stor analgetisk effekt af den givne metadon/buprenorfin på grund af toleransudvikling.

Der kan gives morfin peroralt eller i.v. i doser på 5-10 mg efter effekt.

For kvinder i metadonbehandling kan der gives vanlig dosering morfin.

For kvinder i buprenorfinbehandling kan det ikke hos alle forventes, at morfica, ud over den vanlige buprenorfindosis, har analgetisk effekt. Der kan suppleres med 2-4 mg buprenorfin hver 6.-8. time.

Er dette ikke tilstrækkeligt, kan buprenorfinbehandlingen seponeres og erstattes af ren opioidagonist.

For omregning fra et opioidpræparat til et andet og beregning af ækvianalgetiske doser: Se Pro.medicin.dk under det pågældende opioid.

Barn

Fortsættes substitutionsbehandlingen i graviditeten, skal barnet på Neonatalafdeling med henblik på observation og evt. behandling af abstinenser. (NAS: neonatalt abstinenssyndrom)

Man kan ikke ud fra den givne dosis af metadon/buprenorfin i graviditeten vurdere risiko for eller graden af abstinenser hos barnet. Nyfødte har forskellig tolerance.

NAS opstår efter fødslen hos 60-80 % af opioideksponerede nyfødte og ses som regel inden for de første 72 timer efter fødslen.

Symptomer på NAS: Irritabilitet (øget muskeltonus, forstærkede reflekser, kramper) dårlig sutteevne, takypnø, nysen, gylpen, tåreflod, svedtendens, feber.

OBS: VED RESPIRATIONSDEPRESSION HOS NYFØDTE, FØDT AF MØDRE I OPIOIDBEHANDLING MÅ DER IKKE GIVES NALOKSON.

Har den gravide været ude af metadon/buprenorfin behandling i 3 uger inden barnets fødsel, kan barnet gå på B11.

Barnet skal følges i Familieambulatoriet til skolealder.

Amning

Er den gravide i stabil behandling med metadon/buprenorfin uden sidemisbrug, kan hun amme. Aftales med Familieambulatoriets pædiater.

Urinprøvekontroller

Opiat (heroin (morfin), kodein):

Påvisningstid efter første indtagelse: 6-8 timer. Påvisningstid efter sidste indtagelse op til 3 døgn.

Ved indtagelse af større indtagelse af birkes kan ses positivt udslag for opiater.

Metadon:

Påvisningstid efter første indtagelse 6-8 timer. Påvisningstid efter sidste indtagelse 2 døgn, dog op til 1 uge ved store doser.

Buprenorfin:

Påvisningstid efter første indtagelse 6-8 timer, efter sidste indtagelse 2 døgn.

Anvendes stiks skal positive tests verificeres ved at sende urin for medikamenter til Sygehus Vendsyssel.

Referencer:

Sandbjerg guidelines Familieambulatorium 2015

Helsedirektoratet, Norge Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølgning av familierne frem til barnet når skolealder. Forfattere Gabriella Well-Strand, Brittelise Bakstad.