Prøvesvar/parakliniske undersøgelser – håndtering af

Mave Tarmkirurgisk Speciale, Aalborg Universitetshospital

Formål

At sikre patienten hurtig og effektiv behandling, så ingen patient lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på undersøgelsesresultater

Dokumentation

• • Patienten skal altid identificeres entydigt ved navn og personnummer.

• • Alt journalmateriale skal være identificeret entydigt ved navn og personnummer.

• • Undersøgelsesmateriale (eventuelt prøvebeholderen) skal være identificeret entydigt ved navn, personnummer og dato eller eksempelvis løbenummer/stregkode, der entydigt kan spores til førnævnte oplysninger.

• • Krav til journalføring af de enkelte trin i håndteringen af parakliniske undersøgelser. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.) med senere ændring og vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser.

Ordination af undersøgelsen

Generelt er det den ordinerende læge, som er ansvarlig for at indhente patientens informerede samtykke: Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 - Sundhedsloven, kapitel 5 til de/den ordinerede undersøgelse. I specifikke situationer kan dette ansvar uddelegeres til andet sundhedsfagligt personale.

I Mave- og Tarmkirurgisk Speciale vil dette typisk omfatte:

• • Parakliniske ordinationer som blodprøver, som det fremgår af standardplejeplaner, hvorimod supplerende ordinationer skal ske ved læge.

• • Parakliniske ordinationer som blodprøver og billeddiagnostik, som indgår i kræft-pakke forløbs beskrivelser, hvor det informerede samtykke indhentes af forløbskoordinator.

• • Tilpasning af planlagte undersøgelsespakker og -programmer til den konkrete patient sker ved visitator og visitationsenhed.

Rekvisition af undersøgelsen

Ansvaret for rekvisition af den ordinerede undersøgelse er rekvirenten, således ikke-akutte undersøgelser enten dikteres til journal eller bestilles direkte i elektronisk medie hvor muligt, med angivelse af, at rekvisition er udfyldt. For akutte rekvisitioner sker ordination i journal, og rekvirent udfylder selv rekvisition.

Billeddiagnostiske undersøgelser bestilles både akut og elektivt via WebPAS, i tilfælde af nedbrud af elektroniske medie kontaktes vagthavende i Radiologisk Afdeling telefonisk.

Rekvisition af undersøgelser, der skal udføres uden for den rekvirerende enhed sker via sekretariat.

Modtagelse og håndtering af undersøgelsesresultater

Generelt

• • Læger har ansvar for at registrere svar som ”Set” i Clinical Suite samt tage stilling til det videre forløb.

• • Fælleslisten/indbakken skal tømmes hver dag af sekretær!

• • For sengeafsnit gælder, at det er sekretæren på afsnittet, som har ansvaret for at svar på udskrevne patienter bliver flyttet til udskrivende læge.

• • Stuegangsgående læge har ansvar for, at svar på indlagte patienter håndteres hver dag. Der følges op på indkomne svar af vagthavende læge ved aftenstuegang.

• • For ambulatoriet gælder, at det er sekretæren i henhold til rulleskema, som har ansvaret for, at svar bliver flyttet til rekvirerende læge. Indkomne svar håndteres sidst på dagen - hver dag af sekretær.

• • Hvis der findes svar, der viser overraskende fund (fx CT med metastaser, obs. metastaser, obs. recidiv eller miksvar, der ikke er i pakkeforløb), flyttes svaret til funktionsrollen ”Forløbskoordinator”, som håndterer den videre registrering af svaret og planlægning af forløb i samarbejde med overlæge i henhold til pakkeforløb.

• • I sommerferien skal sekretærerne orientere sig på masterplanen om, hvem der er til stede. Der må ikke sendes svar til læger, som er på ferie. Der må gerne sendes svar til læger, som er fraværende i max 1 uge.

• • Hvis en læge er fraværende i mere end en uge, kommer der mail fra skemaplanlægger (LL) til sekretærgruppen som orientering. Der må ikke sendes svar til fraværende læger. Hvis der er sendt svar til en fraværende læge, skal svarene flyttes til anden læge i samme team, håndteres af sekretæren i henhold til rulleskema. Svar håndteres sidst på dagen - hver dag.

• • Forløbskoordinatorerne må registrere svar som ”Set”, som er diskuteret til konference samt svar fra Røntgenafdelingen om, at patienten er diskuteret.

• • Korrespondance-notater (KOR og KOI) kommer ikke på opgavelisten. Disse skal sekretæren fortsat printe fra meddelelsespostkassen (MPS) i Patientsystemet.

• • Når man overdrager et svar (fx fra sekretær til læge), er det muligt at ændre prioriteten på svaret til ”Akut”, men så skal man skrive i noten, hvorfor det er akut.

• • Methyleringssvar skal sendes til operatør. Der står klart angivet i svaret, at det er et supplerende svar, og at der er udført methyleringsundersøgelse.

Svar, hvor sekretær skal registrere svar som ”Set” i Clinical:

• • Negative dyrkningssvar – svar som fremkommer efter patientens udskrivelse og viser ”Ingen vækst” eller ”Negativt”.

• • S-kreatinin – Hvis der blot er taget S-kreatinin (forud for CT), og svaret er i normalområdet (reference interval står på svaret), skal sekretæren markere svaret som set. Hvis svaret ikke er i normalområdet (markeret som rødt), skal det sendes til den læge, som har rekvireret CT-skanningen.

• • Aflyste prøver –svar, hvor der blot står ”aflyst” eller ”patienten udskrevet”.

• • Biobank – Svar kommer på en separat rekvisition. Der står blot ”Biobank”.

• • Projektprøver – Hvis der er taget projektprøver ”KIRGAS-Biobank” eller ”IMPRO” på separat rekvisition, og der i svaret blot står ”Taget”.

• • Svar fra Røntgenafdelingen angående billeder, som har været hængt til A-konference, hvor der blot står, at billederne har været hængt op.

• • Klinisk kemi – elektrokardiografi (EKG) bestilt på separat rekvisition, og der i værdi står ”Taget”.

• • Svar fra Røntgenafdelingen angående gennemført biopsi, RFA og Nanoknife, må markeres ”Set” af forløbskoordinator.

• • Svar fra Patologisk Institut vedrørende KRAS eller HER2.

• • Klinisk kemisk svar på DPYD-gen, må markeres som ”Set” af forløbskoordinator.

Sengeafsnit

Ambulatoriet

Her skelnes mellem røntgensvar, mikroskopisvar og blodprøvesvar samt KMA-svar.
Røntgensvar

Mikroskopisvar

Blodprøvesvar og KMA-svar

Telefonisk svarafgivelse:

Såfremt et undersøgelsesresultat modtages telefonisk, skal følgende registreres:

• • Entydig identifikation af patienten med navn og personnummer

• • Modtager noterer identifikationen af patienten samt undersøgelsesresultatet og læser notatet op for svarafgiver for at sikre, at beskeden er forstået korrekt, og

• • Svarafgivers navn noteres med henblik på eventuel efterfølgende kontakt.

Referencer

Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.) med senere ændring og vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser

Sundhedsstyrelsen, vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser,

PRI-dokument Rettidig reaktion på prøvesvar – afgivelse og modtagelse af prøvesvar