Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Medikamentel behandling af dyslipidæmi

 

Formål

Bedst mulig behandling af dyslipidæmi ud fra gældende evidens og guidelines.

 

Udredning af dyslipidæmi

  • • Blodprøver: Fastende lipidstatus (total-, LDL- og HDL-kolesterol og triglycerid), Lp(a), apolipoprotein B, hsCRP

  • • Udredning for sekundær dyslipidæmi (se nedenfor – prøver fremhævet med fed skrift er standard).

 

Vurdering af dyslipidæmi (primær vs. sekundær):

  • • Primær dyslipidæmi: (Genetisk og/eller livsstilsbetinget).

  • • Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

  • Hypothyroidisme (thyroideascreen)

  • Diabetes mellitus (faste BS, HbA1C)

  • Nyresygdom (kreatinin; evt. urin-protein)

  • Leversygdom (ALAT; basiske phosphataser, bilirubin)

  • Alkohol (levertal inklusive gamma-GT, eventuelt MCV og trombocyttal)

  • Medikamenter (f.eks. højdosis steroid)

 

Behandling af personer uden hjerte-kar-sygdom, diabetes mellitus og familiær hyperkolesterolæmi

Udredning (se ovenfor).

 

Der foretages en samlet vurdering af risiko og lægges en behandlingsstrategi efter estimeret 10 års risiko for hjerte-kar-sygdom. Der tages udgangspunkt i skemaet SCORE (Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701; specifikt 1646-52).

 

Kommentar til scoreskema:

Skema gælder kun hjerteraske personer uden diabetes mellitus.

 

Hos yngre kan der ekstrapoleres til alder 60 år eller relativ risiko (p 1650)

 

OBS: Genetiske dyslipidæmier, familiehistorie, (over)vægt mv. indgår ikke i SCOREskema. Ved LDL > 5 mmol/l bør familiær hyperkolesterolæmi (FH) overvejes, og hos disse personer kan SCORE IKKE anvendes.

 

Målværdi

LDL-kolesterol < 3 mmol/l.

 

Der tilstræbes triglycerid < 1,7 mmol/l og HDL-kolesterol > 1 mmol/l hos mænd og > 1,2 mmol/l hos kvinder (men disse er ikke målværdier).

 

Behandlingsstrategi

  • • Specifik behandling af sekundær dyslipidæmi.

  • • Udregning af 10 års risiko for hjerte-kar-sygdomme ved hjælp af SCORE-skema

  • • Livsstilsændringer inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af total og mættet fedt og et kalorieindtag svarende til en passende vægt). Ved hypertriglyceridæmi og overvægt begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol. Effekt evalueres efter 3 måneder

  • • Optimering af risikofaktorer. Medikamentel behandling ved risiko > 5% (individuel vurdering). Førstevalgspræparat er atorvastatin (10-80 mg). Andet statin kan benyttes

 

Behandlingskontrol: Blodprøver (lipidstatus, ALAT, CK) 4-6 uger efter start og dosisændring. I stabil fase

blodprøver halvårligt. Ved normale triglycerider er faste ikke nødvendig, men at foretrække.

 

OBS: Moderat ALAT-stigning (< 100 U/l) og CK-stigning < 500-800 U/l er betydningsløs.

 

Ved tilfredsstillende respons: kontrol hver 6. måned.

 

Ved utilfredsstillende respons: statin i højest tålte dosis (atorvastatin 80 mg), om nødvendigt suppleret med zetimibe 10 mg. Hos udvalgte patienter kan kolestyramin og PCSK9-hæmmer komme på tale.

 

Hypertriglyceridæmi

Betydning for hjerte-kar-sygdomme er omdiskuteret. Den primære behandling er optimering af livsstil (motion, evt. vægttab, begrænsning af sukkerindtag såsom alkohol, slik og kager).

 

Ved triglycerider vedvarende > 8-10 mmol/l er der risiko for hæmoragisk pankreatitis, og disse personer behandles med fibrat (gemfibrozil 600 mg x 2).

 

Medikamentel behandling af moderat hypertriglyceridæmi er kontroversiel og fravælges som hovedregel, men nogle højrisikopatienter med samtidigt lavt HDL-kolesterol behandles med fibrat (et alternativ kan være fiskeoliekapsler 3-4 g).

 

Ved samlet høj risiko for hjerte-kar-sygdom behandles med (atorva)statin efter gældende retningslinjer. Kombinationsbehandling af gemfibrozil og statin giver øget risiko for muskelgener og betragtes som en specialistopgave.

 

Medikamentel behandling af patienter med hjerte-kar-syge og patienter med diabetes mellitus og mindst en yderligere risikofaktor

Personer med iskæmisk hjertesygdom eller andre aterosklerotiske sygdomme bør generelt have LDL-kolesterol < 1,8, og alle tilbydes statinbehandling. Aggressiv behandling af patienter med svær hjerte-kar-sygdom, yngre med gentagne episoder med hjerte-kar-sygdom trods statinbehandling, iskæmisk hjerte-kar-sygdom hos patienter med diabetes mellitus.

 

Behandlingsstrategi (medikamenter)

  • • Statin (typisk atorvastatin 80 mg)

  • • Evt. supplerende ezetimibe 10 mg

 

Ved utilfredsstillende værdier under behandling med kombination af maksimal dosis af højpotent statin og ezetimibe overvejes supplerende behandling med PCSK9-hæmmer.

 

Ved hypertriglyceridæmi og lavt HDL-kolesterol: overvej at supplere maksimal statinbehandling med gemfibrozil (600 mg x2) eller alternativt omega-3 fedtsyrer (3-4 g).

 

Andre forhold

Med hensyn til blodprøver, sekundær dyslipidæmi og kontrol af blodprøver: se ovenfor.

 

Statinintolerans

Der henvises mange patienter til Lipidklinikken på mistanke om statinintolerans. Meget vigtigt er grundig information om eventuelle behandlingsgevinster (nedsat risiko) og ulemper (bivirkninger, pris, medicinindtagelse, evt. sygeliggørelse). Der overvejes følgende:

  • • Revurder indikation

  • • Skyldes patientens gener statin (symptomer, tidsmæssigt sammenfald etc.)?

  • • Små stigninger i ALAT og CK har ringe betydning

  • • Interaktioner?

  • • Pauser – genstart

  • • Dosisreduktion/statinskift. Der prøves 2-3 forskellige statiner. Lavdosis statin atorvastatin 10 mg (eller rosuvastatin 5 mg) 1-3 x ugentlig afprøves, før statin opgives

  • • Ezetimibe 10 mg i tillæg til lavdosis statin eller som monoterapi

 

Behandling af personer med familiær hyperkolesterolæmi (FH)

Diagnosen FH stilles ved brug af Simon Broome eller Dutch Lipid Criteria. Centralt er LDL-kolesterol > 5 mmol/l hos voksne, evt. forekomst af senexanthomer, hyperkolesterolæmi og tidlig forekomst af hjerte-kar-sygdom i familien. Behandlingsmål er LDL-kolesterol < 2.5 mmol/l for hjerte-kar-raske og LDL-kolesterol < 1.8 mmol/l ved hjerte-kar-sygdom.

 

Behandling:

  • • Kost-livsstil med fokus på fedtindtagelse, vægt, motion og rygning samt optimering af eventuelle andre risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom

  • • Statin (primært atorvastatin) i højest tolerable dosis

  • • Evt. tillæg af ezetimibe (ezetrol 10 mg)

  • • Evt. tillæg af resin

  • • Evt. PCSK9-hæmmer

 

Ambulatorium ved specialuddannede lipidsygeplejersker

  • • Nyhenviste og patienter, hvor behandling er uafklaret, ses af læge.

  • • Patienter, der følges i Lipidambulatoriet, specielt personer med familiær hyperkolesterolæmi (og disses pårørende), kan lejlighedsvist blive vurderet af lipidsygeplejersker. Der konfereres med læge ved tvivlsspørgsmål.

  • • Lipidsygeplejersker kan titrere statinbehandling i henhold til rammeordination.

  • • Indikation for medikamentel behandling, herunder evt. tillæg af anden medikamentel behandling, stilles af læge. Lipidsygeplejerske kan efter aftale med læge initiere behandling med andre lipidregulerende præparater end statiner.

 

Referencer:

www.cardio.dk (NBV: dyslipidæmi, kapitel 28):

http://nbv.cardio.dk/dyslipidaemi

 

www.escardio.org (ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias): https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/DYSLIPguidelines-dyslipidemias-FT.pdf

 

Statinintolerans. CB Graversen, ML Larsen, EB Schmidt. Ugeskr Læger 2015;177: V03150271:

http://ugeskriftet.dk/videnskab/statinintolerans