Forgiftning med lokalanalgetika og behandling med intravenøs lipid

Formål

At sikre kendskab til behandling ved forgiftning med lokalanalgetika og hjertestop forårsaget heraf.

Definition af begreber

LA Lokalanalgetika

LE Lipid Emulsion (fx Intralipid® 200mg/ml)

ITA Intensivt terapi afsnit

HLR Hjerte-lunge-redning

CNS Centralnervesystem

EDKEpiduralkateter

VTVentrikeltakykardi

VFVentrikelflimmer

Baggrund

Forgiftning med lokalanalgetika (LA) kan opstå ved utilsigtet i.v. injektion, injektion i rigt vaskulariserede områder eller ved overdosering. Bivirkningerne kan opstå indenfor få minutter og op til 30 minutter efter injektion og i værste fald medføre cirkulatorisk kollaps og hjertestop. Den kardielle toksicitet synes at kunne reverteres med infusion af lipidemulsion (LE). Mekanismen menes at være, at LA (og andre lipofile lægemidler) kan bindes til LE i blodbanen, hvorefter koncentrationen i hjertevævet reduceres. LE kan bruges til at behandle alle former for forgiftning med LA.

Følgende øger risikoen for LA toksicitet

• • Børn <6 mdr.

• • Høj alder, lav vægt

• • Hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, overlednings- eller rytmeforstyrrelser

• • Metabolisk sygdom, leversygdom, plasmaproteinmangel

• • Acidose og hyperkapni

• • Medicinering med natriumkanalblokkere.

Risikoreduktion

• • Langsom injektion med hyppige aspirationer (hver 3-5 ml)

• • Anvend ultralyd

• • Anvend mindst mulige dosis LA

• • Vær forsigtig ved hjertesyge og ældre

• • Anvend testdosis med Adrenalin ved anlæggelse af EDK

• • Kommunikation om dosering af LA, drøft dosis under ”time-out” på operationsstuen

• • Observer BT, EKG og saturation under og minimum 30 minutter efter administration

• • Husk i.v. adgang inden administration af LA

Symptomer

De generelle forgiftningssymptomer skyldes en universel toksisk virkning på CNS og kredsløbet. Symptomer fra kredsløbet optræder normalt senere end CNS-symptomer. Toksicitet skal overvejes ved enhver patient med ændret bevidsthed, neurologiske symptomer eller tegn på kardiovaskulær instabilitet efter anvendelse af LA

CNS-symptomer

• • Uspecifikke (metalsmag, cirkumorale paræstesier, svimmelhed, tinnitus, uklarhed, synsforstyrrelser)

• • Excitation (agitation, konfusion, tremor, epileptiforme kramper)

• • CNS-depression (respirationsdepression, bevidsthedpåvirkning, koma)

Kardiovaskulære symptomer

• • Initielt kan ses hyperdynamik (hypertension, takykardi, ventrikulære arytmier).

• • Derefter ses hypotension, overledningsforstyrrelser, bradykardi, asystoli eller VT/VF.

Behandling ved systemisk toksicitet af lokalanalgetika (LA)

• • Stop injektion af LA

• • Kald hjælp (anæstesilæge, evt. hjertestophold)

• • Overvej intralipid®/lipidemulsion (LE) ved første tegn på alvorlig LA forgiftning

Luftvejshåndtering

• • Ventiler med 100% ilt, undgå hyperventilation

• • Kontroller krampeanfald: Diazepam, Midazolam eller Thiopental i.v.

• • Behandl hypotension og bradykardi

• • Ved manglende puls – start HLR

Behandling med Lipidemulsion - Intralipid®

• • • • •  Indikation for anvendelse

• • Hjertestop, ustabilt kredsløb eller arytmi på grund af LA (eller andet lipofilt lægemiddel)

• • Generaliseret krampeanfald >1 min. på grund af LA

1. 1. Intralipid® 200 mg/ml 500 ml poser findes i Anæstesiens medicinrum på Central OP, skuffe 6

2. 2. Giv i.v. administreret bolus af LE 20 % 1,5 ml/kg over 1 minut

(Patienter over >70 kg: 100 ml LE 20 % som bolus)

1. 3. Opstart i.v. administreret infusion af LE 20 % med 0,25 ml/kg/minut

(Patienter >70 kg: 200-250 ml over 15-20 minutter)

1. 4. Gentag bolusinjektionen to gange med 5 minutters interval, hvis tilfredsstillende cirkulation ikke er genoprettet

Øg efter yderligere 5 minutter infusionen til 0,5 ml/kg/minut, hvis tilfredsstillende cirkulation ikke er genoprettet

1. 5. Fortsæt infusionen af LE i minimum 30 minutter og indtil stabil cirkulation er genoprettet

• • Intralipid^® LE 20 % findes i Anæstesiens medicinrum på Central OP, skuffe 6

• • Det kan tage >1 time at genoprette normal cirkulation efter LA-induceret hjertestop. Overvej brug af eksternt brystkompressionssystem (f.eks. LUCAS) eller ekstrakorporal cirkulation

• • Maksimal dosis er 12 ml/kg – total volumen kan være op til 1 l ved forlænget HLR

• • Præcise doser og infusionsrater er ikke afgørende

• • Sedation kan maskere tegn på toksiske symptomer

• • Overvåg patienten mindst 4-6 timer efter kardiovaskulært event

• • Overvåg patienten mindst 2 timer efter symptomer begrænset til CNS-toksicitet

Intralipid® 200 mg/ml 500 ml poser findes i Anæstesiens medicinrum på Central OP, skuffe 6

Referencer

• • Inspiration og formuleringer er hentet fra andre vejledninger:
  Intravenøs lipidbehandling ved forgiftning med lokalanalgetika samt
  Generel instruks om lokalanæstetika og perifere nerveblokader

• • http://www.lipidrescue.org/

• • American Society of Regional Anesthesia and pain medicine (ASRA):
  checklist for treatment of local anestethic systemic toxicity (LAST)”

• • Limited knowledge of lipid rescue therapy in local anaesthetic systemic toxicity. Jensen Gadegaard P et al. Dan Med Bul 2011;58(1):A4226

• • Gosselin S, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016 Dec;54(10):899-923.

• • Intravenøs administration af lipid ved forgiftning med lipofilt lægemiddel. Skjønnemand M, Damgaard-Jensen J, Gottscahu B. Ugeskr Laeger 2011 Jan 10;173(2):120-3.