Port-a-kath - Anlæggelse, pleje og fjernelse af port-a-kath, Aalborg UH
Beskrivelse
Port-a-kath er en lille kapsel med et hulrum opbygget af plast, metal eller en kombination heraf med en silikonemembran på toppen, som man kan stikke igennem. Kapslen er forbundet med en slange, som ligger placeret intravenøst med spidsen endende centralt i vena cava superior, hvorved det bliver et centralt kateter.
Der anlægges aktuelt på Aalborg Universitetshospital PowerPorte. Disse er udført i et plastmateriale og tåler højt tryk, herunder det tryk der indgives kontrast ved i forbindelse med CT-scanning i radiologisk speciale. En PowerPort kan identificeres på røntgen, fordi der er en lille inskription (eks: CT), som kan ses på billedet.
Det dokumenteres i EPJ, at patienten har fået anlagt en port-a-kath i: Dokumentation, invasive og non-invasive adgange, Central veneport. Hvad der dokumenteres ses af dette dokument: Dokumentation for anlæggelse af intravenøse adgange.
Port-a-kath kan anvendes til indgift af væsker, blod, ernæringsstoffer, medikamenter - herunder cytostatika. Dertil kan der tages blodprøver herfra, det bør dog kun vælges såfremt andre muligheder ikke er tilstede, idet det medfører en øget risiko for infektion.
Port-a-kath er implanteret under huden, hvorfor man skal gennemstikke huden for at få adgang til portkammeret. Der skal anvendes en særlig GRIPPER®nål (veneportsnål) som har en slange med y-stykke med gummimembran og et 12 cm’s infusionsben med et eller to klemlåse.
Almindelige nåle må ikke anvendes i en port-a-kath.
Anlæggelse af port-a-kath
Anlæggelse af port-a-kath kan foregå som endags-kirurgisk indgreb. Selve indgrebet foregår aktuelt i Speciale for Kræftbehandling på deres OP-stue alternativt på T/V-OP.
Anlæggelse af en port-a-kath er en lille regulær operation med fuld operativ antiseptik. Proceduren med forberedelse tager ca. 1 time, men selve anlæggelsen varer ca. ½ time. Patienten følges efter indgrebet til Radiologisk speciale med henblik på kontrol røntgen (RU) af thorax dette for at dokumentere kateterets beliggenhed og samtidig obs. pneumothorax.
Port-a-kath bliver anlagt i lokalanæstesi med deltagelse af personale fra T/V anæstesi og OP Speciale, men det kan i enkelte tilfælde foregå i generel anæstesi (psykisk årsag eller anden indikation). Indgreb i generel anæstesi kan IKKE foretages på OP-stuen i Speciale for Kræftbehandling, men skal planlægges til at foregå på Central-OP.
Patienten skal blive til observation på stamafsnit, to timer fra indgrebet er foretaget.
Når patienten kommer tilbage til afsnittet, er port-a-kath lukket. Hvis patienten skal have
infusion på dagen for anlæggelse, skal der gives besked til operationspersonalet, så GRIPPER®nål kan anlægges.
Komplikationer/Bivirkninger
Tidlige bivirkninger:
• Læsion af nerver fra plexus brachialis. Der kan forekomme armsmerter i kortere eller længere tid.
• Pneumothorax, som imidlertid er temmelig sjælden (<1 %). Såfremt den er betydende dræneres pleura med hjælp fra Thoraxkirurgisk Afdeling.
Senbivirkninger:
• Trombose i katetervenen langs med kateteret kræver straks opstart af AK-behandling i 3 måneder. Hvis kateteret kan undværes fjernes det efter lægefaglig vurdering.
• Infektion, enten i slangesystemet eller udvendigt svarende til portlommen, kræver fjernelse af systemet, og formentlig antibiotisk behandling. Ved udvendig infektion kræves skiftninger af forbinding. Ved simpel kolonisering i slangen kan antibiotikalock anvendes, men eradikation lykkes sjældent.
Visitation – anlæggelse af port-a-kath
• Hæmatologisk-, Nefrologisk- og Onkologisk speciale er hver tildelt et antal pladser, de selv visiterer til på de faste operationsdage. Øvrige afdelinger kan henvise patienter med behov for port-a-kath til T/V-OP, der herefter visiterer patienten.
• Alle øvrige afdelinger, der ikke har en stamafdeling i huset, henvises til onkologisk regi.
• Indikation og informeret samtykke skal være journalført i EPJ fra stamafdelingen.
• Kontraindikationer:
Patientindkaldelse og information
• Patienterne indkaldes til endags-kirurgisk indgreb, og der medsendes patientvejledningen ”Vejledning om veneport”. Alternativt informeres patienten under ambulant besøg
• Rekvisition til blodprøvetagning lægges på rekvisitionshotel: Trc, Lkc og INR
• Prøver tages forud for indgrebet med henblik på analyse og kontrol inden anlæggelse.
• Akutte patienter og sene ændringer i mødeoversigtslisten aftales telefonisk mellem T/V-OP og de involverede specialer
Antikoagulations behandling
Bemærk nedenstående er specifikt i forhold til patienter, der får anlagt port-a-kath, idet det, modsat anlæggelse af CVK, er en egentlig operation.
• Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling (AK-behandling) skal lægen ved visitering og henvisning tage stilling til om AK-behandlingen skal pauseres herunder tidshorisont. Se Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling
• Som udgangspunkt skal INR bringes under 1,5, men hvis det vurderes, at AK-behandlingen ikke bør pauseres, skal der forsøges at holde INR under 2,2.
Forberedelse før anlæggelse af port-a-kath
• Lægesekretær på stamafsnit registrerer patienten ved at oprette en kontakt på patienten.
• Der skal foreligge blodprøvesvar i journalen (Trc, Lkc samt INR) max 7 døgn gammel, dette under forudsætning af at værdierne ikke forventes at være fluktuerende i ugen op til indgreb.
• Hæmatologiske patienter har ofte betydelig påvirkning af Lkc og Trc hvorfor blodprøver hos denne patientgruppe max. må være 3 døgn gamle.
o Værdier skal være: Trc > 50 Lkc > 2,0, INR <= 1,5
o Neutrofile er ikke relevante
o Hvis værdierne ikke opfylder disse kriterier, skal der konfereres med specialets egen læge
• Der bestilles kontrol røntgenundersøgelse af thorax med henblik på korrekt placering/pneumothorax.
o Lægesekretæren bestiller i rekvisition/svarmodkul RSM/Billeddiagnostik Akut Røntgenundersøgelse af thorax:
o Problemstilling: ”Kontrolrøntgen m.h.p. port/kateterplacering, pneumothorax
o OP personale giver besked om, hvornår patienten er klar”
o Kontaktperson: Sekretæren i det afsnit, hvor patienten er registeret
Sygepleje
• Patienten skal have alm. patient-skjorte, OP-hue, egne benklæder og egne strømper samt identifikationsarmbånd på. Det er vigtigt, at patienten ikke har undertrøje, BH eller halssmykker på. Patienten må godt have makeup på, men skal undgå at smøre creme på thorax, da klorhexidin ”preller” af og diverse produkter med lim har svært ved at fæstne.
• Efter indgrebet følges patienten, af en portør, over på røntgenafdelingen til røntgen af thorax.
• Patienten skal ikke faste, kun hvis der undtagelsesvis er behov for fuld narkose. Se instruks om Præoperative fasterutiner.
• Dagens rækkefølge på patienter aftales med T/V-OP om morgenen.
• Vitale parametre; Blodtryk, Puls, Temperatur og vægt måles på operationsdagen og dokumenteres i EPJ.
• Patienten tilbydes som udgangspunkt ikke præmedicin, men kan ordineres. I så fald anbefales: tbl. diazepam 5-10 mg og tbl. paracetamol 1.g
Anlæggelsesprocedure
• Denne er en regulær - omend lille – operation, der kræver de samme antiseptiske forberedelser som andre typer operationer. Der afvaskes med klorhexidinsprit og det deltagende personale skal have gennemført kirurgisk håndvask, bære hue, mundbind, steril OP-kittel og sterile OP-handsker.
• Der anlægges lokalbedøvelse forud for indgrebet. Der anvendes Lidokain 1 % uden adrenalin tilsat natriumbikarbonat.
• Indgrebet foretages perkutant med anvendelse af både åben og lukket teknik ad Modum Seldinger. Port-a-kath opereres åbent ind og placeres på forsiden af thorax lidt under klavikelniveau. Port-a-kath hviler på den underliggende pectoralismuskel. Slangen føres ind i vena subclavia i ipsilaterale side. Alternativt føres slangen subkutant op over klaviklen og ind i vena jugularis på ipsilaterale side begge med Seldinger teknik.
• Port-a-kath kan alternativt lægges på abdomen eller femur med slangen ført ind i vena femoralis i ipsilaterale side. Placeringen af port-a-kath og slange kontrolleres umiddelbart med røntgengennemlysning.
• Port-a-kath fæstnes med resorberbar sutur og såret lukkes med resorberbar sutur. Selve hudranden holdes fast med hudlim – det er ikke nødvendig at dække såret efterfølgende. I enkelte tilfælde anvendes hudsutur, som skal fjernes efter ca. 10 dage evt. hos egen læge. Sutureret hud skal være dækket af en steril tætsluttende forbinding i 24 timer efter anlæggelse.
• Der sikres frit frem- og tilbageløb og port-a-kath skylles ren med saltvand. Herefter ”lukkes” port-a-kath med en heparinopløsning (100 IE per ml). Heparinlock anvendes kun på anlæggelsesdagen grundet det nylige traume på venen.
• Postoperativt tages røntgen af thorax. Dette da selve gennemlysningsbilledet ikke er muligt at gemme som journaldokumentation. Det tilstræbes, at kateteret ligger dybt i vena cava superior, evt. ved overgangen til atriet.
Forholdsregler efter anlæggelsen
• Plejepersonalet udleverer patientvejledningen ”Når dit sår er limet sammen” til
• patienten.
• Der observeres for blødning (hæmatom) og infektionstegn samt smerter omkring operationsstedet og i skulderen endvidere nedsat bevægelighed i skulderen. Der kan være behov for p.n. medicin (tbl. paracetamol 1 g. pn. max 2 stk. x 4 dagligt).
• Kontrol røntgen ses af Radiologisk speciales forvagt indenfor ½ time. Der gives kun besked ved positivt fund til sekretær i det afsnit, hvor patienten er registeret.
• Den nyanlagte port-a-kath kan bruges straks.
• Patienten kan gå hjem efter to timers observation fra anlæggelsestidspunktet; se tidspunkt på seddel fra anlæggelsen i journal.
• Det er vigtigt, at patienten er informeret om at henvende sig til afdelingen, hvis der opstår hævelse, rødme eller smerter omkring porten, ved feber ≥ 38.5, symptomer som dyspnø eller stikkende brystsmerter.
Fjernelse af port-a-kath
En port-a-kath kan ligge på ubegrænset tid, såfremt der ikke tilstøder komplikationer.
Ved komplikationer eller såfremt port-a-kath ikke længere skal anvendes, kan lægen henvise til fjernelse af port-a-kath.
• Lægen ordinerer fjernelsen af port-a-kath i EPJ. Skal porten fjernes i forbindelse med andet operativt indgreb på Aalborg UH skal det dikteres i journalen og tilføjes i henvisning til den kirurgiske afdeling, der foretager det primære indgreb.
• Lægesekretær i stamafsnit registrerer patienten i det patientadministrative system.
• Fjernelse af port-a-kath er blødningsmæssigt et lav-risiko indgreb, som IKKE kræver pausering af pågående AK-behandling
• Der skal dog ved AK-behandling foreligge blodprøvesvar (Trc, Lkc samt INR), som er max 7 dage gamle, såfremt de ikke fluktuerer betydeligt.
• Værdier skal være: Trc > 50 Lkc > 2,0, INR <= 1,5.
• Neutrofile er ikke relevante
• Hvis værdierne ikke opfylder disse kriterier, skal der konfereres med læge.
• Patienten skal have alm. patient-skjorte, OP-hue, egne benklæder og egne strømper samt identifikationsarmbånd på. Det er vigtigt, at patienten ikke har undertrøje, BH, eller halssmykker på. Patienten må godt have makeup på, men skal undgå at smøre creme på thorax, da klorhexidin ”preller” af og diverse produkter med lim på har svært ved at fæstne.
• Patienten skal kun faste, hvis der undtagelsesvis er behov for fuld narkose. Se instruks om Præoperative fasterutiner.
• Dagens rækkefølge på patienter aftales med T/V-OP om morgenen.
• Vitale parametre; Blodtryk, Puls, Temperatur og vægt måles på operationsdagen og dokumenteres i EPJ.
• Patienten tilbydes som udgangspunkt ikke præmedicin, men det kan tilbydes på indikation. I så fald anbefales: tbl. diazepam 5-10 mg og tbl. paracetamol 1.g.
• Efter fjernelse af port-a-kath skal patienten observeres i en time, for evt. blødning eller hæmatomdannelse, inden udskrivelse.
• Fjernelse ved mors er ikke nødvendigt.
Fjernelsesprocedure
• Denne kræver også en lille regulær operation, som dog teknisk er lidt lettere end anlæggelsen. Der anvendes lokalanalgesi (alternativt GA på indikation)
• Såret syes sammen med resorberbar sutur og huden holdes lukket med hudlim – det er ikke nødvendig at dække såret efterfølgende. I enkelte tilfælde anvendes hudsutur, som skal fjernes efter ca. 10 dage evt. hos egen læge. Sutureret hud skal være dækket af en steril tætsluttende forbinding i 24 timer efter anlæggelse.
Anlæggelse af GRIPPER®nål (veneportnål)
Før omgang med port-a-kath udføres håndhygiejne
Utensilier
• Nitril / latex handsker.
• 3 swabs indeholdende 82% ethanol og 0,5% klorhexidin str. 140x190 mm.
• GRIPPER®nål (19, 25 eller 32 mm) Der anvendes oftest 19 mm.
• Steril transparent semipermeabel plaster der sikre at GRIPPER®nål og slange er tætsluttende og fikseret.
Teknik
• Non-touch teknik eller steril teknik.
• Forud for infusion kobles GRIPPER®nål til infusionssæt og fyldes med isoton NaCl eller
• Glukose.Der må aldrig være luft i slangen! GRIPPER®nål skal forblive steril og opbevares i beskyttende atmosfære evt. i indpakningen, så den beskyttes mod forurening.
• Klemmerne på GRIPPER®nålens slange skal altid lukkes før til/ frakobling af infusionssæt.
• Huden over port-a-kath og hudområdet svarende til minimum plasterets størrelse desinficeres med swabs 2 gange, huden skal tørre mellem de to desinficeringer og før huden perforeres.
• Port-a-kath fastholdes mod fascien med den ene hånd - uden at man berører indstiksstedet.
• Kanylen føres med den anden hånd vinkelret ind i membranen, til man mærker klar kontakt med kammerets bund.
• Efter nålen er anlagt, og inden steril forbinding påsættes skal huden desinficeres på ny.
• Der påsættes steril transparent semipermeabel tætsluttende forbinding. Dropslangen fikseres, så man ikke risikerer træk i nålen.
• Droppet åbnes - Korrekt placering vurderes ved kontrol af frit tilbageløb – evt. ved hjælp af hæve-/sænkemetoden eller brug af 10–20 ml sprøjte med isoton NaCl eller Glukose.
• Ved manglende tilbageløb eller dårligt indløb kan forsøges med følgende:
• Stillings/lejringsændring af patienten
• Få patienten til at hoste
• Infusion af 1 l. NaCl såfremt der er indløb
• Heparinlås (5 ml Heparin 100 ie/ml i 10 ml. sprøjte) i 5–10 min.
• Ved manglende tilbageløb henvises til gennemlysning af port-a-kath med kontrast med henblik på at dokumentere kateter placeringen. Evt. kan Erik Stolberg kontaktes mhp. Actilyse-lock.
• Såfremt der gentagne gange er udfordringer med at opnå tilbageløb, må det vurderes hvorvidt der er indikation for omlægning af port-a-kath.
Alle ovennævnte tilstande vil kunne vurderes og i et vist omfang behandles af specialets egne læger og kræver ikke bistand fra T/V-anæstesi. Såfremt port-a-kath ønskes skiftet, kan henvendelse ske til T/V-OP på tlf.: 64692, såfremt det ikke haster (for onkologisk afdeling kan forløbskoordinatorerne kontaktes). Ved akut behov for fjernelse, kan vagthavende på T/V-anæstesi tlf.: 61721 kontaktes.
Fjernelse af GRIPPER®nål (veneportnål)
Før al omgang med port-a-kath udføres håndhygiejne
Før lukning påbegyndes skylles GRIPPER®nål med NaCl, hvis der har været koblet infusion på.
Utensilier
• Nitril / latex handsker.
• 2 desinficeringsservietter indeholdende 82% ethanol og 0,5% klorhexidin str. 140x190 mm.
• 3 swabs indeholdende 82% ethanol og 0,5% klorhexidin str. 30x60 mm.
• 2 x 20 ml sprøjte med isoton NaCl
• 1 sterilt plaster.
Teknik
• Non-touch teknik eller steril teknik.
• Luk klemskruen nærmest infusionssæt på GRIPPER®nålens slange.
• Hold gerne om gripperslangen med desinfektionsserviet igennem hele processen
• Gummimembran på Y-stykke desinficeres mekanisk og af 5 sek. varighed.
• Der skylles med 2 x 20 ml NaCl
o Første 20 ml sprøjte med NaCl kobles til Y-stykke.
o NaCl indsprøjtes med stødvis teknik/flush flow.
o NaCl sprøjten fjernes.
o Anden 20 ml sprøjte med NaCl kobles til Y-stykke.
o NaCl indsprøjtes med en stødvis teknik/flush flow.
• Klemskrue nærmest patienten lukkes og NaCl sprøjten fjernes.
• Vip nålen op vha. plastiktap til der lyder et klik, mens du holder plastikpladen ned mod huden.
• Når nålen er fjernet, desinficeres hudområdet svarende til minimum plasterets størrelse og stikkanal dækkes af et sterilt plaster i 24 timer.
Tilsyn, observation, pleje af indstikssted og skift af GRIPPER®nål (veneportnål)
• Når der er anlagt nål i port-a-kath skal der dagligt palperes for ømhed gennem intakt forbinding.
• Ved feber af ukendt årsag eller anden mistanke om kateter relateret infektion fjernes forbinding og indstikssted tilses og der podes fra evt. sekretion.
• Ved skift af forbinding anvendes non-touch teknik eller steril teknik.
• Forbinding skiftes hvis den er fugtig, løs eller forurenet. Steril transparent semipermeabel forbinding skiftes minimum hver 7. dag. Huden omkring GRIPPER®nål svarende til minimum plasterets størrelse desinficeres ved skift af forbinding. Hvis GRIPPER®nål forbliver under skift af forbinding skal infusionsslange ligeledes desinficeres, inden ny steril forbinding påsættes.
• GRIPPER®nål skiftes minimum hver 7. dag.
• Patienter med GRIPPER®nål i port-a-kath må ikke gå i badekar/svømmehal. Ved brusebad skal GRIPPER®nål, infusionsslange og forbinding beskyttes mod vand evt. med dække af badeplaster. Der kan anvendes en gazeserviet mellem forbinding og badeplaster for at undgå det klæder sammen.
Midlertidig frakobling af infusion
Før al omgang med port-a-kath udføres håndhygiejne.
Infusionsæt til GRIPPER®nål skal ikke frakobles med mindre det vurderes meget nødvendigt, grundet øget risiko for infektion ved til- og frakobling.
Før lukning påbegyndes skylles GRIPPER®nål med NaCl, hvis der har været koblet infusion på.
Teknik
• Non-touch teknik eller steril teknik.
• Hold gerne om gripperslangen med desinfektionsserviet igennem hele processen
• Luk begge klemskruer på GRIPPER®nålens slange.
• Desinficer studs med swab indeholdende 82% ethanol og 0,5%klorhexidin str. 30 x 60 mm hvor infusionsvæske har været tilkoblet GRIPPER®nål, og luk med steril prop/nålefri membran.
• Gummimembran på Y-stykke desinficeres mekanisk og af 5 sek. varighed.
• Der skylles med 2 x 20 ml NaCl
o Første 20 ml sprøjte med NaCl kobles til Y-stykke.
o Klemskruen nærmest patienten åbnes.
o NaCl indsprøjtes med en stødvis teknik/flush flow.
o NaCl sprøjte fjernes.
o Anden 20 ml sprøjte med NaCl kobles til Y-stykke.
o NaCl indsprøjtes med en stødvis teknik/flush flow.
• Klemskrue nærmest patienten lukkes og NaCl sprøjte fjernes. Desinficer membran på Y-stykke
Blodprøvetagning i port-a-kath
Blodprøver kan tages i port-a-kath, det bør dog kun vælges såfremt andre muligheder ikke er tilstede, idet det medfører en øget risiko for infektion.
• Venyler tages samtidigt i både perifer vene og port-a-kath for at udelukke kateterrelateret infektion.
• I forbindelse med blodprøvetagning er det bioanalytikerens ansvar at kontrollere patientens navn og CPR-nr. efter gældende retningslinier, samt at vælge og mærke glassene korrekt.
Procedure
• Se afsnittet Anlæggelse af GRIPPER®nål
• Der trækkes 10 ml blod ud via Y-stykke til spild, så analysesvarene ikke bliver påvirket.
• Mens klemskruen nærmest patienten er lukket, påsættes veneadapteren på det desinficerede Y-stykke.
• Der sikres korrekt vending af de fyldte glas.
• Efter sidste glas lukkes klemmen på GRIPPER®nålens slange og adapteren fjernes.
• Skal der fortsættes med infusion efter blodprøvetagning: Skyl med minimum 2 x 20 ml isoton NaCl (Tilbageløb af patientens blod i systemet giver risiko for koagulation i porten, hvad enten det blot drejer sig om kontrol af frit tilbageløb eller blodprøvetagning).
• Skal GRIPPER®nål fjernes følges den beskrevne procedure i afsnittet Fjernelse af GRIPPER®nål.
Definition
CVK: Centralt Venekatheter
Port-a-kath: Central veneport med et løb også kaldet vaskulær injektionsport (VIP)
GRIPPER®nål: veneportnål er en særlig nål med slange med y-stykke med gummimembran og et 12 cm.’s infusionsslange/ben med et eller to klemlåse.
T/V OP: Hjerte, lunge og kar operationsafsnit.
Y-stykke: Slangestykke på GRIPPER®nål med en gummimembran.
Stødvis teknik / Flush Flow: Metode til gennemskyl af port-a-kath, hvor NaCl sprøjtes ind med små pumpebevægelser. Herved skabes der turbulens i kateteret og siderne renses for restprodukter. Den sidste ml indgives jævnt samtidig med klemskruen lukkes eller GRIPPER®nål fjernes. Derved undgås tilbageløb af blod i kateteret.
Formål
At sikre, at personalet på Aalborg Universitetshospital har viden om proceduren i forhold til henvisning, anlæggelse og fjernelse af port-a-kath. Dertil sikre at personalet, ved hvordan man anvender port-a-kath herunder hvordan man åbner, plejer og lukker port-a-kath under og efter behandling.
Faglig problemstilling
Centrale venekatetre (CVK’er) kan inddeles i midlertidige katetre (alm. CVK’er) og permanente kathetre. Til de permanente CVK’er hører typen port-a-kath / Central veneport med et løb, cuffkatetre med et eller flere løb, samt permanente dialysekatetre med cuff. Fælles for disse katetre er, at de er udført i et materiale, som er vævsvenligt og har en lavere trombogenicitet og højere infektionsresistens end de midlertidige CVK’er.
Port-a-kath anlægges hos patienter, som har dårlig perifer venestatus og / eller som gennem længere tid har behov for intravenøs kemoterapi, transfusioner eller anden medicinering.
Fordelen ved port-a-kath er, at hele systemet er placeret under huden, hvilket formindsker risikoen for infektion.
Målgruppe
Instruksen skal anvendes i relation til voksne patienter med port-a-kath.
Reference
Intravaskulære katetre (5.1)
Præ-, per- og postoperativ infektionsforebyggelse (6.1)
Håndhygiejne (2.1)
https://hygiejne.ssi.dk/-/media/arkiv/subsites/infektionshygiejne/retningslinjer/nir/nir-iv-katetre.pdf?la=da Statens Serum Institut
Taxbro, Knut; Vascular access in cancer patiens – clinical implications, Sweden 2019
Hammarskjöld, Fredrik; Preventing Infections Related to Central Venous and Arterial Catheters, Sweden 2013
Goh, Ling Jia; Heparinised Saline Versus Normal Saline in Maintaining Patency of Arterial and Central Venous Catheters. Singapore 2011
