Pneumocystis jirovecii (tidl. carinii) pneumoni (PCP)
Indholdsfortegnelse
Formål
Definitioner
Patientgrupper med øget risiko for PCP
Diagnostik
Klinik:
Biokemi:
Billeddiagnostik:
Mikrobiologi:
Behandling
Alternativ behandling:
Profylakse:
Monitorering af behandlingen
Manglende klinisk respons
Baggrund
Referencer
Formål
At sikre hurtig diagnostik og opstart af korrekt behandling af immunkompromitterede patienter med PCP.
Definitioner
PCP: Pneumocystis jirovecii pneumoni (tidligere benævnt Pneumocystis carinii pneumoni)
Pneumocyster: Pneumocystis jirovecii (tidligere carinii)
Patientgrupper med øget risiko for PCP
Generelt skal PCP overvejes ved alle immunkompromitterede patienter med respiratoriske problemer.
Grupper med særligt øget risiko:
Primær immundefekt | |
Sekundært erhvervet immundefekt | • HIV-positive patienter med CD4-tal < 200 celler/mm3 • Kronisk inflammatorisk tilstand, særligt granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) eller polymyositis/ dermatomyositis
|
Transplantation | • Højest risiko ved hjerte- og lungetransplantation. Risikoen er størst de første 6 mdr. efter operation (hvis der ikke gives profylakse mod pneumocyster) • Allogen stamcelletransplantation har større forekomst af PCP, frem for autolog transplantation
|
Cancer | |
Medikamentelt udløst | • Højdosis glukokortikoid (prednisolon >16 - 20 mg dagligt i > 4 uger). Ingen øget risiko ved inhalationssteroider • Antineoplastiske og immunmodulerende behandlinger(kemoterapeutika og biologiske lægemidler), både alene og i kombination med glukokortikoid
|
Andre | |
Diagnostik
PCP bør mistænkes hos immunkompromitterede patienter med pneumonisymptomer og bilaterale interstielle infiltrater på røntgen af thorax. Særligt også ved manglende respons på konventionel antibiotikaterapi.
HIV-positive patienter præsenterer sig ofte med et mildere og mere langstrakt symptombillede end patienter, der udvikler PCP pga. anden form for immunkompromittering. Symptomerne udvikles hurtigere hos de sidstnævnte patienter og pneumonien progredierer oftere til svær respirationsinsufficiens med behov for respirationsstøttende terapi.
PCP hos HIV–negative patienter er desuden forbundet med højere mortalitet end blandt HIV-positive patienter.
Klinik:
• Progredierende funktionsdyspnø
• Nedsat perifer saturation med yderligere tendens til desaturation i forbindelse med fysisk aktivitet
• Tør hoste
• Feber
• Takypnø
• Lungestetoskopi evt. med krepitation og/eller ronchi, dog ofte normale forhold
Symptomerne kommer typisk snigende over længere tid (uger-måneder) og er hyppigt ledsaget af almen sygdomsfølelse og vægttab.
Biokemi:
Der findes ingen specifikke blodprøver til diagnostik af pneumocyster. Der kan forekomme forhøjede infektionstal og LDH.
Billeddiagnostik:
• Røntgen af thorax: oftest normalt initialt i sygdomsforløbet. I takt med progression af pneumonien ses typisk gradvis udvikling af bilaterale, diffuse, interstielle infiltrater. Sjældnere ses lobære eller cystiske/ kaviterende infiltrater eller pleuraeffusion.
• CT-scanning af thorax: viser typisk diffuse mat-glas forandringer. En helt normal CT-scanning af thorax taler imod PCP.
Mikrobiologi:
Påvisning af pneumocyster sker ved molekylærdiagnostiske metode (PCR) af relevant materiale fra nedre luftveje (BAL- væske, trakealsekret, ekspektorat) eller alternativt på mundskyllevæske.
Behandling
Den grundlæggende behandling for PCP er ens for alle patientgrupper uanset HIV-status. Sulfamethoxazol /trimethoprim dosis skal reduceres ved nedsat nyrefunktion.
Antibiotikum | Standarddosering (dosis x antal/døgn) | Varighed | Bivirkninger |
Mild til moderat infektion | Feber og exanthem (efter 10 - 14 dages behandling). Dette skyldes oftest en direkte toksisk effekt og ikke regelret allergi. Sædvanligvis kan man fortsætte behandlingen efter et døgns pause med en efterfølgende dosisreduktion på 50 %. Leverpåvirkning Knoglemarvspåvirkning Nyrefunktionspåvirkning |
Sulfamethoxazol /trimethoprim* OR Sulfatrim® | 100/20 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser dagligt | 21 dage |
Svær infektion (PaO2 <8 kPa og/eller RF >25/min, eller ved mistanke om nedsat gastrointestinal absorption) |
Sulfamethoxazol /trimethoprim* i.v. | 100/20 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser dagligt | 21 dage |
*dosering er baseret på trimethoprim komponent*an også . patienterne udvikler ng og lab. CPer.
Adjuverende behandling:
Bemærk: der er forskel i anbefalinger/ indikationer afhængig af HIV-status.
Behandling med tablet Prednisolon efter følgende aftrapningsskema:
40 mg x 2 OR i 5 dage, derefter
40 mg x 1 OR i 5 dage, herefter
20 mg x 1 OR i 11 dage.
Alternativt:
inj. Hydrokortoson 100 mg x 2 i.v, indtil almentilstanden tillader skift til p.o. behandling.
HIV-positive patienter:
Oplever ofte forværring af symptomerne under de første dages behandling, som regel ledsaget af tiltagende radiologiske forandringer. Der er formentlig tale om en immunologisk reaktion som følge af drab af pneumocysterne, der dæmpes væsentligt, hvis der gives adjuverende glukokortikoid i forbindelse med opstart af pneumocyste-behandlingen.
HIV-negative patienter med PCP:
Der er ikke samme evidens for gavn af rutinemæssig adjuverende glukokortikoid behandling blandt HIV-negative patienter med PCP.
• Mange af disse patienter har modtaget glukokortikoid behandling forud for udvikling af PCP. Da hurtig aftrapning/ seponering af steroid hos denne patientgruppe ofte medfører forværring af tilstanden, anbefales det at øge vanlig dosis i henhold til ovenstående regime.
• Ved manifest respirationsinsufficiens synes det også rimeligt at opstarte glukokortikoidbehandling.
• Ved mild PCP i denne gruppe uden forudgående glukokortikoidbehandling anbefales det at være tilbageholdende med opstart af dette.
Alternativ behandling:
Patienter, der ikke tåler indholdsstofferne i Sulfatrim® eller som under behandlingen udvikler en regelret allergisk reaktion eller udtalte bivirkninger, kan behandles med ét af følgende behandlingsregimer:
Behandlingsregimer og standarddosering (dosis x antal/døgn) | Varighed | Kommentarer |
Mild til moderat infektion |
Clindamycin i.v. 600 mg x 3 eller OR 600 mg x 3 i kombination med Primaquin OR 30 mg x 1 | 21 dage | Patienter, der planlægges behandlet med Primaquin eller Dapsone, bør testes forudgående for glucose-6-phosphat dehydrogenase mangel pga. risiko for udvikling af hæmolytisk anæmi. |
Trimethoprim OR 5 mg/kg x 3 i kombination med Dapsone OR 100 mg x 1 | 21 dage |
Atovaquone OR 750 mg x 2 | 21 dage | |
Svær infektion (PaO2 <8 kPa og/eller RF >25/min) |
Pentamidin i.v. 4 mg/kg x 1 | 21 dage | |
Profylakse:
Hos særlige patientgrupper i immunsupprimerende behandling kan være indikation for forebyggende behandling. Indikationer for primær og sekundær profylakse mod PCP, er anført i sygdomsspecifikke behandlingsinstrukser.
Monitorering af behandlingen
3 x ugentligt: hæmatologi med differentialtælling, levertal og væsketal.
Manglende klinisk respons
Resistens overfor sulfamethoxazol/ trimethroprim forekommer sjældent og kan ikke undersøges i laboratoriet. Ved begrundet mistanke om resistens kan man vælge et af de alternative behandlingsregimer skitseret ovenfor.
Ved manglende respons på behandlingen efter 6 - 7 dage må man især overveje, om patienten er inficeret med andre opportunistiske patogener. Afhængigt af graden af immunsuppression kan det overvejes at undersøge for følgende opportunistiske infektioner:
Baggrund
PCP er pneumoni forårsaget af Pneumocystis jirovecii. Incidensen i Danmark er <2 pr. 100.000 personår, men forventes at stige grundet øget forbrug af immunsupprimerende behandling.
P. jirovecii er et opportunistisk patogen, bestående af en unicellulær, atypisk svamp. Cellevæggens struktur medfører, at antimykotika ikke er virksomme i behandlingen af PCP.
Pneumocyster forårsager alveolær skade, særligt af obstruktiv art. Immuninsufficiens kan derfor medføre tiltagende pneumocyste vækst, hvilket giver interstitiel fibrose og ødem. I sene stadier udvikles nedsat alveolær-arteriel diffusion samt total lungekapacitet.
Det formodes, at immunkompetente personer koloniseres forbigående med P. jirovecii gennem hele livet (asymptomatiske bærere af pneumocyster). Organismen giver kun anledning til infektion ved primær, sekundær eller farmakologisk betinget immuninsufficiens. Smitte med pneumocyster foregår sandsynligvis via luftbårne aerosoler fra koloniserede individer. Når en patient diagnosticeres med PCP bør smitterisiko ift. patienter med immundefekt på samme sengestue overvejes.
Referencer
Leth S et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with end-stage renal disease: a comparison with the general population. S Scand J Infect Dis (2014) 46 (10): 704-711
Mandell, Douglas, and Bennet’s principles and practice of infectious diseases, Eighth edition. 2015 Saunders, Elsevier Inc.
Mori S. et al. Pneumocystis jirovecii infection: an emerging threat to patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (2012) 51: 2120-2130
Sokulska M. et al. Pneumocystis jirovecii – from a commensal to pathogen: clinical and diagnostic review. Parasitol Res (2015) 114:3577-3585
www.uptodate.com:
• Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients. Topic 1406 Version 22.0, Jun 24, 2015
• Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients. Topic 1393 Version 18.0, Jan 06, 2015.
• Treatment and prevention of Pneumocystis infection in HIV-infected patients. Topic 3709 Version 20.0, Aug 27, 2015.
• Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis pulmonary infection in HIV-infected patients. Topic 3704 Version 13.0, Oct 03, 2013.
