Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Pneumocystis jirovecii (tidl. carinii) pneumoni (PCP)

Indholdsfortegnelse

Formål1

Definitioner1

Patientgrupper med øget risiko for PCP1

Diagnostik2

Klinik:2

Biokemi:2

Billeddiagnostik:2

Mikrobiologi:2

Behandling2

Alternativ behandling:3

Profylakse:4

Monitorering af behandlingen4

Manglende klinisk respons4

Baggrund4

Referencer4

 

Formål

At sikre hurtig diagnostik og opstart af korrekt behandling af immunkompromitterede patienter med PCP.

Definitioner

PCP: Pneumocystis jirovecii pneumoni (tidligere benævnt Pneumocystis carinii pneumoni)

Pneumocyster: Pneumocystis jirovecii (tidligere carinii)

Patientgrupper med øget risiko for PCP

Generelt skal PCP overvejes ved alle immunkompromitterede patienter med respiratoriske problemer.

Grupper med særligt øget risiko:

Primær immundefekt

  • • Svær kombineret immundefekt (SCID)

  • • Idiopatisk CD4 T-lymfocytopeni

  • • Hyper-IgM syndrom

Sekundært erhvervet immundefekt

 

  • • HIV-positive patienter med CD4-tal < 200 celler/mm3

  • • Kronisk inflammatorisk tilstand, særligt granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) eller polymyositis/ dermatomyositis

Transplantation

  • • Højest risiko ved hjerte- og lungetransplantation. Risikoen er størst de første 6 mdr. efter operation (hvis der ikke gives profylakse mod pneumocyster)

  • • Allogen stamcelletransplantation har større forekomst af PCP, frem for autolog transplantation

Cancer

  • • Især maligne hæmatologiske lidelser (lymfom og leukæmi)

  • • Solide tumorer

Medikamentelt udløst

  • • Højdosis glukokortikoid (prednisolon >16 - 20 mg dagligt i > 4 uger). Ingen øget risiko ved inhalationssteroider

  • • Antineoplastiske og immunmodulerende behandlinger(kemoterapeutika og biologiske lægemidler), både alene og i kombination med glukokortikoid

Andre

  • • Svær protein malnutrition

Diagnostik

PCP bør mistænkes hos immunkompromitterede patienter med pneumonisymptomer og bilaterale interstielle infiltrater på røntgen af thorax. Særligt også ved manglende respons på konventionel antibiotikaterapi.

HIV-positive patienter præsenterer sig ofte med et mildere og mere langstrakt symptombillede end patienter, der udvikler PCP pga. anden form for immunkompromittering. Symptomerne udvikles hurtigere hos de sidstnævnte patienter og pneumonien progredierer oftere til svær respirationsinsufficiens med behov for respirationsstøttende terapi.

PCP hos HIV–negative patienter er desuden forbundet med højere mortalitet end blandt HIV-positive patienter.

Klinik:

  • • Progredierende funktionsdyspnø

  • • Nedsat perifer saturation med yderligere tendens til desaturation i forbindelse med fysisk aktivitet

  • • Tør hoste

  • • Feber

  • • Takypnø

  • • Lungestetoskopi evt. med krepitation og/eller ronchi, dog ofte normale forhold

Symptomerne kommer typisk snigende over længere tid (uger-måneder) og er hyppigt ledsaget af almen sygdomsfølelse og vægttab.

Biokemi:

Der findes ingen specifikke blodprøver til diagnostik af pneumocyster. Der kan forekomme forhøjede infektionstal og LDH.

Billeddiagnostik:

  • • Røntgen af thorax: oftest normalt initialt i sygdomsforløbet. I takt med progression af pneumonien ses typisk gradvis udvikling af bilaterale, diffuse, interstielle infiltrater. Sjældnere ses lobære eller cystiske/ kaviterende infiltrater eller pleuraeffusion.

  • • CT-scanning af thorax: viser typisk diffuse mat-glas forandringer. En helt normal CT-scanning af thorax taler imod PCP.

Mikrobiologi:

Påvisning af pneumocyster sker ved molekylærdiagnostiske metode (PCR) af relevant materiale fra nedre luftveje (BAL- væske, trakealsekret, ekspektorat) eller alternativt på mundskyllevæske.

Behandling

Den grundlæggende behandling for PCP er ens for alle patientgrupper uanset HIV-status. Sulfamethoxazol /trimethoprim dosis skal reduceres ved nedsat nyrefunktion.

Antibiotikum

 

Standarddosering

(dosis x antal/døgn)

Varighed

Bivirkninger

Mild til moderat infektion

Feber og exanthem

(efter 10 - 14 dages behandling). Dette skyldes oftest en direkte toksisk effekt og ikke regelret allergi. Sædvanligvis kan man fortsætte behandlingen efter et døgns pause med en efterfølgende dosisreduktion på 50 %.

Leverpåvirkning

Knoglemarvspåvirkning

Nyrefunktionspåvirkning

Sulfamethoxazol /trimethoprim* OR

Sulfatrim®

100/20 mg/kg/døgn fordelt på

4 doser dagligt

21 dage

Svær infektion (PaO2 <8 kPa og/eller RF >25/min, eller ved mistanke om nedsat gastrointestinal absorption)

Sulfamethoxazol /trimethoprim* i.v.

100/20 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser dagligt

21 dage

*dosering er baseret på trimethoprim komponent*an også . patienterne udvikler ng og lab. CPer.

 

Adjuverende behandling:

Bemærk: der er forskel i anbefalinger/ indikationer afhængig af HIV-status.

Behandling med tablet Prednisolon efter følgende aftrapningsskema:

40 mg x 2 OR i 5 dage, derefter

40 mg x 1 OR i 5 dage, herefter

20 mg x 1 OR i 11 dage.

Alternativt:

inj. Hydrokortoson 100 mg x 2 i.v, indtil almentilstanden tillader skift til p.o. behandling.

 

HIV-positive patienter:

Oplever ofte forværring af symptomerne under de første dages behandling, som regel ledsaget af tiltagende radiologiske forandringer. Der er formentlig tale om en immunologisk reaktion som følge af drab af pneumocysterne, der dæmpes væsentligt, hvis der gives adjuverende glukokortikoid i forbindelse med opstart af pneumocyste-behandlingen.

  • • Ved moderat/ svær PCP med hypoxi (PaO2 < 8 kPa) anbefales derfor ved HIV-positive patienter aftrapningsregime med tablet Prednisolon (se ovenfor).

 

HIV-negative patienter med PCP:

Der er ikke samme evidens for gavn af rutinemæssig adjuverende glukokortikoid behandling blandt HIV-negative patienter med PCP.

  • • Mange af disse patienter har modtaget glukokortikoid behandling forud for udvikling af PCP. Da hurtig aftrapning/ seponering af steroid hos denne patientgruppe ofte medfører forværring af tilstanden, anbefales det at øge vanlig dosis i henhold til ovenstående regime.

  • • Ved manifest respirationsinsufficiens synes det også rimeligt at opstarte glukokortikoidbehandling.

  • • Ved mild PCP i denne gruppe uden forudgående glukokortikoidbehandling anbefales det at være tilbageholdende med opstart af dette.  

Alternativ behandling:

Patienter, der ikke tåler indholdsstofferne i Sulfatrim® eller som under behandlingen udvikler en regelret allergisk reaktion eller udtalte bivirkninger, kan behandles med ét af følgende behandlingsregimer:

Behandlingsregimer og standarddosering

(dosis x antal/døgn)

Varighed

Kommentarer

Mild til moderat infektion

Clindamycin i.v. 600 mg x 3 eller

OR 600 mg x 3 i kombination med

Primaquin OR 30 mg x 1

 

21 dage

Patienter, der planlægges behandlet med Primaquin eller Dapsone, bør testes forudgående for glucose-6-phosphat dehydrogenase mangel pga. risiko for udvikling af hæmolytisk anæmi.

Trimethoprim OR 5 mg/kg x 3

i kombination med

Dapsone OR 100 mg x 1

21 dage

Atovaquone OR 750 mg x 2

21 dage

 

Svær infektion (PaO2 <8 kPa og/eller RF >25/min)

Pentamidin i.v. 4 mg/kg x 1

21 dage

 

Profylakse:

Hos særlige patientgrupper i immunsupprimerende behandling kan være indikation for forebyggende behandling. Indikationer for primær og sekundær profylakse mod PCP, er anført i sygdomsspecifikke behandlingsinstrukser.

Monitorering af behandlingen

3 x ugentligt: hæmatologi med differentialtælling, levertal og væsketal.

Manglende klinisk respons

Resistens overfor sulfamethoxazol/ trimethroprim forekommer sjældent og kan ikke undersøges i laboratoriet. Ved begrundet mistanke om resistens kan man vælge et af de alternative behandlingsregimer skitseret ovenfor.

Ved manglende respons på behandlingen efter 6 - 7 dage må man især overveje, om patienten er inficeret med andre opportunistiske patogener. Afhængigt af graden af immunsuppression kan det overvejes at undersøge for følgende opportunistiske infektioner:

    • • Influenza

    • • Tuberkulose

    • • Cytomegalovirus (CMV) pneumonitis

    • • Aspergillose

    • • Atypisk mykobakteriose

    • • Toxoplasmose

    • • Kaposis sarkom (HIV-positive patienter)

Baggrund

PCP er pneumoni forårsaget af Pneumocystis jirovecii. Incidensen i Danmark er <2 pr. 100.000 personår, men forventes at stige grundet øget forbrug af immunsupprimerende behandling.

P. jirovecii er et opportunistisk patogen, bestående af en unicellulær, atypisk svamp. Cellevæggens struktur medfører, at antimykotika ikke er virksomme i behandlingen af PCP.

Pneumocyster forårsager alveolær skade, særligt af obstruktiv art. Immuninsufficiens kan derfor medføre tiltagende pneumocyste vækst, hvilket giver interstitiel fibrose og ødem. I sene stadier udvikles nedsat alveolær-arteriel diffusion samt total lungekapacitet.

Det formodes, at immunkompetente personer koloniseres forbigående med P. jirovecii gennem hele livet (asymptomatiske bærere af pneumocyster). Organismen giver kun anledning til infektion ved primær, sekundær eller farmakologisk betinget immuninsufficiens. Smitte med pneumocyster foregår sandsynligvis via luftbårne aerosoler fra koloniserede individer. Når en patient diagnosticeres med PCP bør smitterisiko ift. patienter med immundefekt på samme sengestue overvejes.

Referencer

Leth S et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with end-stage renal disease: a comparison with the general population. S Scand J Infect Dis (2014) 46 (10): 704-711

Mandell, Douglas, and Bennet’s principles and practice of infectious diseases, Eighth edition. 2015 Saunders, Elsevier Inc.

Mori S. et al. Pneumocystis jirovecii infection: an emerging threat to patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (2012) 51: 2120-2130

Sokulska M. et al. Pneumocystis jirovecii – from a commensal to pathogen: clinical and diagnostic review. Parasitol Res (2015) 114:3577-3585

www.uptodate.com:

    • • Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients. Topic 1406 Version 22.0, Jun 24, 2015

    • • Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients. Topic 1393 Version 18.0, Jan 06, 2015.

    • • Treatment and prevention of Pneumocystis infection in HIV-infected patients. Topic 3709 Version 20.0, Aug 27, 2015.

    • • Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis pulmonary infection in HIV-infected patients. Topic 3704 Version 13.0, Oct 03, 2013.