Ekstern drænage af cerebrospinalvæske fra ventrikeldræn og lumbaldræn i Neurokirurgien
Indikation
Ekstern drænage af cerebrospinalvæske anvendes når der er behov for en forbigående drænage af cerebrospinalvæske fra hjernens hulrum. Det drejer sig om
• hydrocefale tilstande, hvor ventilanlæggelse ikke er mulig pga. f.eks. infektion eller blødning
• tilstande med forhøjet intrakranielt tryk, hvor drænage anvendes som ICP-reduktion
• aflastning af duradefekter med CSF-flåd
Anlæggelse af ventrikeldræn
Operationen bør foregå på operationsstue 1. Vi anvender antibiotikaimprægnerede dræn2. Drænet beskytter mod Gram-positive bakterier, men ikke Gram-negative. Man skal derfor iagttage samme hygiejniske forholdsregler som ved standarddræn.
Eksterne dræn anlægges sædvanligvis til ikke-dominante hemisfæres forhorn. I tilfælde, hvor der senere kan blive tale om at der skal laves kraniotomi, tilstræbes at anlægge drænet i den side, hvor der ikke skal opereres.
Der anlægges, under anvendelse af steril teknik, borehul svarende til Kochers punkt præcoronalt og 2 fingerbredder fra midtlinjen (hvilket svarer til midtpupillærlinie). Dura åbnes og koaguleres ligesom arachnoidea koaguleres.
Drænet indføres med retning mod mediale øjenkrog og 1 cm. foran meatus acustiskus externa.
Figur 1 Kochers punkt og sigtepunkter
NB! Husk at holde øje med hvor dybt drænet føres ind. De eksterne dræn er forsynet med cm-angivelser. Lateralventriklen vil normalt rammes i 6-7 cm’s dybde. Ofte føles en slags ”loss of resistance” når ependymet perforeres.
Korrekt placering sikres ved frit tilbageløb af CSF gennem drænet efter at stiletten er fjernet. Drænet føres herefter subkutant og ud gennem huden med skarpt spyd. Tunneleringen skal være minimum 5 cm. fra borehullet af hensyn til infektionsrisikoen3.
Undgå fremmedlegemer i såret (spongostan, voks, knoglesmuld), da der er kort vej til hudperforationen og dermed bakterier. Fremmedlegemer fungerer som ”gemmesteder” for eksempelvis Propionibacterium Acnes. Man bør af samme grund anvende gennemgribende suturer i et lag.
Stealth Station kan anvendes til neuronavigation. Dette kan især anbefales ved et smalt ventrikelsystem. Anvendes elektromagnetisk navigation kan den tynde pointer bruges som stilette, hvis drænet afkortes lidt. Man skal bare være opmærksom på at en metalspærre i såret kan ”stjæle” signalet, hvorfor denne må fjernes i punkturøjeblikket. CT er velegnet som skanningsgrundlag.
Anlæggelse af lumbalt dræn
Indikationerne for at anlægge lumbalt dræn er de samme som for ventrikeldræn. Anæstesiafdelingen anmodes om at anlægge lumbale dræn. Der findes ikke antibiotikaimprægnerede dræn til lumbal brug, men man kan få sølvimprægnerede dræn, som synes at have en antibakteriel effekt.
Lumbaldrænage indebærer en risiko for overdrænage og ”brain sagging” med tonsilherniering 4, hvorfor man skal være varsom med at forcere drænagemængden.
0-punkt
Som udgangspunkt er 0-punktet placeret ud for ydre øregang. Niveauet justeres ved at anvende laserenheden på drænagesøjlen.
Ved drænage med henblik på aflastning af en duradefekt sættes 0-punktet ud for niveauet for duradefekten. Alternativt skal 0-punktet altid være ud for ydre øregang men inkl. fladt TL ved duradefekt. Dette gør det mere ensartet og dermed håndterbart for plejepersonale.
Den ønskede drænagemodstand indstilles på den blå skinne. Modstanden fastsættes af kirurg i mmHg. Ved duradefekt indstilles modstanden, således at der dræneres ml 5-10 ml i timen. Man skal være opmærksom på at der er risiko for overdrænage ved anvendelse af negativt tryk, hvilket kan medføre at luft og dermed mulige bakterier suges ind gennem duradefekten.
ICP-måling
ICP-måling på eksterne drænagesystemer er traditionelt opfattet som ”the gold standard”, hvor væskespejlet i væskesøjlen afspejler det faktiske tryk og kan aflæses direkte på den blå søjle i cm H2O eller mmHg, idet 10 cm H2O svarer til 7,5 mmHg. Dette forudsætter korrekt 0-punktsjustering og frit frem og tilbageløb af CSF i drænslangen. Systemet skal ikke være aflukket i et bestemt tidsrum for at aflæse trykket.
Ønskes ICP måling foretaget med aflukket dræn kræver det en transducer monteret på drænet med forbindelse til CSF og ventrikelsystemet (se billede). Der kan være fejlvisning, hvis der er luftbobler i slangesystemet. Dette forudsætter korrekt 0-punktsjustering og frit frem og tilbageløb af CSF i drænslangen. Transducer skal være tilkoblet et scop, hvorpå man kan aflæse aktuelle tryk og se en trykkurve.
Er der ikke et synligt væskespejl kan ICP ikke aflæses.
Profylakse mod infektion
Adskillige undersøgelser har dokumenteret effekten af en flersidet profylakse, der omfatter anlæggelse på operationsstue, kirurgisk håndvask og påklædning inkl. handsker, steril hud præparation, standard steril afdækning, antibiotikaimprægnerede dræn, tunnelering af dræn minimum 5 cm. I efterforløbet skal håndtering af dræn reduceres mest muligt (skyl, aspiration, manipulering)5 6 7.
Profylaktisk brug af antibiotika ved anlæggelse kan også overvejes.
CSF-prøvetagning
CSF-prøvetagning foretages hos patienter, hvor der er mistanke om infektion i ventrikelsystemet. Det drejer sig om patienter med inficeret ventil eller intrakranielle infektioner af anden årsag.
Der skal ikke længere tages rutinemæssige CSF-prøver på patienter, der ligger med et eksternt dræn, da der er evidens for at kontaminering af drænsystemet øges med antallet af punkturer. Der skal naturligvis tages CSF-prøver fra som led i fokusjagt hos febrile patienter med eksternt dræn.
Der sendes til Mikrobiologisk afdeling mhp. dyrkning og resistens, samt til Klinisk Kemisk afdeling til kemisk analyse. Der foretages aerob og anaerob dyrkning i 6 dage.
Prøven udtages ved efter afspritning at perforere gummimembranen i 3-vejshanen. Prøven tages fra den proximale drænstykke. Kan man ikke aspirere fra det proksimale drænstykke, kan CSF tages fra den distale slangedel. Men manglende aspiration kan være tegn på dysfunktion, og dette bør udredes.
Prøvetagning foretages som regel af sygeplejerske, som passer patienten. Ekstern ventrikeldrænage – pleje og observation
Identifikation af dræn infektion eller ventrikulitis.
Sikker identificering af drænrelaterede infektioner er ikke altid nemt. Det kan være meget svært at skelne mellem simple kontamineringer af dræn og regulære ventrikulitter. Positive CSF dyrkninger er den væsentligste indikation på infektion i dræn eller ventrikulitis, men bør ikke være det eneste forhold, der fører til antibiotikabehandling.
Leucocyttal og fordeling i CSF kan være vejledende, men er forbundet med mange fejlkilder- især ved blodtilblanding - og bør ikke være eneste tegn, der fører til behandling8.
Patientens kliniske tegn på infektion skal indgå i vurderingen. Spinal-glucose kan også være vejledende.
Ved positive CSF-dyrkninger er første skridt at skifte den distale del af drænsystemet – eventuelt hele systemet.
Andre mulige infektionsfoci bør udredes inden intratekal antibiotika iværksættes.
I tvivlstilfælde kan lumbalpunktur overvejes.
Håndtering af dysfungerende dræn
Dysfunktion må mistænkes hvis der ikke er frit frem og tilbageløb af CSF, samt når produktionen er sparsom. Skal udredes af læge. Som udgangspunkt bør drænene manipuleres mindst muligt7 6.
Første skridt er at sikre at alle 3-vejshaner er åbne og at der ikke er brokker i den del af slanges, son kan ses.
Dernæst kan man skylle med 1-2 ml sterilt vand med isotonisk NaCl under anvendelse af steril teknik. Aspiration efter skylning kan forsøges, men gøres forsigtigt. Dette gøres af læge.
Hvis CT har vist et dybtliggende dræn kan man trække det lidt tilbage, men man må ikke føre et dræn længere ind pgra. infektionsrisiko, eftersom man indfører del af drænet, som har ligget udenfor huden og er kontamineret.
Aftrapning af drænagebehandling og seponering.
Aftrapning skal forsøges når CSF mængden per døgn aftager og den samlede døgnproduktion mod 15 mmHg er passende lav. Mere præcist kan det nok ikke angives.
Der synes ikke at være forskel på effekten af hurtig aftrapning over 24 timer (umiddelbar aflukning) og over 96 timer (gradvis øgning af modtryk inden aflukning)9. Vil derfor foreslå at man efter drænage mod 15 mmHg med passende lav døgnproduktion øger modtryk til 23 mmHg i et døgn, og derefter afklemning af drænet. Tolereres dette i 24 timer kan drænet fjernes.
Patienten skal observeres for bevidsthedsniveau og andre tegn på forhøjet intrakranielt tryk (hovedpine, kvalme, opkastninger). Det er en mulighed at lave CT inden afklemning og igen inden seponering af dræn.
Definition af begreber
CSF – cerebrospinalfluid, cerebrospinalvæske
ICP – intracranial pressure, intrakranielt tryk
Målgruppe – modtagelse
Ekstern drænage af cerebrospinalvæske anvendes når der er behov for en forbigående drænage af cerebrospinalvæske fra hjernens hulrum. Det drejer sig om
• hydrocefale tilstande, hvor ventilanlæggelse ikke er mulig pga. f.eks. infektion eller blødning
• tilstande med forhøjet intrakranielt tryk, hvor drænage anvendes som ICP-reduktion
• aflastning af duradefekter med CSF-flåd
Formål
Sikre den rette håndtering og behandling af patienter med ekstern drænage.
Referencer
1. Clark WC, Muhlbauer MS, Lowrey R, Hartman M, Ray MW, Watridge CB. Complications of intracranial pressure monitoring in trauma patients. Neurosurgery. 1989;25(1):20-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2755575.
2. Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003;98(4):725-730. doi:10.3171/jns.2003.98.4.0725.
3. Poon WS, Ng S, Wai S. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgical patients with ventriculostomy: a randomised study. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:146-148. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9779169.
4. Bloch J, Regli L. Brain stem and cerebellar dysfunction after lumbar spinal fluid drainage: case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(7):992-994. doi:10.1136/jnnp.74.7.992.
5. Kubilay Z, Amini S, Fauerbach LL, Archibald L, Friedman W a, Layon a J. Decreasing ventricular infections through the use of a ventriculostomy placement bundle: experience at a single institution. J Neurosurg. 2013;118(3):514-520. doi:10.3171/2012.11.JNS121336.
6. Rivero-Garvía M, Márquez-Rivas J, Jiménez-Mejías ME, Neth O, Rueda-Torres AB. Reduction in external ventricular drain infection rate. Impact of a minimal handling protocol and antibiotic-impregnated catheters. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(3):647-651. doi:10.1007/s00701-010-0905-1.
7. Aucoin PJ, Kotilainen HR, Gantz NM, Davidson R, Kellogg P, Stone B. Intracranial pressure monitors. Epidemiologic study of risk factors and infections. Am J Med. 1986;80(3):369-376. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3953614.
8. Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Cell index--a new parameter for the early diagnosis of ventriculostomy (external ventricular drainage)-related ventriculitis in patients with intraventricular hemorrhage? Acta Neurochir (Wien). 2004;146(5):477-481. doi:10.1007/s00701-004-0258-8.
9. Klopfenstein JD, Kim LJ, Feiz-Erfan I, et al. Comparison of rapid and gradual weaning from external ventricular drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized trial. J Neurosurg. 2004;100(2):225-229. doi:10.3171/jns.2004.100.2.0225.
