Hyponatriæmi
Beskrivelse
Definition
Hyponatriæmi defineres som P-Natrium under nedre normalgrænse
Klassifikation / årsag
Klinik | Årsag/mekanisme |
Hypovolæmi / dehydrering | Opkastning, diaré Osmotisk diurese, overbehandling af diuretika Brandsår, sved Blødning Binyrebarkinsufficiens Salttabende nefrit Hyperglykæmi |
Normovolæmisk | Hjerteinsuficiens Nefrotisk syndrom/nyreinsufficiens Cirrhosis hepatis Hypothyroidisme Binyrebarkinsufficiens Polydypsi Potomani SIADH Hyperglykæmi, mannitol |
Hypervolæmi | Hjerteinsufficiens Nefrotisk syndrom/ nyreinsufficiens Cirrhosis hepatis Polydypsi |
Medicin
• Thiazider, loop-diuretika, amilorid, spironolaktion (risikoen stiger markant ved kombination thiazider med amilorid eller furosemid)
• Omeprazol
• Mulig SIADH-inducerende medicin: carbamazepin, SSRI, tricykliske antidepressivae, antipsykotika, cyclophosphamid, NSAID, neuroleptika, MAO-hæmmere, desmopressin, opiater, bromocriptin
SIADH se NBV http://www.endocrinology.dk/index.php/6-andre-endokrinologiske-sygdomme/2-hyponatriaemi#medicinsiadh
Symptomer
Sværhedsgrad af hyponatriæmi | Symptomer og objektive fund |
(oftest p- Na⁺ 125-135) | Hovedpine Muskelkramper Træthed Madlede Rastløshed |
Middel (oftest p-Na⁺ 115-125) | Kvalme Forvirring Desorientering Motorisk forstyrrelse Døsighed Opkastninger |
Svær (oftest p-Na⁺ < 115) | Epileptiske anfald Koma Åndedrætsbesvær Død |
Pseudohyponatriæmi
Svær hyperlipidæmi og paraproteinæmi kan give falsk lav p-Na⁺. Optræder oftest ikke ved måling af Na⁺ ved direkte ion-selektive metoder ( f.eks.a-gas). Kendetegnes ved normal p-osmolalitet.
Translokationshyponatriæmi
p-Na falder 1,6 mmol/l for hver 5mmol/l stigning i p- glukose (vand bevæger sig fra intracellulær til ekstracellulærfasen). Behandling: korrektion af blodsukker
forgiftninger med ethylenglycol og metanol (samtidig høj aniongap)
Udredning
Hb, MCV, Hæmatokrit (EVF),
ALAT, bilirubin, INR,
CRP, Leukocytter med diff.
Kalium, Natrium, Creatinin, Carbamid, Urat, osmolalitet, TSH, kortisol (evt. Synacten test)
Glukose, lipidstatus, M-komponent (ved uforklaret hyponatriæmi efter initial udredning)
▪ Væskeskema og diuresemåling
▪ Daglig vægt
▪ Evt.urin : Natrium, Kalium, osmolalitet, creatinin, urat
(kan foretages som spot-urin, ved ambulante eller kroniske asymptomatiske ptt. døgn-urin analyser)
Urin analyser er ikke nødvendige hvis pt.er klart hypovolæmisk eller klart overhydreret.
Behandling
Akut hyponatriæmi med svære symptomer se Endo NBV http://www.endocrinology.dk/index.php/6-andre-endokrinologiske-sygdomme/2-hyponatriaemi#hyposvaresymptomer
Kronisk hyponatriæmi
Let hyponatriæmi skal ofte ikke korrigeres men man skal undersøge patientens hydreringstilstand nærmere.
Hurtig korrektion af p- Natrium hos patienter uden symptomer er ikke indiceret og kan forårsage osmotisk demyeliniserings syndrom med symptomer som optræder typisk med 2-6dage latens i form af dysartri, dysfagi, paraparese/quadriparese, letargi, konfusion, kramer og koma. Forandringerne er først synlige på MR-skanning efter 2-4 uger (MR-scanning kan bestilles når symptomerne opstår).
Type | Behandling |
Hypovolæmisk | -pause med diuretika -p.o. natriumklorid, f.eks. 2gx3, -frit væske p.o., evt. saltrig væske som tomatjuice -Isotonisk NaCl iv. 50-100ml/time* |
Normovolæmisk (evt. SIADH) | -Væskerestriktion 1-1½ l/ døgn -evt. p.o. natriumklorid, f.eks. 2gx3, -Kalium tilskud Hvis der er symptomer på hyponatriæmi kan gives isotonisk NaCl i.v. . 50-100ml/time* |
Hypervolæmisk | -væskerestriktion 1-1½l/ døgn - øgning af diuertikadosis, evt. skift fra tiazid til furosemid og /eller spironolakton -evt. Natriumklorid p.o. f.eks. 2gx3 kombineret med fursosemid f.eks. 40mg x 2 |
*1) Natriumdeficit(mmol)=(140mmol/l- P-Na⁺mmol/l) x vægt(kg) x TV͘
TV-total vandfase: mand≈0,6, kvinde≈0,5, ældre≈0,45-0,5
2) Antal liter af valgt væske= natriumdeficit/ antal mmol Na⁺ per liter i valgt væske
3) Behandlingstid(timer) = (ønsket natrium – aktuelt natrium)/max. Stigning i Na+ koncentration per time
(et eksempel på max. Stigning i Na koncentration per time er 1/3 mmol/time eller 8 mmol/l i 1. døgn)
4) Hastighed (ml/time) = antal liter af valgte væske * 1000 / behandlingstid
Det er samlede døgn korrektion, der skal holdes nede mere end stigningen per time.
Stigningen i p-Na⁺ bør ikke overstige:
6-8 mmol/l de første 24 timer
12-14 mmol/l de første 48 timer
14-16 mmol/l de første 72 timer
Kontrol væsketal 2-3 gange per døgn.
Særlig forsigtig korrektion skal udvises hos patienter med øget risiko for osmotisk demyelinisering såsom underernæring, alkoholisme, hypokaliæmi, lav udgangsværdi af P-Na, svær leversygdom, medikamentelt induceret SIADH.
Overkorrektion se Endo NBV http://www.endocrinology.dk/index.php/6-andre-endokrinologiske-sygdomme/2-hyponatriaemi#overkorrektion
Styrelsen for Patientsikkerhed og Lægemiddelstyrelsen har udsendt materiale til landets akutmodtagelser. Materialet handler om behandling med i.v. væsker og forebyggelse af hospitalserhvervet hyponatriæmi.
Materialet består af:
1) Lommefolderen ”Natriumfolderen – en guide til i.v. væskebehandling”. Folderen er primært henvendt til læger i akut- og børnemodtagelser og kan bruges som beslutningsstøtte ved behandling med i.v. væsker.
2) Værd at vide-arket ”I.v. væsker er medicin med virkninger og bivirkninger”. Her kan man læse om baggrunden for indsatsen og få et overblik over særlige opmærksomhedspunkter ved behandling med i.v. væsker.
Materialerne tilgås her: lmst.dk/ivvaeskerermedicin og/eller stps.dk/ivvaesker
Referencer
1. Endokrinologisk NBV (link)
2. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ.Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia.
The American journal of medicine. Nov 1987;83(5):905-908
3. Sterns R. Causes of hyponatremia. UpToDate.
4. Sterns R. Overview of the treatment of hyponatremia. UpToDate
5. Holm EA, Faber JO, Jespersen B. Hyponatriæmi. Ugeskr Læger 2004; 166: 4023-6.
6. Jespersen B., Rasmussen L.S. Praktisk væske-og elektrolyt behandling.2009
7. Dornonville k., Central pontinmyelinolyse og hyponatriæmi. Ugeskr Læger 2013; 2247-50
