Formål

Vejledning/tjekliste for indhold samt form af medicinske skadekort. Dokumentet er IKKE bindende for udformning af medicinske skadekort, men skal ses som en vejledning og huskeliste for indhold af medicinske skadekort, til gavn for typisk yngre læger. Der udformes tjekliste som vedhæftes som bilag.

Generelt

• • Medicinske skadekort skal ikke udformes som en fuld journal, om end anamneseoptagelsen og den kliniske undersøgelse af patienten ofte vil andrage samme omfang. Herved bliver skadeskortet kortere og mere overskueligt, hvilket er mest hensigtsmæssigt for modtagende læge i praksis. Endvidere også hensigtsmæssigt i forbruget af sekretærressourcer.

• • Såfremt patienten indlægges i andet regi, eksempelvis organkirurgisk, er det ofte tilstrækkeligt at lave et notat på få linjer, hvor de vigtigste fund indgår: Eksempelvis: ”81-årig mand, tidligere kolecystektomeret kommer i skadestuen under billede af akut abdomen. Abdomen tyst og med defense. Puls 117, blodtryk 90/61. Patienten tilses umiddelbart efter ankomst af vagthavende organkirurg og indlægges i abdominalkirurgisk regi.”.

Indhold i skadekort

Aktuelt/baggrundsoplysninger

• • Det er som udgangspunkt nødvendigt at udspørge til alle organsystemer som ved almindelig journaloptagelse – men dikteringen af dette skal gøres koncist. Det er ofte hensigtsmæssigt at sammenfatte flere punkter under i samme sætning. Anamnesen tilpasses kernepunkter.

• • Eksempelvis: ”46-årig kvinde indlægges akut i skadestuen med akut hold i ryggen. Ingen kendte dispositioner, ekspositioner, medicinske allergier eller relevante tidligere indlæggelser. Båret 10 kg barn op ad trappe og umiddelbart herefter torakolumbale rygsmerter. Ingen udstråling eller lindrende/provokerende bevægeretninger. Ingen sphinchterforstyrrelser, lammelser, kramper eller red flags.

• • Øvrige organsystemer: CNS, C-P, GI, UG, GYN og bevægeapparat systematisk adspurgt, ingen klager fraset ovenstående.”

Medicin

Medicingrupper skal nævnes – hvis relevant uddybes dette.

Alkohol/Tobak/Socialt

Nævnes hvis relevant.

Objektivt

• • Generelt skal laves fuld klinisk undersøgelse af patienten – også selvom undersøgelse af eksempelvis abdomen synes irrelevant. Der kan gøres uventede, væsentlige fund!

• • Vitale værdier skal dikteres.

• • Sprog og beskrivelse skal være koncise, dvs. det er tilladt at beskrive elementer i den objektive undersøgelse (eksempelvis lungestetoskopi) som i.a. frem for ”st.p.: Egale respirationsbevægelser og respirationsfrekvens. Bilateralt auskulteres vesikulær respiration uden bilyde, ingen dæmpning ved perkussion, og normale lungegrænser”.

• • Diktering skal kortfattet angive de undersøgte regioner med vægt på den specifikke henvendelsesårsag.

Ved ovenstående patienteksempel, lægges vægt på rygundersøgelsen og afklaring af evt. nerverodstryk/cauda equina-syndrom, mens øvrige objektive standardundersøgelse blot nævnes.

Paraklinisk

Svar på røntgen, A-punktur, blodprøver, CT, EKG nævnes som i.a.; hvis afvigelser fra dette beskrives nærmere.

Vurdering/konklusion/diagnose

Kortfattet vurdering af anamnesen sammenholdt med objektive fund og parakliniske undersøgelser munder ud i en diagnose eller tentative diagnoser.

Behandling/plan

• • Såfremt patienten indlægges, dikteres indlæggelsesjournal.

• • Sendes patienten hjem beskrives givne behandling eller valget om at se an.

• • Det dikteres hvad patienten er blevet fortalt, eksempelvis: ”Du har pådraget dig et lændehold, ved manglende fremgang kontakt egen læge”

• • Det er væsentligt at notere ”livline”, dvs. at patienten er instrueret i at søge læge igen ved faresignaler/manglende fremgang. Som eksempler kan udspecificeres: ”Patienten skal henvende sig ved vagtlæge ved tiltagende smerter” eller ”opfølgning ved egen læge”

Diagnosekode