Thyreoideacancer - visitation, behandling og kontrol

Formål

Beskrive forløb for patienter med thyreoideacancer
Visitation
Behandling
Opfølgning

Forkortelser/definition

DH-ambulatorium: Fælles ambulatorium for ØNH og onkolog

RAI: Radioaktivt jod, bruges synonymt med ”behandling med RAI”

DxWBI: Diagnostisk jodscintigrafi på tracerdosis

TxWBI: Jodscintigrafi på terapidosis

T1m/T2m: T1 eller T2 tumor med multifokalitet

”Thyroideatal” blodprøveprofil. Indeholder TSH, T3, T4, Tg (thyreoglobulin) og TgAb (Tg-antistoffer)

Ustimuleret Tg og TgAb: Værdierne målt med ikke stimuleret TSH, dvs lav eller normal TSH

Telefonnumre

Sekretær D1: 61480

Nuclearmedicinsk Afd, bagvagt: 65479

Bioanalytikere, Afd. for Medicinsk Fysik: 61599/61594/61595

Biokemi II: 64883

Maria Andersen: 61413

Kinga Nowicka-Matus: 61425

Weronika Szejniuk: 61524

Visitation

Alle patienter til Onkologisk Afdeling henvises fra Øre-, Næse-, Halsafdelingen, AalborgUH efter kirurgisk behandling. Visitationsnotatet skal indeholde oplysninger om operationstype og dato(er), histologi, stadie (TNM) med størrelse af primærtumor, eventuel gennemvækst af thyreoideakapsel og tumorkapsel, eventuel indvækst i omkringliggende strukturer, eventuel periglandulær vækst i metastatiske lymfeknuder, radikaliteten skal vurderes. Ud fra dette skal der iht. nedenstående besluttes, hvilken risikogruppe patienten tilhører og dermed hvilken onkologisk behandling, patienten bør tilbydes. Af visitationsnotatet skal desuden fremgå ”de sædvanlige” oplysninger om allergi, medicin, comorbiditet etc. Hvis patienten tilbydes behandling med radioaktivt jod, bestilles det af visitationssekretærer. Alle behandlinger med radioaktivt jod skal starte senest 4 uger efter henvisning er modtaget iht. ventetidsgarantien, undtaget dog patienter, der skal behandles efter with-drawal, hvor der må gå 6 uger. Eventuel ekstern strålebehandling skal gives i Aarhus iht. specialeplanen.

Sammenfatning af ”National Vejledning for Behandling af Thyreoideacancer i Danmark”, 2015. Ved spørgsmål, der ikke besvares i PRI-dokumentet, henvises til den nationale vejledning, der findes på DAHANCAS hjemmeside www.dahanca.oncology.dk

Differentieret thyreoideacancer (papillært og follikulært carcinom)

Lavrisikogruppe

1. T1N0M0 eller T1mN0M0 med max. 3 foci, der i længste diametre tilsammen måler max. 1 cm.

2. Ingen gennemvækst af thyreoideakapslen og mikroskopisk radikal operation
3. Ikke-aggressiv histologi:

Ingen postoperativ behandling.

Behandlingsmål: Ingen recidivmistanke ved klinisk undersøgelse incl. UL-scanning.

Opfølgning: Henvises fra ØNH-afdelingen til Endokrinologisk Afdeling til kontrol.

Intermediær risikogruppe

1. T2N0M0, T1-2N1aM0, T1mN0-1aM0 med max 3 foci, der i længste diametre tilsammen måler over 1 cm.

2. Ingen gennemvækst af thyreoideakapslen og mikroskopisk radikal operation

3. Ikke-aggressiv histologi:

Behandlingsmål: Ustimuleret Tg og TgAb umålelig.

Behandling med I-131 1,1 GBq (RAI) indtil behandlingsmål er opnået (ved behov for mere end én RAI øges I-131 dosis til 3,7 GBq).

Første opfølgning: 5-6 mdr. efter RAI - anamnese, klinisk undersøgelse, UL-hals, måling af ustimuleret Tg og TgAb. Hvis behandlingsmålet er nået overgår patienten til fortsat opfølgning.

Efterfølgende opfølgninger: Formål: Opspore recidiv, tage hånd om behandlingssequelae, regulere stofskifte. Tre års kontrol i DH-ambulatoriet, derefter 2 års kontrol i Endokrinologisk Afdeling.

Behandlingsmål nået efter én RAI: Klinisk kontrol efter 6, 12, 24, 36, 48 og 60 mdr, hver gang med anamnese, klinisk undersøgelse og ”thyreoideatal”. UL-hals ved 6, 12 og 60 mdr. TSH <0,1 til behandling er afsluttet, derefter 0,3-2,0.

Behandlingsmål nået efter flere RAI: Klinisk kontrol efter 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 mdr., hver gang med anamnese, klinisk undersøgelse og ”thyreoideatal”. UL-hals efter 6, 12, 18, 24 og 60 mdr. TSH <0,1 til 2 år efter afsluttet behandling, derefter 0,3-2,0.

Behandlingsmål ikke opnået: Tilpasses individuelt. TSH <0,1 livslangt.

Højrisikogruppe, ikke metastatisk

Alle andre end lav og intermediær risiko:

Behandlingsmål: Stimuleret Tg<1, TgAb umålelig, kun fysiologisk jodoptagelse på scintigrafi.

Behandling med I-131 3,7 GBq (RAI) indtil behandlingsmål er opnået. Ved behov for mere end én RAI er behandlingsintervallet ca. 6 mdr., fra 2. RAI laves DxWBI inden hver RAI. Behandling med ekstern strålebehandling ved indvækst i omkringliggende organer og udtalt lymfeknudekapsel gennemvækst og ved ikke-jodoptagende resttumor. Gives efter 1. RAI.

Første opfølgning: Anamnese, klinisk undersøgelse, UL-hals, måling af stimuleret Tg og TgAb, DxWBI. Ved optag på DxWBI og/eller ved stimuleret Tg>2 gives RAI. Ved stimuleret Tg 1-2 og/eller målelig TgAb og blank DxWBI: kontrol af blodprøver efter 3-4 mdr., kun hvis disse er stigende gives yderligere RAI.

Efterfølgende opfølgninger: Formål: Opspore recidiv, tage hånd om behandlingssequelae, regulere stofskifte. Tre års kontrol i DH-ambulatoriet, derefter 2 års kontrol i Endokrinologisk Afdeling.

Behandlingsmål nået efter én RAI: Klinisk kontrol efter 6, 12, 24, 36, 48 og 60 mdr., hver gang med anamnese, klinisk undersøgelse og ”thyreoideatal”. UL-hals ved 6, 12 og 60 mdr. TSH <0,1 til behandling er afsluttet, derefter 0,3-2,0.

Behandlingsmål nået efter flere RAI: Klinisk kontrol efter 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 mdr., hver gang med anamnese, klinisk undersøgelse og ”thyreoideatal”. UL-hals efter 6, 12, 18, 24 og 60 mdr. TSH <0,1 til 2 år efter afsluttet behandling, derefter 0,3-2,0.

Behandlingsmål ikke opnået: Tilpasses individuelt. TSH <0,1 livslangt.

Højrisiko med metastatisk sygdom
Hvis der skal gives RAI, gives 3,7 GBq, dog anbefales 1,85 GBq I-131 til ptt. med lungemetastaser og 7,4 GBq kan gives til ptt. med (kun) knoglemetastaser (skal i så fald gives i Aarhus, da vores afløb ikke er dimensioneret til så stor mængde radioaktivitet). Der kan gives RAI, så længe, der er respons (vurderet på TxWBI og/eller CT og/eller Tg).
Operable metastaser opereres. TSH <0,1 livslangt. Onkologisk afdeling, Odense, varetager medicinsk behandling af thyreoideacancer, der henvises til vejledningen.

Aggressiv histologi
Usbredt invasivt follikulært carcinom, oncocytær (oxyfilt, Hürthlecelle) variant af follikulært eller papillært carcinom, columnar cell og tall cell variant af papillært carcinom, lavt differentieret carcinom.

Medullært thyreoideacarcinom
 

Strålebehandling: 66 Gy/33f, 5f/w gives ved R2 resektion, kan overvejes ved R1 og/eller ved udbredt tumorvækst, således også ved udvalgte R0.

Behandlingsmål: S-calcitonin inden for normalområdet

Opfølgning: Patienter med familiært medullært carcinom følges i Endokrinologisk Afdeling, de øvrige i DH-regi.

Første opfølgning: Ca. 3 mdr. efter afsluttet behandling - anamnese, klinisk undersøgelse, UL-hals, S-calcitonin, CEA, TSH. Hvis S-calcitonin er inden for normalområdet, er det tilfredsstillende. Hvis S-calcitonin er over normalområdet: Undersøgelsen gentages efter ca. 2 mdr. Hvis fortsat stigende S-calcitonin: UL-hals, PET-CT-scanning, MR-hepar, MIBG og/eller octreotidscintigrafi

Efterfølgende: Kontrol hver 3.-6. mdr. i 2 år derefter hvert år i 3 år. Hver gang med anamnese, klinisk undersøgelse, S-calcitonin, CEA og TSH, UL-hals mindst 1 gang årligt.

Anaplastisk thyreoidacarcinom
 

Operable: Postoperativ strålebehandling 66Gy/33f, 5f/w uanset radikalitet og evt. konkomitant ugentlig kemoterapi (adriamycin 20mg/m2 eller taxol 60mg/m2).

Lokaliseret, inoperabel: Strålebehandling og evt. konkomitant kemoterapi svarende til behandling for operable patienter i forsøg på at opnå operabilitet.

Opfølgning: Tilpasses individuelt.   

Behandling med radioaktivt jod, praktiske forhold

Ordination af I-131
RAI ordineres af læge ved at diktere dosis og omtrentligt tidspunkt for indgift. Ved patienter i intermediærrisiko-gruppen skal der ved 2. RAI gives 3.7 GBq uden tracerdosis. Ved højrisikopatienter, bortset fra dem med metastatisk sygdom skal der fra og med 2. RAI bestilles både tracerdosis (111 MBq) og behandlingsdosis (3.7 GBq). Notatet sendes til ”visitationskontoret”, der via bioanalytikerne på afd. for Medicinsk Fysik sørger for bestilling af jod. Når jod er bestilt, får lægen dokument til underskrift og skal sikre sig, at det er korrekt dosis og korrekt tidspunkt. Bioanalytikerne bestiller relevante scintigrafier på Nuclearmedicinsk Afdeling.

Information til patienten om behandling: Patienten oplyses om RAI enten i forbindelse med forundersøgelsen (hvis det er første behandling) eller via brev, hvor der samtidig gives svar på den thyreoideascintigrafi, der foranlediger jodbehandlingen. Når og hvis en patient skal have 2. RAI skal han/hun altid indkaldes til samtale 1-2 uger inden til journaloptagelse, således at der på behandlingsdagen blot skrives et kort notat om at patienten er klar til at modtage behandling. Ved den ambulante samtale orienteres patienten om den forestående behandling, om eventuel tracerdosis og får udleveret Thyrogen. Hvis patienten har metastatisk sygdom, skal han/hun indkaldes ca. 1 måned inden behandling, der udleveres samtidig tbl. Liothyronin mhp. withdrawal. Ved det ambulante besøg opdateres OPUS og FMK.

Thyrogen
Thyrogen ligger i pakker á 2 x 0,9 mg uden tilhørende sprøjter. Der skal gives 2 injektioner i.m. hhv 2 og 1 døgn før jodindgift. Hvis der gives tracerdosis, skal 2. Thyrogen gives når patienten møder om formiddagen, dvs inden tracerjodindgift (se senere punkt). Patienten medgives Thyrogen, sterilt vand, sprøjter og skema med oplysning om tidspunkt for injektioner og for RAI. Thyrogen skal opbevares i køleskab, dog ikke på køl under transporten til patientens hjem. I forbindelse med det ambulante besøg aftales enten med hjemmesygeplejen, at de giver injektionerne eller patienten kontakter selv egen læge.

Withdrawal
Patienter med metastatisk thyreoideacancer skal have withdrawal, dvs. holde pause med Levothyroxin (f.eks.Eltroxin) 28 dage inden RAI og have lLothyronin (f.eks. Thybon) 20 mikrog 2-3 gange dagligt i de første 18 dage af pausen. Levothyroxin genoptages 2 dage efter RAI er givet og kan eventuelt suppleres med Liothyronin 20 mikrog, 3 tabletter dagligt første uge, 2 tabletter dagligt anden uge og 1 tablet dagligt tredje uge for at mindske hypothyreoide symptomer.

Tracerundersøgelse og arbejdsgangen i relation hertil
Patienter, der skal have tracerdosis, skal altid have denne en mandag og den eventuelle terapeutiske RAI dagen efter. Thyrogen injiceres søndag og mandag, om mandagen således når patienten er kommet til afdelingen, dvs inden blodprøvetagning og inden jodindgift. Ved ankomst til afdelingen tages blodprøver ”thyeroideatal” og hæmatologi, førstnævnte skal sendes som haste desuden kontaktes Biokemi II på tlf.nr. 64883. Dagen efter, dvs. tirsdag, foretages DxWBI på Nuclearmedicinsk Afdeling. Når patienten er scintigraferet kontaktes onkologisk læge (LJA tlf. nr. 61401 eller MA tlf. nr. 61413), der ud fra scintigrafisvaret og stimuleret Tg og TgAb afgør, om patienten skal have TxWBI, som i så fald gives samme dag (tirsdag). Lægen kontakter umiddelbart efter beslutningen er taget sekretær på Afd. D1 (tlf. nr. 61480), der giver besked videre til bioanalytiker på Afd. for Medicinsk Fysik (tlf. nr. 61599/61594/61595). Patienten får skriftligt besked om resultatet af TxWBI. Ved DxWBI med kun fysiologisk optagelse skal patienten have tid til opfølgning 6 måneder senere i DH-ambulatoriet enten mandag eller onsdag.

Diagnostisk og terapeutisk I-131 behandling
Gives som kapsel på Afd. for Medicinsk Fysik. Diagnostisk altid om mandagen. Terapeutisk altid om tirsdagen hvis det er forudgået af diagnostik, ellers enten tirsdag eller fredag. Efter diagnostisk jod-dosis kan patienterne gå hjem, efter terapeutisk skal de være indlagt og isoleret indtil aktiviteten er målt tilstrækkelig lav (200 MBq).

Akutte bivirkninger til I-131 behandling
Sjældne. Jod optages i spytkirtler, strålingen kan bevirke hævede og ømme spytkirtler og jodoptagelse i rest-thyreoidea kan forårsage smerter i halsen, begge dele behandles med analgetica og evt. steroid. Teoretisk set kvalme. Det, der for det meste generer patienterne mest, er isolationen. Symptomer fra withdrawal i form af hypothyreoide symptomer. Thyerogen kan give kvalme, kraftesløshed/træthed, diarré, opkastning, hovedpine, paræstesier, svimmelhed

Jod-scintigrafi
Såvel diagnostisk som terapeutisk laves på Nuclearmedicinsk Afdeling, diagnostisk kun på tirsdage. Bestilles af bioanalytiker i forb m bestilling af jod-behandling.

Blodprøver
Umiddelbart inden jodbehandling: (hvis tracerdosis, da inden denne) tages ”thyreoideatal”, disse er kun akutte i forbindelse med tracerdosis, hvor svaret skal foreligge næste formiddag. Ved kontroller mellem jodbehandlinger tages ”thyreoideatal” og hæmatologi. Ved kontroller efter afsluttet behandling tages ved veldifferentierede thyreoideacarcinomer ”thyroideatal”, ved medullært thyreoideacarcinom: S-calcitonin, S-CEA og TSH samt S-Ca ved hypoparathyroidisme

Jodfattig kost
Ingen ved, hvad betydning det har at indtage jodfattig kost. Vi anbefaler, at man i 1-2 uger inden jodindgift undgår almindeligt salt og i stedet anvender maldon-salt, obs. saltholdige madvarer f.eks. chips, alt fra havet (fisk, skaldyr, tang), reducerer indtag af mælkeprodukter og færdiglavet brød. Vitaminpiller, kosttilskud, hostesaft kan indeholde jod. Læs altid indholdsdeklarationen på færdigretter.

Medicin
Kun ved withdrawal er der ændringer i medicin (se afsnittet om withdrawal).

Strålehygiejne under og efter indlæggelsen
Under indlæggelse er patienterne isolerede. For at udskille det frie radioaktive jod så hurtigt som muligt tilrådes rigeligt væskeindtag, for at undgå ophobning i tarmen bør eventuel obstipation behandles. Besøg under indlæggelsen bør undgås på behandlingsdagen og besøg af børn og gravide tillades ikke. På hverdage laves aktivitetsmåling og patienterne kan udskrives uden forbehold når aktiviteten er under 200 MBq. De amerikanske retningslinjer anbefaler, at man sover i mindst 2 m afstand fra andre i 10 dage efter RAI.

Særlige forhold
Gravide og ammende kvinder må ikke behandles med radioaktivt jod. Det anbefales at ikke blive gravid/gøre en kvinde gravid de første 4 mdr. efter RAI. Patienten skal undgå jodholdig kontrast 1-2 mdr. inden RAI, 100 ml kontrast indeholder mere end 100.000 gange det anbefalede daglige jodindtag, så jodholdig kontrast er et langt større problem end at patienten ikke får reduceret jodindtaget fra madvarer. Hvis patienten har fået jodholdig kontrast, bør RAI udsættes, idet jodoptagelsen vil være betydelig nedsat og dermed vil såvel scintigrafien ikke være af diagnostisk værdi og behandlingseffekten vil være ukendt.

Efter jod-behandling
Opfølgning som beskrevet under de enkelte grupper.