Parenteral ernæring på RHN og Aalborg UH
Begrebsafklaring
Parenteral ernæring er intravenøs tilførsel af ernæring i form af næringsstoffer: proteiner (aminosyrer), fedt (lipider) og kulhydrater og mikronæringsstoffer. Der kan også tilsættes vitaminer (vand og fedtopløselige) og sporstoffer.
Indikation
Parenteral ernæring ordineres som hel eller delvis ernæring til patienter, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt enten via energi- og proteinberiget kost, specielle målrettede diæter eller i form af sondemad.
Parenteral ernæring anvendes i kortere / længere perioder eller livslangt.
Årsagerne kan være gastro-intestinal dysfunktion: Korttarmssyndrom, gastro-intestinale fistler, abdominalt traume og svære ventrikeltømningsproblemer.
Andre årsager: kranietraumer, tab af appetit, tidlig mæthedsfølelse, madens smag og lugt, kvalme og opkastning, mavesmerter, obstipation, gener fra mund, svælg og spiserør samt sociale/ psykiske årsager.
Årsagerne kan være forbigående eller vedvarende.
Kontraindikation og forsigtighed
Blodprøve før opstart af parenteral ernæring: Blodprøvepakke ”Ernæringsterapi, opstart”.
Levertal og væsketal (svar ses inden opstart).
Ved opstart af total parenteral ernæring hos patienter, som gennem længere tid (min. en uge) har indtaget under ¼ af det daglige behov, skal patientens screenes for refeedingsrisiko ud fra gældende klinisk instruks for refeeding.
Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling
Referenceområde/anbefalinger
Patientens energibehov beregnes. Parenteral ernæring ordineres på baggrund af en grundig sygepleje- og lægefaglig vurdering af de samlede årsager til utilstrækkelig indtagelse eller optagelse af næring.
Patientens kostindtag i forhold til udregnet energibehov samt vurdering af patientens totale sygdomstilstand danner grundlag for den ordinerede dosis parenteral ernæring.
Valg af præparat og dosering
Lægen ordinerer præparatnavn, dosering og indgiftsmåde. Dosering angives i kalorier. Tilsætning af vitaminer, mineraler og sporstoffer ordineres.
Parenteral ernæring findes både som central og perifer administration i forskellige posestørrelser.
Tilsætning af vitaminer, mineraler og sporstoffer
Tilsætning anbefales kun ved manglende indtagelse/optagelse af daglig vitamin og mineral tablet.
Ved total parenteral ernæring anbefales tilsætning af vitaminer, mineraler og sporstoffer. Vitalipid adult (fedtopløselige vitaminer), Soluvit (vandopløselige vitaminer), Tracel Novum (Sporstoffer).
Da sygehusapoteket kan håndtere produkterne under aseptiske forhold, anbefales det, at sygehusapoteket laver tilsætningen af vitaminer, mineraler og sporstoffer, når patienter skal have total parenteral ernæring.
Tilsætning kan alternativt gøres af sygeplejersken i sengeafsnit efter anvisning på pakningen. Posen med ernæring vendes 2 gange efter tilsætning. Forslag at denne praksis slettes
Bestilling
Præparater uden tilsætning bestilles som øvrige lægemidler og kan opbevares ved stuetemperatur. Blandede produkter bestilles til konkret patient på sygehusapoteket alle hverdage inden kl. 10.30 til levering samme dag. Produkterne leveres i kølekasser og skal opbevares på køl. Produkter tilsat vitaminer/mineraler har 7 dages holdbarhed i køleskab- se dato på etiketten.
Forberedelse af og information til patienten
IV-adgang
På grund af den høje osmolaritet må parenteral ernæring til central brug kun anvendes i centralt anlagt kateter, herunder CVK, tunneleret kateter ”Hickmann”, ”Port a Kath” eller ”Picc-line kateter”. Parenteral ernæring til perifer brug administreres via perifer PVK. De perifere produkter kan også anvendes til central administration.
Information/oplæring
Patienten informeres om den ordinerede ernæringsplan.
Parenteral ernæring kan helt eller delvist i en given periode afhjælpe ernæringsproblemet, så kroppen får bedre mulighed for at kunne respondere på den øvrige behandling.
Patienten skal om muligt fortsat spise/have sondeernæring.
Oplæring til selvadministration i hjemmet
Hvis patient eller pårørende selv skal varetage administrationen af parenteral ernæring kræver det særlig oplæring. Flere dages indlæggelse er påkrævet, hvor sygeplejersken ved brug af sidemandsoplæring sikrer sig, at patienten eller den pårørende kan varetage alle elementer selvstændigt på forsvarlig vis før udskrivelsen.
Vejledning i forhold til udskrivelse samt forskelligt skriftligt vejledningsmateriale omkring katetertyper er beskrevet i nedenstående dokument.
Udskrivelse med parenteral ernæring
Procedure/Håndtering af præparat
Klargøring af produktet:
Blanding af produkt i 3-kammer pose.
Syningerne mellem kamrene åbnes ved, at man lægger posen på bordet og ruller fra toppen af posen og frem, mens den presses ned mod bordpladen. Se vejledning i kassen.
Vitamin/mineral/sporstoffer tilsættes herefter produktet efter anvisningen for præparatet.
Efter blanding er produktet holdbart i 24 timer ved stuetemperatur. Er blandingen fremstillet på apoteket og opbevaret på køl, skal den tages ud af køleskab ca. 2-4 timer før opsætning hos patient.
Opsætning, indgiftshastighed, kontraindikationer og nedtagning
Opsætning
Parenteral ernæring opsættes med nyt iv-infusionssæt. Der kan anvendes infusionspumpe.
Infusionen klargøres og opsættes ved steril teknik, med usterile handsker og dobbelt afspritning. Berøring af kateterspids undgås til alle tider foruden med spritswaps. Gennemskylning af iv-adgangen med 10-20 ml. isotonisk Nacl for central adgang og 5 ml. isotonisk Nacl for perifer adgang. Følg vejledning af anvendt iv- adgang.
Indgiftshastighed med pumpe
2 ml/kg legemsvægt/time ved Smofkabiven central.
3 ml/kg legemsvægt/time ved Smofkabiven perifer.
Maximal indløbstid er 24 timer. Hurtig indløbshastighed kan give gener i form af kvalme, hedeture og hjertebanken. Generne forsvinder oftest i løbet af 15 – 30 minutter, hvis infusionshastigheden nedsættes.
Infusionshastigheden nedsættes frem for at stoppe infusionen.
Indgiftshastighed uden pumpe
Mængden af parenteral ernæring pr time er vægtafhængig.
Udregningseksempel
20 dråber = 1 ml parenteral ernæring
Udregning ved smofkabiven central er 2 ml/kg/t = patientens individuelle dosis pr time.
Udregning af dråber/minut = patientens individuelle dosis pr time X 20 dråber / 60 min
Patient på 50 kg har en individuel dosis pr time på 100 ml/t
100 ml pr time x 20 dråber / 60 min = 33 dråber pr minut.
Kontraindikationer
Ifølge sygehusapoteket frarådes tilsætninger / Y-site tilkoblinger generelt, men er der et specifikt behov for tilkobling kan lægemiddelinformationen kontaktes på tlf. 6 5857.
Nedtagning
Handsker anvendes. Det centrale kateter afsprittes to gange, gennemskylles med 20 ml. NaCl, der påsættes steril prop eller steril membran.
Venflon skylles med 5 ml NaCl + steril prop.
Observationer/bivirkninger
IV-adgang observeres i henhold til infektionshygiejnisk afdelings retningslinjer.
Temperatur måles dagligt.
Forhøjet blodsukker kan forekomme, specielt hos diabetikere. Blodsukker måles 4 gange dagligt de første 3 dage.
Blodsukker reguleres med insulin efter ordination af læge/ endokrinolog.
Monitorering og opfølgning
Patienten vejes og kostregistreres 2 gange ugentligt, hvis patienten indtager kost pr os. Ernæringsplanen tilpasses herefter.
Blodprøvekontrol: infektions, væsketal, levertal, koagulationstal samt magnesium. Kontrolleres 1-2 gange ugentligt eller efter behov.
Referencer
ESPEN Guidelines for adult Parnteral nutrition. Cano N.J.M et al. Clinical Nutrition 2009; 28:359-479
Nardo P., Dupertuis Y.M., Jetzer J., Kossovsky M.P., Darmon P., Pichard C. Clinical relevance of parenteral nutrition prescription and administration in 200 hospitalized patients: A quality control study. [Journal: Article]
Clinical Nutrition. 27(6)(pp 858-864), 2008. Date of Publication: December 2008.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P, Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition administration. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004 Nov-Dec;28(6):S65-70.
Fletcher J. Parenteral nutrition: indications, risks and nursing care. Nursing Standard, 2013. 27 (46): s 50-57.
