Smertebehandling af gravide
Beskrivelse
Smerter hos gravide som kræver særlig opmærksomhed pga. potentiel stor fare for mor og/eller foster:
Hovedpine hos gravide kan være tegn på præeklampsi.
Kraftig hovedpine hos patient med præeklampsi kan være forbundet med svært forhøjet blodtryk og risiko for hjerneblødning.
Smerter i epigastriet og under højre kurvatur kan være tegn på HELLP syndrom.
Smerter i uterus, evt. samtidig med blødning og spændt uterus, kan være tegn på placentaløsning.
Turevise smerter i uterus, evt. menstruationslignende smerter, kan være tegn på begyndende fødsel
uanset gestationsalder.
Smertebehandling af gravide
Til obstetriske patienter er der ingen standard smertebehandling.
Almindelige graviditetsgener skal som hovedregel behandles non-farmakologisk.
Stærkere smerter kræver altid en lægelig vurdering.
Non-farmakologisk behandling
Samtale og støtte.
Reduktion af smertestimuli (eks. lejeændring og aflastning).
Afspænding og velvære (bad, massage, musik mm).
Farmakologisk behandling
Generelt: Mindst mulige dosis i kortest mulig tid.
Se detaljer for de enkelte farmaka i tabel nedenfor.
Brugen bør begrænses, da der specielt ved brug > 4 uger er fundet association med ADHD-lignende forstyrrelser, astma og kryptorkisme.
GA> 34 + 0: Bør undlades pga. risiko for lukning af ductus arteriosus og fosternyreskade.
GA< 34 + 0: Kan anvendes i maks 48 – 72t uden frygt for væsentlige føtale bivirkninger.
GA< 27 ‐ 28: NSAID kan på tvingende indikation anvendes i flere uger. Dette gælder også for gravide i 1.trimester. Konstriktion af ductus arteriosus bør vurderes ved UL‐monitorering og AFI måles mindst 1 gang ugentligt.
Ved nyopståede akutte smerter anvendes hurtigtvirkende naturligt opioid.
1.-valg af hurtigtvirkende opioid: Morfin eks. 10 mg maks x 6 po/i.m.
For opioider generelt findes muligvis moderat øget risiko for misdannelser, særligt for hjerte- og neuralrørsdefekt (1.trimester), samt neonatal abstinenssyndrom (NAS) og respirationsdepression hos barnet (3.trimester).
Længerevarende behandling:
Ved dagligt behov i mere end få uger evt. skifte til depotform mhp. optimeret smertebehandling; Dog øget NAS-risiko.
1.-valg af depotformuleret opioid: Depot-morfin, eks. Contalgin.
1.-valg af langtidsvirkende opioid: Buprenorfin.
Ved mindre kraftige smerter Kodein 25 mg maks x 4 po., gerne sammen med paracetamol.
Seponering af opioider hos tilvænnede bør ske i form af langsom nedtrapning f.eks. med 5 mg depotmorfin ugentligt.
CAVE naloxon hos tilvænnede pga. akutte abstinenser, som kan være farlige for foster (og for nyfødte, hvis givet til barnet efter fødslen).
Folinsyreprofylakse: Overvejes udvidet til fra 3 mdr. prægravid indtil fødsel pga. mulig øget risiko for neuralrørsdefekt.
HUSK: Kørselsforbud (se tabel nedenfor).
HUSK: Kontakt Familieambulatioriet ved længerevarende forbrug (se tabel nedenfor).
Behandlingsforslag ved udvalgte tilstande
Bækkensmerter: Aflastning og træning i varmtvandsbassin.
PCM 1 g p.n.
Hydronefrose-smerter: PCM 1 gram x 4.
Lejring på modsatte side.
Ved kraftige smerter suppleret med Kodein eller Morfin.
Nyrestenssmerter: Confortid suppositorier 100 mg. Ved fortsatte smerter kan gives supp./
tbl. Confortid 50 mg hver 8. time, max døgndosis 200 mg. Max 2 døgns behandling.
PCM 1 g p.n.
Morfin 5-10mg pn
Laparotomi med bevaret graviditet:
Evt. supp. Confortid 100 mg præoperativt efterfulgt af supp./tbl. Confortid 25-50 mg hver 6.-8. time, maksimal døgndosis 200 mg, maksimal behandlingsvarighed 2 døgn.
PCM 1 g x 4.
Morfin 10 mg p.n.. Ved + Confortid maks. x 4. Ved ÷ Confortid, maks. x 6.
Migræne: PCM supp./tbl. 1 g p.n., maks x 4.
Morfin 10 mg i.m. p.n., maks x 6.
Stesolid supp. 5-10 mg pn.
Sumatriptan 50-100mg p.n. efter 1.trimester.
Gennemgang af analgetika
Nedenfor gennemgås paracetamol, opioider, NSAID, triptaner og gabapentin angående behandling, samt risiko for obstetriske komplikationer og risici for fosteret når det eksponeres i graviditeten.
Paracetamol
Misdannelsesrisiko | Generelt ikke øget risiko. Ved brug > 4 uger association til kryptorkisme (HR 1,38). |
Obstetriske komplikationer | Abort ikke øget. Mulig let øget risiko for præeklampsi (RR 1,4) og for præterm fødsel hos præeklamptikere. |
Risici for barnet | Mulig association til ADHD (HR 1,13) og astma (OR 1,39). |
Amning | Kan anvendes. Lav koncentrationen i modermælk. Ingen alvorlige bivirkninger. |
NSAID
Misdannelsesrisiko | Brugen i graviditeten er ikke nødvendigvis associeret med misdannelser hos fosteret, men derimod muligvis astma. Kan ikke udelukke risiko for fosternyreskade og præmatur lukning af ductus arteriosus ved brug > 48-72t; skaderne kan være reversible ved seponering. |
Amning | Følgende præparater anses som sikkert at bruge kortvarigt: Ibuprofen, Indometacin, Diclofenac, Naproxen, Piroxicam og Tenoxicam. |
Opioider
Misdannelsesrisiko | Muligvis moderat øget risiko, særligt for hjerte- og neuralrørsdefekter (OR≈2). Mindst risiko ved naturlige opioider. |
Obstetriske komplikationer | Abortrisiko usikker. Præterm fødsel ikke øget; øget risiko for iatrogen præterm. Væksthæmning ikke øget. |
Risici for barnet | Neonatal abstinenssyndrom (NAS): lav risiko. Risikoen afhænger af kumuleret opioiddosis i graviditeten (højere dosis->højere risiko op til kumuleret dosis ≈12.000 mg morfin), behandlingsvarigheden (værre, jo længere), samt timing af opioideksponeringen (værre jo tættere på fødslen), formulering (lavest risiko ved hurtigtvirkende, større risiko ved depotformulering og langtidsvirkende), misbrugsanamnese, rygning og SSRI-forbrug, Langtidseffekter på CNS-udvikling: mulig forsinket/begrænset udvikling. |
Henvisning til Familieamb. Aalborg | Gravide med opioid smertebehandling i mere end 7 dage bør konfereres med / henvises til Familieambulatoriet mhp. evt. opfølgning af barnet. Ved dagligt opioidforbrug mindre end 4 uger før fødsel konfereres med pædiater fra Familieambulatoriet. |
Amning | Anbefales ved stabilt forbrug, og der ikke er samtidigt brug af anden afhængighedsskabende medicin. OBS: Undgå Kodein pga. risiko for morfinoverdosering af nyfødte hvis mor er rapid metabolizer. |
Trafiksikkerhed | Ved korttidsvirkende opioider: forbud anbefales. Depot/langtidsvirkende opioider: Forbud mod erhvervskørsel. Privat kørsel forudsætter døgndosis mindre end: Morfin: <360 mg eller Metadon: <120 mg Ved dosisøgning: Pausér bilkørsel 1-2 uger. Ved tvivl: Embedslægen. |
Gabapentin
Generelt | Kan anvendes. Gabapentin er et relativt sikkert præparat at bruge i graviditeten, men der mangler større kliniske undersøgelser. |
Amning | Kan anvendes |
Triptaner
Generelt | Kan anvendes. |
Behandlingsforslag | 1.-valg: Sumatriptan, da det er bedst undersøgt. |
Misdannelsesrisiko | Ingen øget risiko for misdannelser. |
Abortrisiko | Øget risiko for spontan abort (OR 3.54). |
Obstetriske komplikationer | Præterm fødsel: Ikke påvist øget risiko for præterm fødsel. Fødselsvægt: Ikke øget risiko for fødselsvægt <2500 g. NAS: Ingen litteratur. Formentlig da Triptaner tages som anfaldsbehandling, og derfor ikke giver tilvænning. |
Risici for barnet | Adfærd: Mulig sammenhæng mellem prænatal eksponering og ”externalising behavior” i tre års-alderen. |
Amning | Kan anvendes. Lav koncentration i modermælk. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos ammede børn. |
Definition af begreber
Smerter er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse eller som om en sådan vævsskade forelå. Smerter kan opdeles i akutte og kroniske.
Formål
At gravide med smerter behandles sufficient og med størst mulig sikkerhed for både den gravide og fosteret.
Denne instruks retter sig primært til gravide med akutte smerter, og beskriver ikke smertebehandling i forbindelse med fødsel.
Referencer
DSOG guideline: Medicinsk behandling af akutte og kroniske smerter hos gravide
DSOG guideline: NSAID - herunder indometacin, og graviditet
PRI: Smertevurdering og smertebehandling i Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling. Aalborg
