Anæmi og jernmangel under graviditet og i puriperiet

Definition af begreber

Anæmi hos gravide defineres som:

Ikke-gravide og 1.trimesterHgb < 6.8mmol/L

2.-3.trimester  Hgb < 6.5mmol/L

Post partum  Hgb < 6.2mmol/L

Jerndepoter:

Lave jerndepoterSF < 30µg/L

Jernmangel SF < 15µg/L

Forkortelser      SF:s-ferritin Hgb:hæmoglobin     SST:Sundhedsstyrelsen

Formål

At beskrive principper for jernbehandling hos gravide.

Denne instruks omhandler ikke anæmi pga. andre årsager end jernmangel, akut blødning efter fødslen eller blodtransfusion.

Problemstilling

Hos danske fertile kvinder har 20-50% jernmangel (SF<15µg/L), og kun 15-20% har tilstrækkelige jerndepoter til en normal graviditet (SF>70µg/L). Under graviditet øges behovet for jern med ca. 500mg pga. produktion af placenta, fosterets udvikling og øget produktion af erythrocytter. Dette svarer til et jerndepot på SF 70µg/L.

Jern kan tilføres fra kosten via kød, skaldyr, bønner, grøntsager eller kornprodukter. Jern deltager i ilttransporten i Hgb, i myoglobin og i flere enzymer.

Mindsket jernoptag sker bl.a. ved dårlig ernæring, inflammatoriske tarmsygdomme, behandling med antacida og hos gastric bypass opererede. Øget jerntab forekommer ved bl.a. menometroragi, graviditet og gastrointestinal blødning.

Under graviditet øges erythrocyt antallet med 20%, mens plasmavolumen øges med 50%, hvilket giver et fysiologisk fald i Hgb. Uden jernbehandling vil 35% udvikle anæmi og yderligere 15% vil få jernmangel i løbet af graviditeten.

Beskrivelse

Screening:

SST anbefaler screening med Hgb og SF hos gravide med symtomer på jernmangel eller anæmi. En del gravide får dog målt Hgb som rutine i 1.trimester.

Symptomerne på jernmangel og anæmi er bl.a. træthed, svimmelhed, muskelsvaghed, takykardi og synkope.

Hos gravide i øget risiko for anæmi bør man desuden overveje at screene med Hgb og SF i GA 28. Risikogruppen omfatter gravide med tidligere anæmi, flerfoldsgravide, graviditetsinterval <1år, vegetarer, tarmsygdom eller gastric bypass opererede.

Peroral jern behandling

SST anbefaler profylaktisk jernbehandling med 40-50mg ferrojern dagligt fra GA10 og resten af graviditeten. Ved kraftig kvalme kan behandlingen udskydes til senest GA18.

Såfremt den gravide har fået foretaget en rutine måling af Hgb eller SF, kan man vælge at behandle ud fra nedenstående algoritme. Ved måling af Hgb som viser anæmi, bør altid suppleres med SF før opstart af jernbehandling.

Formålet er at kunne tilrettelægge individualiseret jernbehandling.

Hgb>6.8 og SF>70: Jernholdig kost.

Hgb>6.8 og SF 30-70: Jern dosis 40mg dagligt

Hgb>6.8 og SF<30: Jern dosis 60-80mg dagligt

Hgb< 6.8 og SF>70: Screening for andre årsager til anæmi (MCV, MCH, B12, folat).

Hgb>6.8 og SF>100-150. Overvej infektion (CPR) eller hæmokromatose

Hgb>/<6.8 og SF<15: Jern dosis 100mg dagligt.

Hgb<6.8 og SF15-70: Jern dosis 100mg dagligt

Praktisk håndtering af peroral jern behandling

Tages 1gang dagligt før sengetid og uafhængig af måltid og anden medicin eller kosttilskud. Hvis jernpræparat er uden vitamin C tages gerne med et glas juice (vand ved diabetes).

OBS: Ved samtidig Methyldopa behandling bør der gå min. 4 timer fra jernindtag til Methyldopa pga. nedsat absorbtion.

Ved obstipation anbefales laksantia (Magnesia/Movicol). Jernbehandling kan ved bivirkninger evt. tages hver 2. eller 3. dag.

Opfølgning: Hgb og SF 3-4 uger efter opstart. Ved behandlingseffekt da ny kontrol efter yderligere 8 uger. Normalt bør Hgb stige ca. 1.24mmol/L på 3-4 uger på po jern. Ved behandlingssvigt check for compliance og/eller øg dosis. Ved fortsat manglende effekt, overvej IV-jern.

Tilvæstscanning: Tilbydes i GA28 hos gravide med Hgb <5.3mmol/L pga. øget risko for IUGR ved svær anæmi.

I.V. jern behandling

I.v. jern kan tilbydes særlige gravide.

I.v. Jern kan overvejes til gravide som har svært ved at optage peroral jern, som har svære gastrointestinale bivirkninger eller som ikke responderer på po jern.

Gravide i GA>36 med Hgb<4,3mmol/L og SF<15µg/L bør tilbydes i.v. jern mhp. hurtig korrektion før fødslen. Dette bør ligeledes foretrækkes frem for po jern eller transfusion.

Patienten henvises til Medicinsk Center mhp. behandling med i.v. jern.

Komplikationer

Ved svær anæmi er fundet øget risiko for præterm fødsel og væksthæmning hos fosteret.

Post partum

Ved blodtab < 1000mL er der ikke indikation for rutinemæssig screening med Hgb.

Ved blodtab >1000mL kontrolleres Hgb < 24t post partum mhp. indikation for opstart af jern-behandling eller blodtransfusion.

Ved symptomer på anæmi (synkope, svimmelhed, takykardi, bleghed og/eller hovedpine) bør Hgb måles, uanset størrelsen af blødningen.

Ved Hgb<6.2mmol/L bør jernbehandling opstartes.

Ved svære subjektive anæmi symptomer OG Hgb<4.3mmol/L bør blodtransfusion overvejes.

Ferritin er en akut fase reaktant og kan derfor ikke anvendes de første uger efter fødslen. Lav SF vil dog altid betyde lave jernreserver.

Kodning       Anæmi, som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode: DO990 Jernmangel i graviditet, fødsel eller barselsperiode: DE611 + DO990 Jernmangelanæmi i graviditet, fødsel eller barselsperiode: DD509 + DO990

Referencer

Anæmi og jernmangel under graviditet og i puerperium. DSOG guideline 2016.

Sundhedsstyrelsens rapport: Anbefalinger for svangreomsorgen. 2013.

Sundhedsstyrelsens rapport. National klinisk retningslinje om indikation for transfusion

med blodkomponenter. 2014.