Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Behandling af åbne frakturer

 

Målgruppe – modtagelse

Læger

 

Formål

At sikre ensartet visitering og behandling af åbne frakturer.

 

Beskrivelse

Generelt

Defineres som en fraktur med brud på huden over samme sted som den underliggende fraktur.

Incidensen af åbne frakturer anslås til at være ca. 11,5 per 100.000. I 40% af tilfældene rammer åbne frakturer tibias diafyse.

Disse retningslinjer for bedømmelsen og initial behandling gælder for frakturerne både i OE og UE.

Åbne frakturer skyldes mange forskellige traumemekanismer fra lav-energi vridtraumer til højenergi trafikuheld eller penetrerende skader som skudsår mm.

Klassifikation

Åbne frakturer klassificeres efter Gustilo et al. [1]klassifikation:

Frakturen klassificeres først efter kirurgisk sårrevision/debridement. Klassifikationen hjælper ved valg af behandlingsstrategi.

  • •  Type I – Mindre hudlæsion, typisk inside-out punktsår <1 cm.

  • •  Type II – Sår som er >1 cm med moderat bløddelsskade.

  • •  Type III – Udtalt bløddelsskade

 

  • •  Type IIIA - Hud og bløddelsdække er sufficient

  • •  Type IIIB - Hud og bløddelsdække er utilstrækkeligt og periostal afrivning.

  • •  Type IIIC - Bløddelslæsion med arterieskade, der nødvendiggør kar-rekonstruktion
     

Type I og II frakturer må behandles på et akutsygehus med hovedfunktion, mens patienter med type III frakturer kræver højt specialiseret behandling og skal overflyttes til Aalborg UH. Traumevagten kan til enhver tid konfereres omkring behandlingsstrategi.


Den primære vurdering og behandling i skadestuen.

 

 

1. Vurdér patientens almentilstand. Ved multitraumer vurderes patienten efter ATLS/ABCDE-
principper. Stop pågående blødning med kompression.

 

2. Vurdér omfang af bløddelsskade:

  1. a. Vitalitet af hud og bløddele.

  2. b. Sufficient bløddelsdække over frakturen?

  3. c. Kar- og nerveskader.

  4. d. Tegn til compartmentsyndrom.

  5. e. Senelæsioner.

  6. f. Forurening.
     

3.  Før røntgen:

  1. a. Fjernelse af større fremmedlegemer og tildækning af såret med saltvandsservietter.

  2. b. Grov reponering af frakturen og frakturstabilisering med gipsskinner.

  3. c. TAT og evt. VAT (ved synlig forurening).

  4. d. I.v. Cefuroxim 1,5 g, efterfulgt af Cefuroxim 750 mg x 4 i døgnet. Ved synlig forurening suppleres med Gentamycin 240 og Metronidazol 500 mg x 2 i døgnet. [2]

  5. e. Elevation af ekstremitet.

  6. f. Patienten skal have hurtig og passende analgetisk behandling.
     

 HUSK! Tidlig antibiotikabehandling og sufficient sårrevision/debridement afgør prognosen! [2]

 

 

Radiologiske undersøgelser

Udføres når patientens tilstand er stabil og andre evt. livstruende læsioner er behandlet. Standard røntgenoptagelser i 2 projektioner der visualiserer leddene over og under frakturen. CT skanning ved mistanke om intraartikulære brud.
 

Parakliniske undersøgelser

Alle som indlægges til operativ frakturbehandling skal have taget:

• Hb

• Væsketal

• Infektionstal

• Myoglobin (frakturer af rørknogler)

• BAC-test (forventet blodtab >500 ml)

• EKG for ptt. >50 år.
 

Yderligere blodprøver (koagulationstal, levertal) kan være indiceret hvis relevant.


Operation

Indikation for uopsættelig operation inden 6 timer[3]:

1. Massiv forurening af såret (jord, forurenet vand)

2. Compartment syndrom

3. Akut ekstremitetsiskæmi pga. karskade

4. Multitraumepatient, som kræver ”damage control” kirurgi.


Alle andre afventer operation indtil den nødvendige ekspertise er til stede, dog skal sårdebridement udføres inden for 24 timer efter skaden.
 

Principper for debridemenent

1. Excision af alt avitalt væv (bortset fra kar og nerver)

2. Skylning uden pulslavage. (3-9 l)

3. Fjernelse af løse knoglefragmenter.

4. Større intraartikulære fragmenter, der kan osteosynteres, bevares

5. Lokal antibioticum i form af Septocol/Gentacol lægges i knogle- og/eller bløddelsdefekt

6. Primær lukning foretages, hvis dette er muligt og såret er rent.

7. Ved hud-/bløddelsdefekter og fortsat tvivlsom vitalitet af bløddele tildækkes disse med Vacuum bandage eller anden fugtbevarende forbinding (Adaptec/Jelonet/Mepilex).

Man kan først endelig afgøre en sikker klassifikation efter debridement.

 

 


 

Frakturfiksering

1. Type I, II og IIIa åbne frakturer kan som regel behandles definitivt efter vanlige principper for frakturosteosyntese (dvs. marvsøm, skinner, skruer, ringfiksation), hvis der er sufficient bløddelsdække over frakturen.


Hvis primær definitiv osteosyntese ikke er mulig, påsættes der ekstern fiksation i form af en unilateral ramme/deltaramme. Der udføres fasciotomi ved tegn til compartment syndrom. Definitiv osteosyntese foretages senere, evt. efter samråd med traumatologerne i Aalborg.

 

2. Type IIIb og IIIc læsioner

 

a. Primær behandling

1. Debridement og genetablering af blodcirkulation ved karkirurg, hvis det er nødvendigt.

2. Ekstern fiksation af frakturer

b. Sekundær sårrevision – efter et døgn.

1. Ved større forurening – skal der evt. foretages fornyet sårinspicering og evt. revision efter behov.

c. Sårlukning/hudtransplantation - helst indenfor 7 dage

1. Overfladiske defekter kan transplanteres med split-hud transplantat efter få dage.

2. Dybe defekter behandles med vakuum-sug bandage og senere transplanteres op.

3. Plastikkirurgisk vurdering ved omfattende bløddels- og muskelmangel.

d. Definitiv behandling af intraartikulære, komplekse frakturer, især hvis der er større knogletab eller betydelig fragmentering. Udføres tit med ekstern ringfiksation.

 

Efterbehandling

1. Observation for compartment syndrom.

2. Antibiotika:

a. Gustilo type I og II i mindst 3. postoperative døgn eller til ophør af sivning.

b. Gustillo type III i 3 døgn/indtil sårlukning.

3. Røntgenkontrol af osteosyntese

4. Plan for sårbehandling og definitiv osteosyntese

5. Fys + ergo

6. Tromboseprofylakse

7. Smertebehandling

 

Referencer

1]R. B. Gustilo and J. T. Anderson, “J BJS Classics Prevention of Infection in the Treatment of One Thousand and Twenty-five Open Fractures of Long Bones,” 2010.

[2]K. Okike and T. Bhattacharyya, “Trends in the management of open fractures: A critical analysis,” J. Bone Jt. Surg. - Ser. A, vol. 88, no. 12, pp. 2739–2748, 2006.

[3]W. Cross and M. Swiontkowski, “Treatment principles in the management of open fractures,” Indian Journal of Orthopaedics, vol. 42, no. 4. pp. 377–386, 2008.