Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Titel

Beskrivelse

Generelt

Incidensen af åbne frakturer anslås til at være ca. 11,5 per 100.000. I 40% af tilfældene rammer åbne frakturer tibias diafyse.

Disse retningslinier for bedømmelsen og initial behandling gælder for frakturerne både i OE og UE.

 

Klassifikation

Åbne frakturer klassificeres efter Gustilo et al. (1984) klassifikation:

Frakturen klassificeres først efter kirurgisk sårrevision/debridement. Klassifikationen hjælper ved valg af behandlingsstrategi.

  • • Type I – Mindre hudlæsion, typisk inside-out punktsår <1 cm.

  • • Type II – Sår som er >1 cm med moderat bløddelsskade.

  • • Type III – Udtalt bløddelsskade

      • ▪ Type IIIA - Hud og bløddelsdække er sufficient

      • ▪ Type IIIB - Hud og bløddelsdække er utilstrækkeligt og periostal afrivning.

      • ▪ Type IIIC - Bløddelslæsion med arterieskade, der nødvendiggør kar-rekonstruktion.
         

Type I, II frakturer må behandles på et akutsygehus med hovedfunktion, mens patienter med type III frakturer kræver behandling på et højt specialiseret sted og derfor overflyttes til Aalborg UH. Læger med tilknytning til fagområdet for traumatologi må til enhver tid konfereres omkring behandlingsstrategi.


Den primære vurdering og behandling i skadestuen

  1. 1. Vurdér patientens almentilstand. Ved multitraumer vurderes patienten efter ATLS/ABCDE-
    principper. Stop pågående blødning med kompression.
     

  2. 2. Vurdér omfang af bløddelsskade:

    1. a. Vitalitet af hud og bløddele.

    2. b. Sufficient bløddelsdække over for frakturen?

    3. c. Kar- og nerveskader.

    4. d. Tegn til compartmentsyndrom.

    5. e. Senelæsioner.

    6. f. Forurening.
       

  3. 3.  Før røntgen:

    1. a. Fjernelse af større fremmedlegemer og tildækning af såret med saltvandsservietter.

    2. b. Grov reponering af frakturen og frakturstabilisering med gipsskinner.

    3. c. TAT og evt. VAT (ved synlig forurening).

    4. d. I.v. Cefuroxim 1,5 g, efterfulgt af Cefuroxim 750 mg x 4 i døgnet. Ved synlig forurening suppleres med Gentamycin 240 mg som éngangdosis og Metronidazol 500 mg x 2 i døgnet.

    5. e. Elevation af ekstremitet.

    6. f. Patienten skal have hurtig og passende analgetisk behandling.

 

Radiologiske undersøgelser

Udføres når patientens tilstand er stabil og andre evt. livstruende læsioner er behandlet. Standard røntgenoptagelser i 2 projektioner, visualiseret over og under frakturen. CT skanning ved mistanke om intraartikulære brud.
 

Parakliniske undersøgelser

Alle som indlægges til operativ frakturbehandling skal have taget:

  • • Hb

  • • Væsketal

  • • Infektionstal

  • • Myoglobin (frakturer af rørknogler)

  • • BAC-test (forventet blodtab >500 ml)

  • • EKG for ptt. >50 år.
     

Yderligere blodprøver (koagulationstal, levertal) kan være indiceret hvis relevant.

Kun en mindre del af åbne frakturer kan behandles konservativt efter den primære sårrevision. For eksempel distal phalanx frakturer på fingre og tæer kan immobilliseres med Carstamskinne og plasterbandage.


Operation

Indikationer til uopsættelig operation:

  1. 1. Massiv forurening af såret (jord, forurenet vand)

  2. 2. Compartment syndrom

  3. 3. Akut ekstremitetsiskæmi pga. karskade

  4. 4. Multitraumepatient, som kræver ”damage control” kirurgi.


Alle andre afventer operation indtil den nødvendige ekspertise er til stede, dog skal sårdebridement udføres inden for 24 timer efter skaden.
 

Principper for debridemenent

  1. 1. Excision af alt avitalt væv (bortset fra kar og nerver)

  2. 2. Skylning uden pulslavage. (3-9 l)

  3. 3. Fjernelse af løse knoglefragmenter.

  4. 4. Større intraartikulære fragmenter, der kan osteosynteres, bevares

  5. 5. Lokal antibioticum i form af Septocol/Gentacol lægges i knogle- og/eller bløddelsdefekt

  6. 6. Primær lukning foretages, hvis dette er muligt og såret er rent.

  7. 7. Ved hud-/bløddelsdefekter og fortsat tvivlsom vitalitet af bløddele tildækkes disse med Vacuum bandage eller anden fugtbevarende forbinding (Adaptec/Jelonet/Mepilex).
     

Frakturfiksering

  1. 1. Type I, II og IIIa åbne frakturer kan som regel behandles definitivt efter vanlige principper for frakturosteosyntese (dvs. marvsøm, skinner, skruer, ringfiksation), hvis der er sufficient bløddelsdække over frakturen.


Hvis primær definitiv osteosyntese ikke er mulig, påsættes der ekstern fiksation i form af en unilateral ramme/deltaramme. Der udføres fasciotomi ved tegn til compartment syndrom. Definitiv osteosyntese foretages senere, evt. efter samråd med traumatologerne i Aalborg.

 

  1. 2. Type IIIb og IIIc læsioner

    1. a. Primær behandling

      1. 1. Debridement og genetablering af blodcirkulation ved karkirurg, hvis det er nødvendigt.

      2. 2. Ekstern fiksation af frakturer (med unilateral ramme)

    2. b. Sekundær sårrevision – efter et døgn.

      1. 1. Ved større forurening – skal der evt. foretages fornyet sårinspicering og evt. revision efter behov.

    3. c. Sårlukning/hudtransplantation - helst indenfor 7 dage

      1. 1. Overfladiske defekter kan transplanteres med split-hud transplantat efter få dage.

      2. 2. Dybe defekter behandles med vakuum-sug bandage og senere transplanteres op.

      3. 3. Plastikkirurgisk vurdering ved omfattende bløddels- og muskelmangel.

    4. d. Definitiv behandling af intraartikulære, komplekse frakturer, især hvis der er større knogletab eller betydelig fragmentering. Udføres tit med ekstern ringfiksation (Ilizarov, TSF, TrueLok).

 

Efterbehandling

  1. 1. Observation for compartment syndrom.

  2. 2. Antibiotika:

    1. a. Gustillo type I og II i mindst 1. postoperative døgn

    2. b. Gustillo type III i 3 døgn/indtil sårlukning.

  3. 3. Røntgenkontrol af osteosyntese

  4. 4. Plan for sårbehandling og definitiv osteosyntese

  5. 5. Fys + ergo

  6. 6. Tromboseprofylakse

  7. 7. Smertebehandling

 

 

HUSK! Tidlig antibiotikabehandling og sufficient sårrevision/debridement afgør prognosen!

 

Målgruppe – modtagelse

Læger
 

Formål

At sikre ensartet visitering og behandling af åbne frakturer.

Referencer

Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am 2006 Dec;88(12):2739-48.

 

Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006 Mar;88(3):281-9.

 

Naique SB, Pearse M, Nanchahal J. 2006: Management of severe open tibial fractures: The need for combined orthopaedic and plastic surgical treatment in specialist centres. J BoneJoint Surg Br; 88: 351-7.

 

D.J. Crowley, N.K. Kanakaris, P.V. Giannoudis. Debridement and wound closure of open fractures: The impact of the time factor on infection rates. Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 879—889

 

Nanchachal J et al 2009. Standards for the Management of Open Fractures of the Lower Limb. British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons & British Orthopaedic Association