Clinical Suite – Do this!

Standardplaner

Der findes 4 standardplaner til NEO, som alle børn før uge 32 skal have oprettet ved indlæggelsen.

• • Modtagelse af patient: Standardplan hedder ”Neo-Modtagelse”

• • Barnet kan ikke ernære sig selv pr os: Standardplan hedder ”Neo-Ernæring”

• • Udskrivelse: Standardplan hedder ”Neo-udskrivelse”

• • Barn født før uge 32: Standardplan hedder ”Neo-Præmatur program”

Standardplaner oprettes ved at:

• • Højreklik på det problem, som man ønsker at tilknytte planen.

• • Vælg ”Opret standardplan”. Scroll ned i ”Generelle standardplaner” og find den aktuelle Neo-standardplan og tryk OK

• • Standardplanen vises i ”Interventioner til udførelse for valgt problem” i plejeplansoversigten.

• • Interventionerne registreres udført ved højreklik på den enkelte intervention, registrer udførelse, ok, så lægger de udførte interventioner sig i satellitten ” Udførte interventioner for valgt problem”

• • Hvis ikke interventionerne er helt gennemført, og der er brug for en bemærkning, da højreklik på interventionen, rediger og skriv i bemærkning, der ses på forsiden af Plejeplanen i satellitten ”Interventioner til udførelse for valgt problem”

Modtagelse af barn i afdelingen:

Klik på FANEOVERBLIK i øverste linje, find PÆDIATRISK OMRÅDE og klik ind til PLEJEPLANEN. Opret PROBLEMER ved at klikke i funktionsmenuen i højre hjørne.

Alle børn skal have oprettet mindst 4 problemer ved indlæggelsen:

• • ”Modtagelse af patient” + ”Barnet kan ikke ernære sig selv pr os” + ”Udskrivelse” + ”Sårbarhed”

• • Hvis man er født før uge 32 da også:

• • ”Barn født før uge 32”

• • Til det enkelt problem knyttes den aktuelle standardplan: Se ovenstående.

Til problemet ”Sårbarhed” oprettes handlinger evt. i samråd med Familieteamet vha ”Trekløvermodellen” (se PRI-dokument:Sårbarhedsarbejde i Familieteamet)

Arbejd med første problem

Opret problemet: ”Modtagelse af patient”, som alt i modtagelsen skal knyttes op på.

Standardplanen oprettes ved at:

• • Højre klik på problemet ”Modtagelse af patient”

• • Vælg ”Opret standardplan”. Scroll ned i ”Generelle standardplaner” og find Neo-Modtagelse og tryk OK

Standardplanen vises i ”Interventioner til udførelse for valgt problem” i plejeplansoversigten.

De ting der er tilknyttet standardplanen: ”Neo-Modtagelse” er:

• • Identifikation af patient

• • Information og udleveret materiale (se hvordan i næste afsnit)

• • Sygeplejeanamnese

• • Sygeplejestatus

• • Samtale med pårørende (Dette er indlæggelsessamtalen)

• • Eksterne samarbejdsrelationer (Denne rubrik vinges af, hvis man ved modtagelsen er oplyst om der f.eks er samarbejde med Familie.amb eller kommunen)

• • Sociale forhold

• • Klinisk kemi (Her rekvireres 1. PKU i LABKA)

• • Mål og vægt

• • Comfort Neo Scale ((Dette er en vigtig registrering til Neobaseskemaet)

• • Barnets oplysninger (Dette er en vigtig registrering af ”Hud mod Hud” til Neobaseskemaet)

Interventionerne registreres udført ved højreklik på den enkelte intervention, ”registrer udførelse”, tryk OK. Herved lægger de udførte interventioner sig i satellitten ”Udførte interventioner for valgt problem”

Hvis ikke interventionerne er helt gennemført, og der er brug for en bemærkning, da højreklik på interventionen, ”rediger intervention” og skriv i bemærkningsfeltet. Bemærkningen ses på forsiden af Plejeplanen i satellitten ”Interventioner til udførelse for valgt problem”. Bemærkningen forsvinder, når interventionen senere registreres som udført. Bemærkningen bruges som kommunikation til næste kollega, om hvor langt man er kommet i processen.

Identifikation af patient

Højre-klik og ”Registrer udførelse” - hvem, der har identificeret, og hvor armbånd er placeret.

Information og udleveret materiale

Højreklik og ”registrer udførelse” I det nye skærmbillede markeres i skrivefeltet ”Udleveret skriftligt materiale” -> herefter tryk på grøn pil og fremsøg standardfrase ved at skrive ”Neo” i ”Titelfeltet” og marker ”Neo-Aalborg indlæggelse”. Slet pjecerne til præmature børn, hvis det ikke er aktuelt, så det kun er de udleverede pjecer, der står tilbage -> Tryk OK.

Sygeplejeanamnese

Højreklik og ”registrer udførelse”. I ”kontaktårsag” skrives GA, APGAR og årsag til indlæggelse

I ”helbredshistorie” skrives om forløbet for mor op til fødslen

Under ”forventninger til plejen” skrives fx fravalg af projekter.

Sygeplejestatus

Højreklik og ”registrer udførelse”. Alle felter udfyldes til fuld status.

Samtale med pårørende

= Indlæggelsessamtale: Højre-klik og ”Registrer udførelse”. Deltagere i samtalen registreres i øverste rubrik, og i nederste rubrik skrives resumé af samtalen -> OK. Samtalen genfindes i fanen Information.

Sociale forhold

Højre-klik og ”Registrer udførelse” i Familie og Netværk under familieforhold. Genfindes i fanen Patientoplysninger/Dialog.

Klinisk kemi (1.PKU)

Højre-klik og ”Rekvirer intervention” og LABKA åbnes, hvor PKU kan bestilles direkte. I bemærkningsfeltet kan noteres, hvis blodprøven er planlagt med anden blodprøve, eller hvilken dag, den skal tages.

Eksterne samarbejdsrelationer

Højreklik og ”registrer udførelse”

Her registreres bla tolk under Tolkebistand med navn og tlfnr, Sundhedsplejerske og lignende under Eksterne Samarbejdsrelationer. Data kan senere genfindes i fanen Patientoplysninger/Sociale Forhold

Mål og vægt

Højre-klik og ”Registrer udførelse” i skabelonen med mål, vægt, cranieomfang og abdominalomfang -> OK. Genfindes i fanen Værdier, samt kan læses grafisk under fanen Vækstkurver og Neo-kost.

Comfort Neo Score

Højre-klik og ”Registrer udførelse” i skabelonen -> OK. (Dette er en vigtig registrering til Neobaseskemaet)

Barnets oplysninger

Højre-klik og ”Registrer udførelse” i skabelonen under Hud mod hud -> OK. (Dette er en vigtig registrering til Neobaseskemaet)

Øvrige standardplaner

Opret standardplaner til de øvrige obligatoriske Problemer som nævnt øverst

Standardplanen Neo-ernæring

Hvis barnet er maturt, kan feltet ”Berigelse af modermælk” og evt ”fosfattilskud, jern” klikkes væk fra starten.

Hvis barnet er <GA 32 eller <1500 g tilvælges ”Neonatal kost- og væskeindtag” samt ” Modermælksanalyse”

Neonatal kost- og væskeindtag

Højre-klik og ”Registrer udførelse” og registrer, hvad barnet har fået pr. os/iv det foregående døgn. Dette gøres hver dag på de relevante børn før stuegang -> OK. Læses i fanen Neo-kost. Det er lægens opgave til stuegang at ordinere det fremadrettede væskebehov.

Modermælksanalyse

Denne laves og registreres ugentligt af ”Mælkekøkkenet” (ved lægeordination ell. <GA 32 eller <1500 g). Værdierne læses under fanen Neo-kost i satelitten Modermælksanalyse eller i pdf-format under Journal -> Observationer -> Ernæring og væske -> Modermælksanalyse.

Mål og vægt

Højre-klik og ”Registrer udførelse” -> OK. Den aktuelle vægt registreres via denne standardplan hver gang og kan genfindes under fanen Værdier. Det er den aktuelle vægt, der udregnes kost efter. Under fanen Vækstkurver kan vægt, længde og cranieomfang aflæses grafisk og fremkommer automatisk efter registreringen. For at lette overskueligheden, kan man til-/fravælge de enkelte grafer, forstørre/formindske dem, samt flytte tidsintervallet i forhold til gestationsalder.

Ernæringsmåde

Højre-klik og ”Rediger intervention”. I ernæringsmåde laves bemærkning om barnets aktuelle måde at spise på f.eks x 8, over hvor lang tid, samt Trin-> OK. Her registreres også, hvis forældre er oplært i sondetjek.

Højre-klik og ”Registrer udførelse” og du kommer direkte i status for valgt problem.

Standardplanen Neo-Præmatur program:

Højre-klik og ”Registrer udførelse” -> OK, eller skriv dato for næste undersøgelse i bemærkningsfeltet, så alle kan se, hvilke undersøgelser der mangler eller om henvisningen er sendt.

Standardplanen Neo-udskrivelse:

Hørescreening

Højre-klik og ”Registrer udførelse” ved Hørescreening. Skriv ”OK” i bemærkningsfeltet.

Samtale med pårørende

= Udskrivelsessamtale: Højre-klik og ”Registrer udførelse”. Deltagere i samtalen registreres i øverste rubrik, og i nederste rubrik skrives resumé af samtalen -> OK. Samtalen genfindes i fanen Information.

Information og udleveret materiale

Højreklik og ”registrer udførelse” I det nye skærmbillede markeres i skrivefeltet ”Udleveret skriftligt materiale” -> herefter tryk på grøn pil og fremsøg standardfrase ved at skrive ”Neo” i ”Titelfeltet” og marker ”Neo-Aalborg udskrivelse”. Pjecen ”På vej hjem” udleveres kun til de præmature og slettes hos alle andre børn -> Tryk OK.

Sygeplejeepikrise til Sundhedsplejen

Højre-klik og ”Registrer udførelse”. Åbnes direkte i status, hvor der skrives sygeplejeepikrise i helhedsvurdering. Når der er trykket OK, kan du dobbeltklikke på registreringen og status kommer frem igen med mulighed for at gå direkte i E-Breve i funktionsknappen nederst. (se side 6)

Ud over standardplanerne oprettes aktuelle problemer for det enkelte barn i henhold til forslag på spl.diagnoser.

Knyt handling til ALLE problemer ved brug af indikation.

Pårørende oplysninger

Registreres ved tryk på barnets CPR→VIS PÅRØRENDE og udfyld Navn og telefon ved tryk på Rediger

MRSA

FANEOVERBLIK→ PÆDIATRISK OMRÅDE→SCRENINGER→SENESTE SCREENINGSRESULTATER→MRSA SCREENING. Felter udfyldes. Husk indikation. Her er også link til PRI dokumenter omkring ISOLATION og forholdsregler.

Rygning

Noteres i GUL LAP – skriv hvis forældre er informeret i fht forholdsregler ved røg

Sut

Noter i GUL LAP

Forløbet i afsnittet/under indlæggelse:

Afslut handlinger

Ikke relevante handlinger afsluttes ved højreklik på handlingen, rediger intervention, tryk på kalender og afslut

Afslut problem

Ikke relevante problemer afsluttes ved højreklik på problemet, afslut problem, med status ophørt. Ved overflytning bibeholdes aktuelle problemer åbne.

Genåben problem

Gå i problemer, maximer, find aktuelt problem, et højre klik og genåbn problem. Ved at genåbne i stedet for at lave nyt kan hele historikken samles under samme problem

Gem og vis ny

Anvendes f.eks når du skriver rapport – vær helt opmærksom på, hvilken indikation, du skriver på. De kan fjernes og tilføjes uden at klikke væk fra skabelonen.

Gul lap 

Forbliver synlig indtil udskrivelse eller slettes manuelt

Projekter

FRAVALG Skrives i sygeplejeanamnesen under ”Forventning til plejen”

Prøvesvar

Ses i FANEOVERBLIKKET→ PÆDIATRISK OMRÅDE →PRØVESVAR

Invasive/noninvasive adg

FANEOVERBLIK→ PÆDIATRISK OMRÅDE →ADGANGE→ anlæg eller sep af inv og noninv adg. Obs separat satellit til PVK

Redigering

Højreklik i det felt, hvor du vil ændre noget af det du har skrevet – og ret kun i det, du selv har skrevet, da du ellers vil stå som forfatter til alt det, der er rettet i

Resume

En gang ugentligt og ved alle overflytninger mellem teams. Opret problem, der hedder resume og skriv en fuld status, hvor du kommer ind på alle problemområder.

Smitterisiko

FANEOVERBLIK→ PÆDIATRISK OMRÅDE →SCREENINGER → smitterisiko og isolationsbehov. Her er direkte link til PRI, hvor både isolationstype og værnemidler kan findes, og vinges af i skabelonen.

Sygeplejestatus

Skriv status knyttet op på det enkelte problem/indikation – herved fremkommer historikken. Der kan knyttes flere indikationer på en status. Obs på om det er relevante indikationer, der dokumenteres på.

Sygeplejesamtale

Afholdes en gang ugentligt eller efter behov efter aftale med forældrene ud fra problemet: ”Sårbarhed”

Handlinger: Sygeplejesamtale f.eks mandage.

Registrer i fanen Information→ registrer under samtale med pårørende og tilknyt problemet. Kan læses i pdf´en og i denne skabelon

Ved udskrivelse:

Udskrivelse

Opret et problem, der hedder udskrivelse og knyt standardplanen ”Neo-Udskrivelse” til problemet. Se under afsnittet: Standardplanen ”Neo-Udskrivelse” (se side 4)

Send E-brev til sundhedspl

Opret samtykke:

Åben e-brev ikonet i øverste bjælke ”E-breve patient/kontakt”

Klik på knappen ”samtykke” og registrer, om der er givet samtykke til videregivelse af oplysninger ved værge - tryk ”gem og luk”.

Send brevet:

Dobbeltklik på helhedsvurderingen/epikrisen -> tryk i E-Breve i funktionsknappen nederst, hvorved du kommer i E-Breve og notatet importeres direkte.

Noter i emnefeltet, at det er en sygeplejeepikrise.

Tryk på bjælken modtager/afsender og tryk søg

Tryk søg igen i det nye billede og fremsøg sundhedsplejen.

Marker, at det er sundhedsplejen, du vil sende til og tryk ”gem og fortsæt”

Tryk ”SEND”

Når barnet er udskrevet kan der skrives i barnets EPJ indtil midnat samme dato. Vælg den kontakt, du vil skrive under. I bjælken foroven findes en stiplet pil, der hedder kontakter, tryk på den relevante kontakt i feltet til venstre og læg mærke til om den valgte kontakt kan ses i højre hjørne, skriv så herefter evt status, epikrise

Orlovsbørn

Skriv ny status knyttet op på problemet ”Udskrivelse” og skriv i ”Helhedsvurdering”, således at tingene bliver skilt ad, og der IKKE bliver rettet i en kollegas notat.

Papir-udskrivning

Med navn: tryk på det aktuelle notat, udskriv vhj tasten ”funktioner”

Uden navn: gå ind i ”alle sygeplejestatus” eller den enkelte status knyttet til et problem og maximer i nyt vindue og udskriv vhj tasten ”funktioner”

Samtykke

Registreres under E-brev

Revideret 2019/Bodil Sandberg Svendsen