Primær hyperaldosteronisme

Der henvises til National Behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab:

Primær hyperaldosteronisme (PHA) - Dansk Endokrinologisk Selskab (endocrinology.dk)

Instruksen omfatter ikke tilstande med hypertension og hypokaliæmi forårsaget af forskellige former for sekundær hyperaldosteronisme (f.eks. renovaskulær hypertension, malign hypertension), ej heller tilstande med supprimeret både p-renin og p-aldosteron såsom kongenit binyrehyperplasi, apparent mineralokortikoid excess (AME), ekscessiv lakridsindtagelse og Liddles syndrom.

Definition og forekomst

Primær hyperaldosteronisme defineres som en klinisk tilstand med overproduktion af aldosteron fra binyrebarken. Tilstanden synes at være underdiagnosticeret, og der estimeres, at denne kan forekomme hos op til 5-13% af patienter med hypertension. I Danmark opereres omkring 5-7 patienter per år for aldosteron-producerende binyreadenom.

Årsager

De 2 hyppigste former:

1. 1. bilateral idiopatisk hyperaldosteronisme (hyperplasi af zona glomerulosa) – 60%,

2. 2. aldosteron-producerende binyreadenom (Conn’s syndrom) – 35%, yngre patienter (<50 år, K>M), hypokaliæmi er mere udtalt, lille adenom (< 2 cm i diameter).

Sjældne former:

1. 3. familiær hyperaldosteronisme (< 1%), bl.a. glukokortikoid supprimerbar hyperaldosteronisme (GRA),

2. 4. unilateral binyrehyperplasi (< 2%),

3. 5. aldosteron-producerende adrenokortikalt karcinom (< 1%),

4. 6. ektopisk produktion af aldosteron (maligne tumorer) (< 0,1%).

Symptomer

Den klassiske triade omfatter hypertension (diastolisk), hypokaliæmi og metabolisk alkalose. Hypokaliæmi er ikke et obligat fund, forekommer hos ca. 50-60% af patienter, og kan medføre muskelsvaghed, træthed, polidypsi og poliuri. Der ses ingen ødemer. Der er øget kardiovaskulær risiko, som er reversibel efter behandlingen er indledt.

Øvrige biokemiske fund: mild hypernatræmi, hypomagnesiæmi, albuminuri.

Udredning

1. 1. trin – biokemisk screening

Indikation for screening:

• - hypertension og hypokaliæmi,

• - svær (>160/100) eller behandlingsresistent hypertension,

• - hypertension og binyreincidentalom,

• - hypertension og positiv familiær anamnese med hypertension eller cerebrovaskulær hændelse i ung alder,

• - hos 1. grads slægtninge til patienter med primær hyperaldosteronisme.

Bestemmelse af p-aldosteron og p-renin (reninaktivitet) samt aldosteron/renin ratio

Primær hyperaldosteronisme → højt p-aldosteron, lavt renin, forhøjet aldosteron/renin ratio

Patientforberedelse

• • Prøven tages på en liggende patient, efter 1 times hvile. I ambulant regi kan prøven tages på en oppegående patient, efter 30 min. hvile i siddende stilling. Referenceintervallet er for begge prøver ca. det dobbelte hos oppegående.

• • Patienten skal have spist en kost med normalt saltindhold i 2 uger før prøvetagning, og må i samme periode ikke have spist lakrids.

• • Hypokaliæmi skal være udlignet.

• • Følgende medikamenter seponeres:

4 uger før prøvetagning: spironolakton, eplerenon,

2 uger før prøvetagning: ACE- og renin-hæmmere, angiotensin II receptor blokkere,

2 uger før prøvetagning: diuretika og beta-blokkere (seponeres/nedtrappes, om muligt).

• • For blodtrykskontrol kan calcium-antagonister og alfa-blokkere anvendes.

1. 2. trin – biokemisk bekræftelse

Hos de fleste patienter er suppresionstesten nødvendig for at bekræfte diagnosen, men risikoen ved proceduren (hypokaliæmi, blodtryksstigning) må overvejes i hvert tilfælde.

Belastning med saltvand (se bilag)

Testen udføres på en liggende patient, efter 1 times hvile. Der tilføres infusion af 2 l isotonisk NaCl i.v. på 4 timer. Der tages p-renin og p-aldosteron umiddelbart inden opstart af infusionen og efter afsluttet saltvandsinfusion. Hos patienter med primær hyperaldosteronisme forbliver p-aldosteron på over 278 pmol/L. Suppression af p-aldosteron < 139 pmol/L udelukker diagnosen.

1. 3. trin – billeddiagnostik

Billeddiagnostiske undersøgelser udføres for at skelne mellem aldosteron-producerende adenom (unilateral sygdom) og bilateral hyperplasi (bilateral sygdom), hvilket er afgørende for behandlingsstrategi.

CT (evt. MR) af binyrer

Forandringerne i begge binyrer kan tyde på bilateral hyperplasi, men et normalt udseende af binyrerne udelukker tilstanden ikke. Et solitært adenom i den ene binyre rejser mistanke om Conn’s syndrom. Et lille adenom (< 1,0 cm) kan være svært at påvise ved CT-scanningen. Med alderen stiger forekomsten af ikke-fungerende binyreadenomer (incidentalomer), sådan at fund af et solitært binyreadenom hos en patient > 40 år udelukker ikke bilateral hyperplasi.

Binyrebarkskintigrafi (kolesterolskintigrafi) under suppression med dexamethason.

Undersøgelsen har en begrænset værdi og er behæftet med en betydelig strålebelastning. 131I-kolesterol optages i funktionelt aktivt binyrebarkvæv herved kan binyrebarkvæv med abnorm funktion identificeres og lokaliseres. Optagelsen af traceren er svært at påvise ved adenomer < 1,5 cm i diameter. Svær hyperkolesterolæmi nedsætter sensitiviteten af undersøgelsen.

Binyrevenesampling

Undersøgelsen er teknisk vanskelig og kræver ekspertise, men er afgørende mht. sidelokalisation. Unilateral sygdom er karakteriseret ved en væsentlig sidegradient i aldosteron koncentrationen i binyrevenerne (> 4x).

Behandling

1. 1. Ved unilateral sygdom tilbydes kirurgisk behandling (laparoskopisk adrenalektomi) efter farmakologisk forbehandling med aldosteronantagonist (se nedenfor).

1. 2. Ved bilateral hyperplasi er behandlingen farmakologisk.

Der anvendes aldosteronantagonist spironolakton med initial dosis 25 - 50 mg dgl. med gradvist optitrering. Behandlingsmålet er normalisering af blodtrykket og udligning af hypokaliæmi (uden kaliumtilskud). Der kontrolleres se-kalium og se-kreatinin under optitreringen. Obs. interaktion med digoxin.

Spironolakton kan give bivirkninger pga. antagonistisk virkning på androgen- og progesteronreceptorer – menstruationsforstyrrelser og brystspændinger hos kvinder, gynækomasti og nedsat libido hos mænd. Ved udtalte bivirkninger, som er dosis-afhængige, skiftes der til eplerenon, en selektiv aldosteronantagonist. Eplerenon doseres x 2 daglig pga. kortere halveringstid, og dosis øges med 25-50% i forhold til spironolakton.

Opfølgning

Postoperativt seponeres spironolakton og kaliumtilskud og reduceres/seponeres hypertensiva. De første uger gives tilskud af salt for at undgå hyperkaliæmi relateret til supprimeret sekretion af aldosteron. Når behandlingen er veljusteret, kan patienter afsluttes.

Patienter i medicinsk behandling bliver tilknyttet specialeambulatorium mhp. klinisk og biokemisk opfølgning.

Visitation

Biokemisk og billeddiagnostisk udredning samt medicinsk behandling af patienter med primær aldosteronisme varetages af Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med reference til områdeansvarlige speciallæger og i formaliseret samarbejde med Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), Aarhus Universitetshospital, NBG.

Ved indikation for binyrevenesampling henvises patienten til MEA efter forudgående aftale. Hvis der er mulighed for kirurgisk behandling, bliver pt. viderehenvist til kirurgerne af MEA. Opfølgning efter operationen varetages af Endokrinologisk Afdeling, Aalborg.

Ved entydigt fund af et solitært adenom hos en ung patient (< 40 år) med biokemisk bekræftet primær hyperaldosteronisme kan der overvejes kirurgisk behandling uden forudgående binyrevenesampling. I så fald henvises patienten direkte til Mamma Endokrin Klinik (MEK), AUH, THG.

Ved mistanke om familiær hyperaldosteronisme (debut af hypertension i alder < 20 år, familiær anamnese med hyperaldosteronisme eller cerebrovaskulær hændelse i alder < 40 år) foretages der familieopsporing. Indekspatienten og dernæst 1. grads slægtninge med hypertension henvises til genetisk udredning. Denne patientgruppe, som er meget sjælden, henvises efterfølgende til MEA.