Diagnostisk lumbalpunktur (LBP)

Beskrivelse

Indikationer

Neuroinfektioner, demyeliniserende/inflammatoriske sygdomme, polyradiculitis, benign intrakraniel hypertension, meningeal carcinomatose og SAH (efter 12 timer).

Ved primær mistanke om bakteriel meningitis eller encephalitis er nedenstående kontraindikationer for lumbalpunktur relative og hurtig diagnostik og behandling er essentielt. Ordinerende læge kan derfor vælge at se bort fra de relative kontraindikationer ved mistanke om akut bakteriel meningitis

(se PRI-dokument herfor: Purulent meningitis behandling hos voksne, samfundserhvervet )^[1].

Kontraindikationer

Mistanke om forhøjet intrakranielt tryk pga. udtalt generaliseret cerebralt ødem eller ekspansiv proces (typisk i fossa posterior), som kompromitterer cirkulation af cerebrospinalvæsken

Relative kontraindikationer ved elektiv lumbalpunktur (gælder ikke primær mistanke om bakteriel meningitis eller encephalitis):

• • Trombocytopeni ( < 50 x 109/liter)

• • INR > 1,5

• • Antitrombotisk behandling (fraset acetylsalicylsyre / dipyramidol) eller behandling med NOAK og Vitamin K-antagonister (Marevan)

Hvis der ikke er anamnese eller kliniske tegn til trombocytopeni eller INR-forhøjelse, kan lumbalpunktur foretages uden forudgående måling af trombolytter og INR.

Clopidogrel (Plavix®) pauseres 7 dage før elektiv lumbalpunktur. Rivaroxaban (Xarelto®) og Apixaban (Eliquis) pauseres 2-3 dage afhængigt af nyrefunktion. Behandling med acetylsalicylsyre/dipyridamol kan fortsætte uændret^[2].

Rekvirering af prøver:

CSV-prøver rekvireres i Labka som CSV-us i henhold til særskilt PRI-dokument, Urticaria. Se endvidere Laboratorievejledningen.

Ved behov for prøvetagning til P/CSV-Glukoseratio rekvireres P-Glc-Lumb. For korrekt beregning af ratio skal prøven tages tidligst 60 minutter før opsamling af CSV og senest 30 minutter efter.

Forberedelse

Informer patienten om procedure og risici, herunder infektion, blødning og postlumbal hovedpine.

Patienten lejres i sideleje med ryggen helt ud til sengekanten, knæ og hofter flekteres maksimalt, og hovedet bøjes fremover. Rygsøjlen skal herefter være vinkelret, både i vandret og lodret stilling i lænderegionen. Alternativt kan patienten placeres siddende med benene udover sengekanten, ryggen bøjes forover med albuerne støttende på knæene, hvilket kan være en fordel hos adipøse patienter.

(Trykmåling skal *altid* foregå med patienten i liggende stilling!).

Ved klinisk mistanke om forhøjet intrakranielt tryk (stillingsafhængig hovedpine, synsforstyrrelser, fotofobi, svimmelhed, pulserende tinnitus) foretages oftalmoskopi eller hjerneskanning inden proceduren.

Procedure

Lokaliser midtlinjen mellem processus spinosus på L3 og L4 ved palpation af cristae iliaca. Lokal anæstesi med ca. 3-5 ml xylocain/lidokain 1% (10 mg/ml) gives omkring indstiksstedet. Effekten indtræder efter 3-5 min.

Området desinficeres med klorhexidinsprit i steril teknik. Der placeres sterilt afdækningsstykke omkring indstiksstedet.

Huden punkteres med introducerkanyle til 2-3 cm dybde i det valgte intervertebralrum (L3/L4 evt. L4/L5). Alternativt anvendes almindelig rød injektionskanyle til at penetrere huden (ca. 1 cm dybde), som derefter trækkes ud og bortskaffes.

Atraumatisk kanyle (Standard: 22G, 0.7 mm) indføres gennem introducerkanyle eller hul i huden, vinklet i let kraniel retning. Hvis lumbalpunkturen ikke lykkes ved andet forsøg, anmodes kollega om assistance, og man kan forsøge at benytte enten tykkere nål eller skifte til traumatisk nål, skifte lejring eller skifte intervertebralrum. Ved fortsat manglende held tilkaldes vagthavende anæstesiolog.

Måling af intraspinalt tryk; stigrør påsættes kanylen ved frit udløb af CSF (normalt tryk: 7-20 cm H₂O)

Ved opnået adgang opsamles CSV dråbevis i reagensglas (20 dråber svarer til 1 ml) i glas med falsk bund (rekvireres på Klinisk Biokemisk Afdeling). Evt. tages 5 mL til “køl”. Hvis de første 1-2 ml er blodtilblandede skiftes til nyt reagensglas.

Efter endt opsamling trækkes nål og evt. introducerkanyle trækkes ud, huden renses med klorhexidinsprit og indstiksstedet påsættes plaster.

Se i øvrigt PRI-instruksen: Regulering af antitrombotisk og antikoagulerende behandling ved elektiv lumbalpunktur.

Efterfølgende observation:

Hvile eller observation efter lumbalpunktur er ikke indiceret, men rigeligt koffein indtag kan muligvis mindske risikoen for postlumbal hovedpine. Patienten orienteres om at henvende sig indenfor 3 dage, såfremt der udvikles symptomer på stillingsbetinget hovedpine mhp. anlæggelse af blood-patch.

Referencer

1. 1. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006;296(16):2012–22.

2. 2. Arendt K, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM, Camann W. Atraumatic Lumbar Puncture Needles. The Neurologist 2009;15(1):17–20.

3. 3. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier Inc 2015.

4. 4. Vavricka SR, Walter RB, Irani S, Halter J, Schanz U. Safety of lumbar puncture for adults with acute leukemia and restrictive prophylactic platelet transfusion. Ann Hematol 2003;82(9):570–3.

5. 5. Strupp M, Schueler O, Straube A, Stuckrad-Barre Von S, Brandt T. “Atraumatic” Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. American Academy of Neurology 2001;57(12):2310–2.