Formål

At kvalificere grundlaget for smertebehandling af børn med akutte smerter ved at:

• • Vurdere og revurdere efter fastlagte metoder

• • Få lagt en plan for smertebehandling, og at sikre at der hurtigst muligt indledes sufficient smertebehandling

• • Sikre regelmæssig behandlingsjustering, for at opnå optimal behandlingseffekt

Patient- og/eller personalemålgruppe

Børn i alderen 4 til 18 år[1] med akutte smerter, deres forældre samt læger og plejepersonale med funktion i AMA, Aalborg Universitetshospital.

Definition af begreber

Smerter _{(iflg. IASP)}

En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.

Smerte kan være akut eller kronisk. Foreliggende dokument dækker kun akutte smerter.

• • Akut smerte: En smerte der opstår pludseligt i forbindelse med skader eller kirurgi og som kan behandles

Smertescoring

Er barnets eller det sundhedsfaglige personales oplevelse/vurdering af smerteintensiteten udtrykt vha. et smertescoringsredskab eller –instrument.

RICE

Forkortelse for “Rest, Ice, Compression, Elevation” (eller på dansk: Hvile, Ispose, Trykforbinding og forhøjelse)

Fremgangsmåde

Børns smerter skal behandles bedst muligt, børn må principielt ikke have smerter. Ved behandling af akutte smerter skal man være opmærksom på, at den givne smertebehandling kan ændre/fjerne symptomer på den lidelse, som er årsag til smerterne. Før smertestillende behandling indledes, skal smertens årsag klarlægges.

Smertevurdering hos børn

Smertevurdering er et vigtigt diagnostisk redskab ved akutte smerter og ved evaluering af behandlingseffekt. Forældrenes observationer og barnets beskrivelse (hvis mulig) af smerteoplevelsen er udgangspunktet.

Smertevurdering omfatter:

• • Lokalisering af smerten

• • Karakter (f.eks. jagende, stikkende, brændende, eller udstrålende)

• • Varighed, hyppighed og evt. mønster (konstant, periodisk)

• • Intensitet (vurderes vha. smertescoringsredskab jf. nedenstående)

Hvilket smertescoringsredskab der er velegnet til det enkelte barn, afhænger af barnets alder og modenhed. Generelt anbefales (for værktøjerne jf. bilag 1)(1):

• • 1-4 år, samt hos ældre børn med manglende verbal kommunikation: FLACC (Face, Legs, Acitivity, Cry, Consolability)

• • 3-9 år: Ansigtssskala f.eks. Wong-Baker

• • 10-18 år: VAS (Visual Analog Skala)

Af hensyn til at sikre ensartethed i vurderingen, er det vigtigt kun at anvende én og samme målemetode til den enkelte patient.

Øvrige observationer af børn med smerte

Vær klar over, at især spædbørn opfatter utryghed/angst som smerte.

Sympaticus reaktioner:

• • Øget respirationsfrekvens

• • Overfladisk respiration

• • Bleghed

• • Øget puls

• • Øget BT

• • Øget svedtendens

• • Pupildilation

• • Øget muskeltonus

Anden reaktion/adfærd:

• • Uro

• • Angst

• • Afværge/flugt

• • Gråd, især ved bevægelse

• • Afvisende overfor forældre, kontakt, bevægelse, TV, musik, leg m.m.

• • Kvalme, nedsat appetit

• • Vil ikke drikke, trods tørst

• • Bekymret ansigtsudtryk; øjenbryn rynkes, øjne knibes sammen, munden åbnes

• • Ændret adfærd i form af apati, resignation, bliver hyperton, trækker benene op under sig

• • Afh. af alder vil børn ikke direkte sige at de har ondt, men ex. at de er trætte, søvnige, har det koldt/varmt, er urolige, føler stikke/prikken og at det klør

Andre årsager, når barnet græder eller udviser smerteadfærd:

• • Sult

• • Tørst

• • Træthed

• • Savner Mor/Far

• • Angst

• • Vrede

• • Keder sig

• • Trænger til at blive skiftet

• • Afføringstrang

• • Vandladningstrang

Smertevurdering bør gennemføres mindst én gang i hver vagt, når patienten har opnået et acceptabelt og stabilt smerteniveau. Indtil da bør smertevurdering ske mindst hver 4.-6. time.

Behandlingsmål

• • Smertescore ≤ 3 på VAS eller tilsvarende i hvile

• • Smertescore ≤ 5 på VAS eller tilsvarende under aktivitet
   

Højere smertescore skal medføre behandling. Total smertefrihed som mål for alle medfører for mange bivirkninger.

Behandling

Valg af dosis og formulering

1. 1. Afklar først hvilket/hvilke smertestillende der er behov for, paracetamol, NSAID og/eller morfin. Valg baseres på observationer og VAS-score.

2. 2. Afklar hvilken administrationsvej der er mest hensigtsmæssig, oral, rektal eller IV.

   1. a. Suppositorier bør kun vælges hvis barnet ikke kan eller vil indtage via munden, herunder hvis der f.eks. er kvalme eller risiko for opkastning. Den rektale absorption er langsom, det tager længere tid før den maksimale virkning nås. Tillige er der, et uforudsigeligt absorptionsmønster (2, 3).

   2. b. IV forbeholdes tilfælde hvor hurtig indsættende virkning ønskes og hvor oral eller rektal administration ikke er muligt.

3. 3. Hvad vejer barnet? Det er vigtigt at overholde doseringen, som tilpasses barnets vægt.

Paracetamol

Anbefalede døgndoser (4, 5):

OBS! Feber uden smerte kræver i reglen lavere dosis af paracetamol.

Administrationsformer:

• - Oral administration:

Absorberes hurtigt fra tyndtarmen. 80 % af dosis når systemisk cirkulation med maks. serumkoncentration ca. 30 min. (mikstur) til 45-60 min. (tabletter)

• • Mikstur/Oral suspension 24 mg/ml

• • Tabletter 500 mg

Suppositorier, smeltetabletter, brusetabletter og depotformuleringer anvendes ikke. Suppositorierne har et uforudsigeligt absorptionsmønster, hvorfor denne ikke anvendes (2,3). Både smelte- og brusetabletterne er dyre i forhold til miksturen, og frembyder ingen fordele. Depotformuleringen har ingen plads i den akutte smertebehandling af børn.

• - IV administration:

Administration er kun indiceret ved akut behov for at behandle smerter eller temperaturforhøjelse, og/eller hvis anden administrationsform ikke er mulig

• • Injektionsvæske 10 mg/ml

Bivirkninger og forgiftning

Paracetamol har en gunstig effekt og bivirkningsprofil.

Paracetamol metaboliseres i leveren, hvor 80 % konjugeres med glucuronid og sulfat og udskilles gennem nyrerne. En mindre del omdannes via cytokrom P-450 til den reaktive og potentiel toksisk metabolit NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinon-imin). NAPQI inaktiveres af gluthation i leveren. Hvis ikke glutationslagret er stort nok til at afgifte den toksiske metabolit, f.eks. ved overdosering, er der risiko for leverskade.

• • Glukoroniderinssystemer er umodent hos nyfødte

• • Børn har større kapacitet end voksne til at udskille paracetamolsulfat

• • Cytokrom P-450 er umodent og har lavere aktivitet hos nyfødte end hos ældre børn og voksne. Aktiviteten øges gradvist det første leveår, og vil ved et års alderen have nået samme aktivitet som hos voksne

• • Fremskreden leversvigt, alvorlig underernæring eller medikamentel leverinduktion (visse antiepileptika, rifampicin) øger forgiftningsrisikoen

• • Døgndosis til børn må ikke overstige 75-90 mg/kg i maksimalt 2-3 døgn

Effektvurdering af paracetamol

Bør foretages 45-60 min. efter indgift.

Virkning opnås hurtigere ved mindre børn end hos større børn.

NSAID

Ibuprofen, Naproxen og Ketorolac

Anbefalede døgndoser (3):

Ibuprofen 30 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser

Naproxen 10 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser

Ketorolac0,5 mg/kg (kun post OP, på AMA) (2)

Behandlingsvarigheden skal være i så kort tid som muligt.

Administrationsformer:

• - Oral administration:

Ibuprofen

Absorption fra gastrointestinalkanalen er pålidelig og god. Fra 1-års alderen er distributionsvolumen, metabolisme og elimination som hos voksne. Bivirkningsprofilen adskiller sig heller ikke fra voksen.

• • Tabletter 200 og 400 mg

Naproxen

• • Mikstur/Oral suspension 25 mg/ml

• - IV administration:

Ketorolac

• • Injektionsvæske 30 mg/ml

Forsigtighed/Kontraindikationer

Morfin

Anbefalede døgndoser:

Administrationsformer:

Generelt er nyfødte mere følsomme for effekterne af morfin end større børn, og kræver en nøje overvågning af respirationsfrekvens mv. Eliminationen hos børn (> 2 mdr.) svarer til den voksnes eliminationsevne.

• - Oral administration:

• • Oral opløsning 0,2 mg/ml

• - Rektal administration:

• • Suppositorier 0,5, 2,5 og 5 mg

• - IV administration:

• • Injektionsvæske 0,4 og 10 mg/ml

Mod kvalme efter morfin:

Til børn > 2 år kan Ondansetron inj. væske opl. 2 mg/ml anvendes

Dosering: 0,1 mg/kg legemsvægt op til højest 4 mg

Administreres IV over 2-5 min.

Bivirkninger og forgiftning

• • Respirationsdepression med stigende CO

• • Urinretension,

• • Obstipation og kvalme (pga. tarmparalyse og ventrikelretension)

• • Sedation

• • Risiko for ophobning pga. langsommere elimination (højere ved nyfødte end større børn)

• • Hypotension og bradykardi

• • Hypertension og takykardi

Antidot: Naloxon 5-10 mikg/kg/dosis (ved kløe 1-2 mikg/kg/dosis)

Vær opmærksom på at dosis evt. skal gentages, da Naloxon har kort virkningsvarighed. Dosis kan gentages efter få minutter.

Procedurerelaterede smerter

Jf. PRI-dokument: Livopan til smertebehandling i Skadestuen/Modtagelsen

Anvendelse af lattergas til smertebehandling ved mindre, smertevoldende procedurer i skadestuen og børneafdelingerne

Dokumentation

Indlæggende læge dokumenterer i journalen, at patienten er udspurgt om tilstedeværelsen af smerter. Ved smerter beskrives smerteanamnese og foreløbig behandlingsplan i journalteksten, og den ordinerende smertebehandling indføres i medicinmodulet i EPJ.

Det er vigtigt at præcisere hvilken smertescoreskala man har anvendt.

Referencer

1. Nielsen, B. N; Molin S.; Grønlykke T.: Praktisk smertebehandling af børn og unge. IRF 2014; 5

2. O’ Donnell, F. T.; Rosen, K. R.: Pediatric Pain Management: A Review. Pain Management 2014; 111 (3): 231-237.

4. Litalien, C.; Jacqz-Aigrain, E.: Risk and Benefits of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Children. Paediatric Drugs 2001; 3 (11): 817-858

4. Hearing om dosering av paracetamol till barn. Information från Läkemedelsverket 2009; 6 (http://www.irf.dk/download/pdf/hearing_om_dosering_av_paracetamol_barn_webb.pdf)

5. Paracetamol til børn: Forsat sikkert – men med omtanke… IRF 2010 (http://www.irf.dk/dk/aendrede_retningslinjer/paracetamol_til_boern_fortsat_sikkert_-_men_med_omtanke.htm)

5. Henneberg, S. W., Hertel, S. A. (2003): Børn og smerter. I. Jensen, T. S., ., Dahl, J. B.,

Arendt-Nielsen, L (2003): Smerter, en lærebog 1 udg. 1. oplag FADLs Forlag København 2003