Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi, monitorering og postoperativ observation og behandling af TAVI /TAVR-patienter (Transcatheter Aortic Valve Implantation/ Transcatheter Aortic Valve Replacement)

 

Picture 11Picture 8
 

Beskrivelse

I forhold til kirurgisk aortaklapsubstitution (SAVR) er TAVI (TAVR) mindst ligeværdig hos højrisikopatienter og for ældre lavrisikopatienter over 80 år.

Med 8-10 års opfølgningsresultater, findes holdbarheden af TAVI-klapperne, på niveau med kirurgiske biologiske klapper, hvorfor holdbarheden forventeligt ikke vil give større problemer i forhold til forventet restlevetid for patienter over 80 år.

Komplikationsspektret er forskelligt mellem de forskellige adgangsveje til TAVI, også sammenlignet med SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement), men skønnes ikke afgørende i vægtningen af TAVI overfor SAVR. Derimod er rekonvalescensperioden forventeligt kortere efter TAVI, hvilket ikke er uden betydning i forhold til den forventede restlevetid.

Beslutningen om TAVI-procedure træffes for alle patienter, ved tværdisciplinær stentklap-konference (TAVI-konference), typisk med deltagelse af kardiolog med speciale i ekkokardiografi, invasiv kardiolog, hjertekirurg og thorax-anæstesiolog.

Hos patienter < 80 år og lav risiko, er konventionel kirurgi fortsat standardbehandlingen.

Hos patienter med betydende komorbiditet, høj operativ risiko eller forventelig vanskelig genoptræning, foretrækkes TAVI uanset alder.

Indikationen for TAVI-procedure (individualiseret, men generelt)

FEV1 < 40 % (svær KOL)

LVEF < 30 %

Svær leversygdom

Tidligere hjertekirurgi

Udtalt arteriosklerose i aorta ascendens (glas-aorta)

Vanskelige mobiliseringsforhold

16 > BMI > 40

”Frailty” – The moditified Essential Frailty Toolset – mEFT”. Vurderes individuelt.

Total points: 0 – 9, hvor 0 = bedst og 9 = værst (reference 7).

Patienter med mEFT tæt på 0 har den største chance for at overleve i mere end 2 år.

 

Picture 4

 

Indikation for konventionel kirurgi

Bicuspid aortaklap.

Behov for anden hjertekirurgi.

Kontraindikation for TAVI

Udtalt dårlig frailty-score.

Forventet restlevetid > 12 mdr.

FEV1 z 30 % (meget svær KOL).

Udredning

Hvis der besluttes TAVI-procedure udredes patienten yderligere med TAVI-CT, hvorefter patienten, efter regional TAVI-algoritme, tilbydes enten femoral, aortal eller apikal adgang.

Præanæstesiologisk tilsyn

Præanæstesi som konventionel hjertekirurgi med det forbehold, at Midazolam eller Oxazepam ordineres med forsigtighed pga. høj alder og komorbiditet. Patienter til transfemoral TAVI i LA skal hvis muligt have Oxazepam eller Midazolam – individuel vurdering.

Sædvanlig dosis

Oxazepam 7,5 mg p.o. eller Midazolam 3,75 mg p.o. Husk ilttilskud.

Tablet Pinex Retard 2 g tilbydes alle patienter.

I: Lokal anæstesi (LA) og sedation/rus til transfemoral adgang

Betragtes som egnet til LA, patienter der:

- Kan samarbejde

- Har rimelig funktionsniveau (kan gå en etage op ad trapper)

- Er velkompenseret

- Har EF > 30%

- Har nedsat lungefunktion (FEV1 < 40%)

- Har ikke tendens til dyspepsi/kvalme/opkastninger

- Kan ligge flad i sengen

LA og rus er ikke indiceret hos patienter der

  • Ikke kan samarbejde eller ikke er motiverede

  • Har høj risiko for komplikationer (høj BMI, høj komorbiditet, forventet teknisk besværlig procedure)

  • Skal på støtteperfusion (CPS) under proceduren

  • Med høj sandsynlighed skal have placeret klappen via alternativ adgang

  • Har behov for intraoperativ TEE (usikkerhed omkring aortisk-annulær-dimensioner, monitorering af evt. komplikationer)

  • Har svær pulmonal hypertension (præ- eller postkapillær) med påvirkning af RV-dimensioner og funktion (TR gradient > 50 mmHg, dilateret RV, nedsat TAPSE) – individuel vurdering

  • Har udtalt hviledyspnø

  • Har pleurale- og/eller perikardielle ansamlinger (skal rømmes senest dagen før TAVI)

Monitorering og anæstesi

  • A-kanyle i ve. a. radialis (hø. a. radialis bliver brugt til anlæggelse af sentiel-kateteret (kateter der indeholder to fine wires med to sikkerhedsnet i spidsen. De to sikkerhedsnet bliver placerede i aorta ascendens og arcus, den ene inden afgangen af truncus brachiocephalicus og den anden i arcus aortae, inden afgangen af ve. a. carotis. De kan fange evt. plaques, der kan løsnes i forbindelse med proceduren))

  • To velfungerende perifere i.v.-adgange (grøn venflon, gerne på underarmen især i hø. side)

  • Pads lateralt på thorax

  • Nasal ilt 10 l/min via Hudson-maske med kapnografi

  • Ekg med 5 afledninger

  • Pulsoxymetri

  • Der gives injektion Zofran 4 mg i.v.

  • Patienter med P-creatinin > 100 µmol/liter, indgives 600 mg Acetylcystein fortyndet med 500 ml NaCl

  • Antibiotika – som til hjertekirurgi: Antibiotikaprofylakse ved hjerteoperation

Der opstartes nedenstående doser (vejledende doser)

  • Inf. Profopol 10 mg/ml, 2-10 ml/t (0,3-3,0 mg/kg/t)

  • Inf. Remifentanil 50 µg/ml, 1-5 ml/t (0,03-0,5 µg/kg/t)

  • Inf. NA 0,01 µg/kg/min

Propofol-/Remifentanil-infusionen starts så tidligt som muligt og dosis justeres efter behov, således at patienten bibeholder spontan respiration.

Operatøren lægger LA med Marcain 5 mg/ml (maks. 2 mg/kg) i begge lysker.

Den ene lyske (med den bedste arterielle lumen og kaliber) blive brugt til at indføre en wire via

a. femoralis, igennem aorta, igennem den stenotiske klap og ind i kaviteten af venstre ventrikel. Den

kan udløse arytmier, hvis den ligger for dybt i ve. ventrikel – kan retraheres lidt.

Wiren blive brugt til at guide delivery-systemet, som består af et kateter med ballon og stentklappen,

som er krympet udvendigt på ballonen. Delivery-systemet bliver indført i a. femoralis gennem

et 18F (eller 22F) hydrofil sheath, der faciliterer avanceringen af systemet.

Picture 5 Picture 6

Operatøren anmoder om 5000 IE Heparin, lige så snart den store arterie-sheath, til indføring af

stentklappen, er placeret i a. femoralis.

ACT > 300 - måles ved Kard. Lab.

Den anden lyske bruges til at indføre et pigtail- kateter via den anden a. femoralis, og videre

i aorta ascendens, med final placering i Sinuses of Valsalva – til kontrast-injektion mhp.

visualisering af aorta.

I same lyske, via vena femoralis, placeres PM-elektroder, som bruges til rapid ventricular pacing (RVP)

under ekspandering af klappen.

PM-elektroderne testes af anæstesilæge, efter anmodning fra operatør (normalt med frekvens på 80/min).

Delivery-systemet indføres og placeres indenfor den native aortaklap.

 

Billede 1 Billede 3

Picture 7 Picture 9

 

Der bruges Røntgen-gennemlysning under proceduren – hvorfor blyforklæder og andre

beskyttelsesmidler er obligatoriske.

Den optimale placering sikres ved hjælp af gennemlysning og røntgen med kontrast i aorta.

Mens placeringen af klappen kontrolleres og optimeres, er der en vis obstruktion af ve. ventrikels outflow-tract (LVOT), medførende BT-fald.

BT reguleres ved hjælp af infusion NA.

Når operatørerne er enige om placeringen, startes rapid ventrikulær pacing (RVP), med frekvens på

220 (sædvanlig). Anæstesilægen betjener PM, og sikrer sig optimal funktion samt klar kommunikation med operatøren. Patientens vitale funktioner observeres meget nøje under og efter rapid ventrikulær pacing. Der kan forekomme en kort apnøperiode i forbindelse med det intenderet BT-fald.

Hvis patienten ikke genvinder den spontane respiration efter RVP, skal der

støtte-ventileres på maske.

Ved ekstrem bradykardi, kan der paces til den ønskede frekvens.

Ved vellykket procedure genvinder patienten også sit kredsløb langsomt, og har tendens til hypertension.

Eventuel hypertension behandles med refrakte doser Labetalol (Trandate) 5 mg i.v. p.n.

Ved fortsat hypotension efter afsluttet RVP, kan NA-dosis øges kortvarigt, samtidigt med, at teamet

undersøger for eventuelle komplikationer.

Klappens korrekte placering undersøges med TTE af TAVI ekko-læge. Der udelukkes eventuelle

akutte komplikationer (perikardieansamling – mistanke om aortarod-ruptur).

Ved procedurens afslutning slukkes for Propofol-/Remifentanil-infusionen.

Der gives ikke andre opioider.

Heparin reverteres med Protamin kun i enkelte situationer, efter ønske fra operatør.

Den postoperative antikoagulant terapi er individuel, afhængig af tidligere anvendt antikoagulantia,

associeret komorbiditet (IHD, Afli mm.), ordineres af operatør og cleares med anæstesiolog.

(Antikoagulation og antitrombotisk behandling ved TAVI)

 

Patienter med ukomplicerede transfemorale procedurer i LA og rus observeres på TIA

i to timer.

II: TAVI i general anæstesi: transapikal og transaortal adgang

Monitorering

A-tryk, CVK, S-G kateter (optional), TEE-probe

Anæstesiindledning

- Midazolam (1 – 3 mg)

- Sufentanyl (0,2-0,5 ug/kg)

- Ketamin (0,5-1 mg/kg)

- Esmeron (0,5 mg/kg)

Oral intubation

Vedligeholdelse: Inhalation Sevofluran ca. 1%

Antibiotika: Som til hjertekirurgi: Antibiotikaprofylakse ved hjerteoperation

Acetylcystein ved påvirket nyrefunktion

Der måles start ACT.

Heparinisering: 5000 IE. ACT > 300

Apex identificeres inden afvaskning, vha. TTE fra Apical 4 CH view.

Kirurgen udfører en mini-thorakotomi (port) svarende til apex.

Der indføres en guidewire igennem porten ind i venstre ventrikel, og videre

gennem den native aortaklap, i aorta ascendens.

Wirens placering kontrolleres ved TEE, for at sikre, at den ikke sætter sig fast i cordae tendinea

og forårsager cordae-ruptur med svær MR.

Under udvidelse af adgangsporten og punktur af apex, skal det systoliske BT holdes under

100 mmHg, for at minimere blødningen.

Der kan forekomme arytmier ved apex-punktur.

Procedure forløber ellers på samme måde som til transfemoral adgang.

Ved procedureafslutning neutraliseres Heparin-virkningen med Protamin, til ACT start-værdier.

 

Picture 10

 

Ved transapikal adgang anlægges ved kirurg

  • Et intrapleuralt dræn i ve. pleura, tæt på apex. Skal ikke fjernes ved udskrivelse til Afd. T.

  • Et intrapleuralt/intercostalt smertekateter til postoperativ smertebehandling.

Den muskulære blokade reverteres med Robinul/Neostigmin, uafhængig af procedurens varighed.

TEE: Kontrol af TAVI-klappens placering og funktion, MV-funktion, evt. perikardieansamling.

Patienten tilstræbes ekstuberet på lejet. Køres på TIA til overnatning.

Behov for postoperativ smertebehandling.

Kritiske momenter under proceduren

1. Anæstesiindledningen (fald i preload) ved general anæstesi

2. Manglende recovery post RVP (Rapid Ventricular Pacing)

3. Efter prædilatation af aortic annulus (når der prædilateres) pga.:

  • Akut iskæmi

  • Nedsat kardiel reserve

  • Stunning

  • Svær aortisk regurgitation

  • Ruptur af aortarod

  • Mobilisering af plaques i aortarod og lukning af koronarostie (betydelig mindre risiko ved

  • anvendelse af Sentinel-net)

4. Efter indsættelsen af klappen:

Som ved punkt 1 + nedenstående:

  • Tekniske komplikationer relateret til proceduren eller klapdysfunktion

  • (kan ofte detekteres ved TTE/TEE)

  • Embolisering af klappen

  • For høj placering med lukning af koronarostie (iskæmi på ekg)

  • For lav placering med dysfunktion af mitralklappen med svær MR (den anteriore mitralflige

  • kan ikke åbnes pga. TAVI-klappen).

  • Læsion af mitralklap-apparatet ved transapikal adgang (MR)

  • Svær perivalvulær lækage med akut volumen-belastning af LV

  • Vaskulære komplikationer (ved transfemoral adgang): blødning/hæmatom, iskæmi i UE

Ved afslutningen af proceduren (alle typer)

  • Drøftelse af den postoperative behandlingsplan (anæstesiolog og operatør)

  • Tages beslutning om patienten skal bibeholde de temporære intrakardiale

  • pace-elektroder (anlagt ved transfemorale og transaortale procedurer)

  • De epikardielle pace-elektroder anlagt ved transapikal procedurer bibeholdes

  • altid

  • En eventuel særlig behandlingsplan lægges af operatør i samarbejde

  • med anæstesiolog

  • Den postoperative antikoagulante terapi ordineres af operatør og cleares med anæstesiolog

Det postoperative forløb på TIA

I. Patienter med ukompliceret transfemoral TAVI i rus

Modtages til to timers opvågning

  • Fortsætter med samme monitorering som ved ankomst

  • Værdier mm noteres på anæstesiskema

  • Skal ligge flad i sengen i to timer

  • Må ikke mobiliseres

  • Må gerne indtage tynde væsker p.o. umiddelbart efter ankomst

  • Prøver ved ankomst: Væsketal, koronartal (CKMB og TNT) og ekg

  • Den videre behandlingsplan, herunder AK-behandlingen, drøftes med TAVI-lægen ved overlevering

  • Al medicin er afstemt i Columna

  • Antibiotika-profylakse som ved hjertekirurgi: Antibiotikaprofylakse ved hjerteoperation

  • Smertebehandling: Sædvanligvis unødvendigt, ellers ifl. Smertebehandling til nyopereret hjertepatient afsnit TIA

Observeres for

  • Blødning/hæmatom i begge lysker

  • Sufficient kredsløb i begge underekstremiteter: puls, kapillær-respons

  • Sufficient hæmodynamik: BT, P, S-lactat

  • Sufficient respiration

  • Eventuelle umiddelbare postprocedurale komplikationer: Arytmier (AV-blok), iskæmi,

  • perikardie-tamponade.

Hvis patienten har pace-elektroder i lysken, skal der anlægges temporær PM inden udskrivelsen

til afdelingen (TAVI-teamets ansvar).

II: Patienter der har været i GA: transapikale og transaortale TAVI,

samt kompliceret TAVI transfemoral

 

Patienten modtages i TIA til observation det 1. postoperative døgn, og monitoreres

efter gældende instruks for hjerteopereret patient:

Hjerteopereret patient. Overflytning fra OP til TIA

Postoperativ observation og behandling af hjerteopererede patienter 1. døgn på intensiv afdeling

 

Der tages prøver og undersøgelser som for ny-opererede hjerteklap-patienter,

efter gældende instruks:

Blodprøver og undersøgelser til nyopererede hjertepatienter

 

Antibiotikaprofylakse: Som vanligt efter hjerteoperation: Antibiotikaprofylakse ved hjerteoperation

 

Stentklap-opererede patienter tilstræbes ekstuberede på lejet. Hvis patienten undtagelsesvis er

intuberet ved ankomst, aftrappes respiratorbehandling efter følgende instruks:

Respiratoraftrapning, ekstubation, ilt- og CPAP-behandling af nyopereret hjertepatient

I denne instruks beskrives også ilt- og CPAP-behandling

Dræn:

Transapikalt opererede patienter får anlagt pleuralt/perikardialt-dræn ved OP.

Dette bibeholdes normalt indtil patienten er på stamafdelingen.

 

Smertebehandling

Patientens smerter vurderes med NRS-score min. x 1 pr. vagt.

Se instruks for smertebehandling af den ny-opererede hjertepatient:

Smertebehandling til nyopereret hjertepatient afsnit TIA

 

Transapikalt opererede patienter får anlagt lokalt smertekateter (intrapleuralt/interkostalt).

Heri gives kontinuerlig infusion Marcain 2,5 mg/ml, 6 -8ml/t, plus 2 ml PCA (maks. x 4), eller

bolus 10 ml x 3-4 /døgn (dog maks. ca. 2 mg/kg/døgn)

 

Antitrombotisk behandling

Der gives individualiseret antitrombotisk/antikoagulant behandling.

Patienten overleveres på TIA med en klar plan for antitrombotisk behandling og medicin afstemt i

Columna.

Se endvidere kardiologisk instruks: Antikoagulation og antitrombotisk behandling ved TAVI

 

Mobilisering

Patienten må mobiliseres frit under hensyn til sin tilstand, skal ikke overholde sternum-regime.

Se dog nedenstående i forhold til pace-elektroder.

Paceelektroder

Transapikalt opererede patienter har pace-elektroder som ved konventionel A-klap-kirurgi,

men kun de 2 hvide (ventrikulære) elektroder kan tilkobles til PM fra OP.

Disse epikardielle ledninger bibeholdes ved overflytning til stamafdeling.

 

Transfemoralt og aortalt opererede patienter har pace-elektroder via vene-sheath i lysken.

Patienter modtaget med PM-elektroder i lysken må ikke mobiliseres ud af sengen pga. risiko

for kar-skade.

 

Hvis patienten ikke er pace-afhængig og har været rytme-stabil, fjernes PM-elektroderne

af stuegangsgående læge i TIA efter morgenkonference dagen efter OP.

Vene-sheath fjernes af TIA-sygeplejerske.

OBS: Patienten må ikke sendes på stamafdeling med vene-sheath i lysken - denne skal fjernes

inden overflytning.

Ved arytmi-tendens (AV-blok) anlægges temporær PM via PM-laboratoriet, inden patienten

udskrives fra TIA.

Komplikationer der kan opstå under indlæggelsen på TIA

Som post konventionel aortaklapkirurgi:

  • Blødning / tamponade

  • Hypovolæmi

  • Iskæmi /stunning

  • Dysfunktion af den nyindsatte aortaklap

  • Dysfunktion af mitralklappen

  • Arytmier

  • Desuden:

  • Nyreinsufficiens efter i.v.-kontrast

  • Vaskulære komplikationer: Blødning/hæmatom i lysken efter transfemoral adgang.

 

Alle komplikationer behandles efter de samme principper som for konventionelle hjerteoperationer.

Ved ukompliceret forløb, udskrives patienten på vanlig vis næste dag til Afdeling T eller S.

Referencer:

 

  1. 1. Annalisa Franco et al. Anaesthetic menagement of transcatheter aortic valve implantation.

Ann Card Anaesth. Jan-Mar 2012; 15(1); 54-63

 

  1. 2. Billings FT 4th, Kodali SK, Shanewise JS. Transcatheter aortic valve implantation: anesthetic

considerations. Anesth Analg. 2009 may; 108 (5): 1453-62

 

  1. 3. Maas, E.H.A et al. General or Local Anesthesia for TAVI? A Systematic Review of the Literature

And Meta-Analysis. Current Pharmaceutical Design, Vol 22, Number 13

 

  1. 4. Hitchock R et al. Cardiac Tamponade and Complete Heart Bolck During Transcatheter Aortic Valve

Implantation: A Simulation Scenario for Anesthesia Providers. MedEdPORTAL. 2018 Nov 28

 

  1. 5. Okitsu K et al. A longer total duration of rapid ventricular pacing does not increase the risk of

postprocedural myocardial injury in patients who undergo transcatheter aortic valve implantation.

Heart Vessels, Sept 2017; 32(9): 1117-1122

 

  1. 6. Zhang G et al. Right coronary occlusion following transcatheter aortic valve implantation:

two case reports. Front Med. 2016 Sep; 10(3):351-5

 

  1. 7. Elisabeth Skaar et al. A novel geriatric assessment frailty score predicts a 2-year

mortality after transcatheter aortic valve implantation. ESC. European Heart Journal, Sep 2018.

 

  1. 8. El-Gamel A. Cardiovascular Collapse During Transcatheter Aortic Valve Replacement: Diagnosis

and Treatment of the ’’Perilous Pentad. Aorta (Stamford). 2013 Dec 1; 1(6): 276-82

 

  1. 9. ESC / EACTS Guideline on aortic stenosis. 2017