Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi til TAVI (transcatheter aortic valve implantation) eller TAVR (transcatheter aortic valve replacement)

 

Klinisk baggrund

I forhold til kirurgisk aortaklapsubstitution (SAVR) er TAVI (TAVR) mindst ligeværdig hos højrisikopatienter og for ældre lavrisikopatienter over 80 år.

Med 6-7 års opfølgningsresultater, findes holdbarheden af TAVI-klapperne, på niveau med kirurgiske biologiske klapper, hvorfor holdbarheden forventeligt ikke vil give større problemer i forhold til forventet restlevetid for patienter over 80 år.

Komplikationsspektret er forskelligt mellem de forskellige adgangsveje til TAVI og ved SAVR, men skønnes ikke afgørende i vægtningen af TAVI overfor SAVR. Derimod er rekonvalescensperioden forventelig kortere efter TAVI, hvilket ikke er uden betydning i forhold til den forventede restlevetid.

Beslutningen om TAVI (TAVR)-procedure

Træffes for alle patienter ved tværdisciplinær klap-konference, typisk med deltagelse af kardiolog med speciale i ekkokardiografi, invasiv kardiolog, hjertekirurg og anæstesiolog.

Hos patienter <80 år og lav risiko, er konventionel kirurgi standardbehandling.

TAVI/TAVR og SAVR er ligeværdige hos lavrisikopatienter ≥ 80 år.

Ved valg af interventionstype tages endvidere hensyn til patientpræference, hvis behandlingen findes ligeværdig.

Hos patienter med betydende komorbiditet, høj operativ risiko eller forventelig vanskelig genoptræning, foretrækkes TAVI.

Indikation for TAVI

FEV1 <50% (svær KOL).

Frailty.

Nyresygdom.

LVEF <30%.

Svær leversygdom.

Tidligere hjertekirurgi.

Udtalt arteriosklerose i aorta ascendens.

Vanskelige mobiliseringsforhold.

16> BMI <40.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-2-

Indikation for konventionel kirurgi

Bicuspid aortaklap.

Behov for anden hjertekirurgi

Kontraindikation for TAVI

Udtalt dårlig frailty-score.

Forventet restlevetid <12 mdr.

FEV1 <30% (meget svær KOL).

Udredning

Hvis der besluttes TAVI-procedure, udredes patienten yderligere med TAVI-CT, hvor efter patienten efter regional TAVI-algoritme tilbydes enten femoral, subclavia, aortal eller apikal adgang.

Preanæstesiologisk tilsyn

Preanæstesi som til konventionel hjertekirurgi, med det forbehold, at Midazolam ordineres med forsigtighed pga. høj alder og komorbiditet. Patienter til TAVI transfemoral i LA, skal i muligt omfang have Midazolam.

Sædvanlig dosis Midazolam: 3,75 mg p.o.

I. TAVI i general anæstesi

Monitorering: A-tryk, CVK, S-G kateter, TEE-probe.

Anæstesiindledning: - Midazolam (1–3 mg).

- Sufentanyl (0,2-0,5 ug/kg).

- Ketalar (0,5-1 mg/kg).

- Esmeron (0,5 mg/kg).

Oral intubation.

Vedligeholdelse: inhalation Sevofluran ca. 1%.

Antibiotika: som til hjertekirurgi.

Antikoagulantia: Heparin 5000 IE i.v., gives inden rapid ventricular pacing. Ordineres af operatør. Tilstræbes ACT omkring 250.

Ved transfemorale procedurer (lav blødningsrisiko) kontrolleres ikke ACT, medmindre operatøren ønsker dette.

Ved transapikal adgang kontroleres ACT både inden heparinisering og efter revertering af Heparin.

 

-3-

Heparin-virkningen neutraliseres med Protamin (som ved hjertekirurgi).

Ved transapikal adgang: anlægges ved kirurg intrapleuralt/intercostalt smertekateter til postoperativ smertebehandling.

Den muskulare blokade reverteres med Robinul/Neostigmin, uafhængig af procedurens varighed.

Patienten tilstræbes ekstuberet på lejet.

II: Lokal anæstesi og sedation/rus til transfemoral adgang

Aftales med operatøren, senest dagen før implantation, og patienten informeres (herom fordele og ulemper).

Er patienten ikke motiveret i udførelsen af proceduren i LA, vælges GA.

Betragtes som egnet til LA, patienter der:

- Kan samarbejde.

- Har rimelig funktions niveau (kan gå en etage op ad trapper).

- Er velkompenseret.

- Har EF >40%.

- Har en lungefunktion >50%.

- Ikke har tendens til dyspepsi/kvalme/opkastninger.

- Kan ligge flad i sengen.

LA og rus er ej indiceret hos patienter

- Kan ikke samarbejde eller er ikke motiveret.

- Har tidligere gennemgået en sternotomi eller torakotomi.

- Har høj risiko for komplikationer (høj BMI, høj komorbiditet, forventet teknisk besværlig procedure).

- Skal på støtteperfusion (CPS) under proceduren.

- Skal med høj sandsynlighed have placeret klappen via alternativ adgang.

- Har behov for intraoperative TEE (usikkerhed omkring annulus dimensioner,

monitorering af eventuelle komplikationer).

- Har pulmonal hypertension (pre- eller postkapillær) med påvirkining af

RV dimensioner og funktion. -5- -4-jertekirurgi). sequence, which in case of pacing starts in the epicardium. It l

- Har hviledyspnø.

- Har pleurale eller/og pericardiale ansamlinger.

Monitorering og anæstesi

A-tryk, en velfungerende perifer iv adgang (grøn venlfon),

akut sheat. Ingen S-G kateter. Ingen TEE.

Nasalt ilt, 5 l/min, via nasalt kateter eller Hudson-maske.

-4-

LA med Marcain 5 mg/ml (max. 2 mg/kg) ved operatør

Der gives inj. Zofran 4 mg iv

Der startes:

Inf. Propofol 10 mg/ml, 2-10 ml/t, og

Inf. Remifentanyl 50 ug/ml, 1-3 ml/t.

Propofol/Remifentanyl infusionen justeres efter behov, med fokus på at bibeholde patientens spontane respiration.

Kort inden rapid ventricular pacing, gives eventuel en bolus Propofol, 0,5 - 1 ml.

BT reguleres ved hjælp af infusion NA.

Ved procedurens afslutning slukkes for Propofol/Remifentanyl infusionen.

Der gives ikke andre opioider.

Kritiske momenter under proceduren

Anæstesiindledningen (fald i preload) ved general anæstesi.

Manglende recovery post RVP (Rapid Ventricular Pacing.

I. Efter 1. balon-dilatation af aortic annulus, p.g.a.:

- Akut iskæmi.

- Nedsat kardiel reserve.

- Stunning.

- Svær aortisk regurgitation.

- Ruptur af aortarod.

- Mobilisering af plaque i aortarod og lukning af koronarostie.

II: Efter indsættelsen af klappen:

Som ved punkt 1 +:

- Tekniske komplikationer relateret til proceduren eller

klapfunktionen (kan ofte detekteres ved TEE).

- Klapdysfunktion.

- Embolisering af klappen.

- For høj placering med lukning af koronarostie.

- For lav placering med dysfunktion af mitralklappen.

- Læsion af mitralklap-apparatet.

- Svær perivalvulær lækage med akut volumen-belastning af LV.

- Vaskulare komplikationer (ved transfemoral adgang).

Ved afslutningen af proceduren (alle typer)

- Drøftelse ad den postoperative behandlingsplan (anæstesiolog og operatør).

- Tages beslutning om patienten skal bibeholde de temporære intrakardielle pace-elektroder (anlagt ved trans

femorale og transaortale procedurer).

-5-

- De epikardielle pace-elektroder anlagt ved transapikal procedurer bibeholdes altid.

- Anæstesilægen udfylder ''køre-skema'' og medicinlisten på samme måde som til konventional hjertekirurgi.

- En eventuel særlig behandlingsplan lægges af operatør i samarbejde med anæstesiolog.

- Den postoperative antikoagulante terapi ordineres af operatør.

Det postoperative forløb på TIA

OBS! Der holdes ikke TIA-forsamtale med patienter til TAVI.

Patienten modtages i TIA til observation det 1. postoperative døgn, og monitoreres efter gældende instruks for hjerteopereret patient:

https://pri.rn.dk/Sider/18959.aspx

 

Der tages prøver og undersøgelser efter gældende instruks:

https://pri.rn.dk/Sider/16530.aspx

 

Antibiotikaprofylakse: Som vanligt efter hjerteoperation: https://pri.rn.dk/Sider/16938.aspx

 

Stentklap-opererede patienter tilstræbes ekstuberet på lejet. Hvis patienten undtagelsesvis er intuberet ved ankomst, aftrappes respiratorbehandling efter følgende instruks: https://pri.rn.dk/Sider/16775.aspx

I denne instruks beskrives også ilt- og CPAP-behandling.

Dræn

Transapikalt opererede patienter får anlagt mediastinal-dræn ved OP. Dette bibeholdes normalt indtil patienten er på stamafdelingen.

Smertebehandling

Patientens smerter vurderes m. NRS-score min. x 1 pr. vagt.

Se instuks for smertebehandling af den ny-opererede hjertepatient:

https://pri.rn.dk/Sider/8056.aspx

 

-6-

 

Transapikalt opererede patienter får anlagt lokalt smertekateter (intrapleuralt/interkostalt). Heri gives kontinuerlig infusion Marcain 2,5 mg/ml, 6 -8ml/t eller bolus 10 ml x 3-4 /døgn (dog max. ca. 2 mg/kg/døgn).

Vær opmærksom på ordinationer af Marcain/NaCl i forskellige blandingsforhold/styrker.

Antitrombotisk behandling

Se kardiologisk instruks: https://pri.rn.dk/Sider/18507.aspx

Vær opmærksom på individuelle ordinationer af antitrombotisk medicin på køresedlen.

Mobilisering:

Patienten må mobiliseres frit under hensyn til sin tilstand, skal ikke overholde sternum-regime. Se dog nedenstående i forhold til pace-elektroder.

Paceelektroder

Transapikalt opererede patienter har pace-elektroder som ved konventionel A-klap-kirurgi, dog kun de 2 hvide (ventrikulare) elektroder. Kan tilkobles til PM fra OP. Disse epikardialle ledninger bibeholdes ved overflytning til stamafdeling.

Transfemoralt og aortalt opererede patienter har pace-elektroder via venesheat i lysken. Med mindre patienten er pace-afhængig, fjernes elektroderne af stuegangsgående læge i TIA efter morgenkonference dagen efter OP, hvis patientens hjerte-rytme har været stabil. Vene-sheat fjernes af TIA-sygeplejerske.

OBS: Patienten må ikke sendes på stamafdeling med sheat i lysken, denne skal fjernes inden overflytning.

Ved arrytmi-tendens (A-V blok) anlægges temporær PM via PM-laboratoriet, inden patienten udskrives fra TIA.

Patienter modtaget med PM-elektroder i lysken må ikke mobiliseres ud af sengen pga. risiko for karskade. Efter seponering af elektroderne, kan patienterne mobiliseres.

Komplikationer der kan opstå under indlæggelsen på TIA

Som post konventionel aortaklapkirurgi:

- Blødning/tamponade.

- Hypovolæmi.

- Iskæmi/stunning.

- Dysfunktion af den ny-indsatte aortaklap.

- Dysfunktion af mitralklappen.

- Arrytmier.

Desuden:

- Nyreinsufficiens efter i.v. kontrast.

- Vaskulare komplikationer: blødning /hæmatom i lysken efter transfemoral adgang.

 

Alle komplikationer behandles efter de samme principper som for de konventionelle hjerteoperationer.

 

Patienten udskrives til Afdeling T på vanlig vis (efter 24 timer, ved ukompliceret forløb).