Bakteriel meningitis behandling hos voksne, samfundserhvervet

Målgruppe

Disse rekommandationer retter sig mod patienter akut indlagt med symptomer forenelige med bakteriel meningitis, herunder et eller flere af følgende:

• • Feber

• • Hovedpine

• • Konfusion

• • Nakke-ryg-stivhed

• • Petekkier

Visitation og indlæggelse

Alle patienter mistænkt for at have CNS-infektion skal indlægges/overflyttes til Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Pt. Indlægges via Skade/Modtageafdelingen og tilses straks af læge ved ankomsten. Herefter transporteres patienten direkte til Infektionsmedicinsk Afdeling eller intensiv afdeling afhængig af behov.

Indlæggende læge rådgives om transport og antibiotikaadministration efter følgende retningslinjer:

Ved forekomst af septisk shock eller ved anslået >1 times transporttid til sygehus gives 5 MIE penicillin (3 g) intravenøst. Hvis det ikke straks lykkes at komme intravenøst da dybt intramuskulært. Ved type 1 allergi over for penicillin anvendes et cefalosporin fx ceftriaxon (4 g). Afhængigt af situationen bør lægen tilkalde lægebemandet ambulance eller selv ledsage patienten til sygehuset for at sikre frie luftveje og behandle eventuelle kramper.

For alle patienter udfyldes tjekliste – meningitis, som følger patienten, se bilag checkliste meningitis.

Initial behandling

Klinisk initial håndtering ved ABCDE–principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E)).

Patienten isoleres ved ankomst (mundbind på patienten hvis muligt og overtrækskittel, mundbind og handsker til sundhedspersonale).

Der skal straks og inden 15-30 minutter foretages lumbalpunktur^a.

Ved samme lejlighed tages bloddyrkning og blodprøver (se nedenfor), som dog ikke må forsinke lumbalpunkturen.

Undtagelsesvist er der indikation for CT af cerebrum før lumbalpunktur, dvs. ved fokale neurologiske udfald (fraset isoleret kranienerveparese) eller tegn på truende inkarceration,. Der foretages altid bloddyrkning og gives altid antibiotika/steroid før evt. skanning. Transport til CT-skanning bør ske under ledsagelse af kvalificeret personale. Der tilstræbes CT med kontrast med mindre særlige forhold taler imod det.

Ved klar spinalvæske, hvis mistanken om meningitis er lille, og såfremt patienten er stabil, kan man afvente CSV celletælling/laktat før start af dexamethason og antibiotika. Almindelig udredning fortsættes.

Ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis påbegyndes altid behandling med steroid og antibiotika uanset spinalvæskens udseende.

Ved skyet/uklar (purulent) spinalvæske påbegyndes straks og umiddelbart:

• • Steroid behandling^4,5

• • Antibiotisk behandling

• • Volumen terapi

• • Udredning med henblik på fokus

Eksakte grænser for spinalvæskeforandringer ved bakteriel meningitis findes ikke ^6,7, men behandling tilrådes initieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende: >1000 leukocytter og >75% neutrofile granulocytter, CSV laktat >3.5 mmol/L eller CSV/blod-glukose-ratio <0,4, eller ved påvisning af mikroorganismer ved akut spinalvæske-mikroskopi.

Initial antibiotisk behandling

Initial, empirisk antibiotikavalg ved akut bakteriel meningitis.

Antibiotika (intravenøs).

Ceftriaxon 4 g x 1 + penicillin 3 MIE (1,8 g) x 6.

Ved type 1-allergi over for penicilliner/cefalosporiner anvendes meropenem (2 g x 3) (anafylaksi-beredskab).

Steroidbehandling

• • Dexamethason 10 mg i.v. × 4 i fire døgn påbegyndes samtidig med antibiotisk behandling hos alle patienter med formodet/verificeret bakteriel meningitis⁴

• • Dexamethason skal ikke gives i tilfælde, hvor adækvat parenteral antibiotisk behandling allerede har været givet i > 4 timer⁴

• • Patienter, der forudgående kun har fået peroral antibiotisk behandling, kan gives dexamethason

• • Dexamethason skal forefindes i Skade/Modtagelsen, AMA samt Afd. 7 Øst

• • Dexamethason seponeres såfremt mikrobiologisk diagnostik afkræfter pneumokokmeningitis.

Dexamethason er foretrukket, men kan erstattes af methylprednisolon (40 mg er ækvivalent til dexamethason 10 mg), indtil dexamethason kan fremskaffes.

Spinalvæskeundersøgelse

Prøvemateriale

Der udtømmes mindst 4 x 1 ml (20-25 dr) spinalvæske (sterilt prøverør).

• • Det 3. glas (spidsglas af plast) sendes til Klinisk Kemisk Afd. til bestemmelse af protein, glukose, celletal og differentialtælling (kun påkrævet 2 ml ved behov for gulfarvning)

• • Alle øvrige glas (type af klar plastik med flad bund foretrækkes) sendes som hasteprøve til KMA, AUH til direkte mikroskopi, dyrkning og resistens, samt ’Meningitis/Encephalitis udredning DNA/RNA’ panel med mulighed for supplerende diagnostik efter senere aftale. Glassene sendes samlet med elastik eller i en pose. Vagthavende læge på KMA adviseres om prøven. Mellem kl. 09.00-15.00 på kode 88-650 og uden for dette tidsrum via informationen, AUH (97660000)

Trykmåling kan udføres hvor den kliniske tilstand tillader dette.

Korrektion af spinalvæske, leukocytter og protein ved blodtilblanding

• • Korrigeret spinalvæske-leukocytter = spinalvæske-leukocytter - (blod-leukocytter x spinalvæske-erythrocytter/blod-eryhrocytter)

Meget tidligt i forløbet af en bakteriel meningitis er cellerne overvejende mononukleære

Fund af lymfocytær pleocytose med lavt spinal-glucose og betydeligt forhøjet spinal-protein giver mistanke om tuberkuløs meningitis. Diagnosen kan ikke afklares ved direkte mikroskopi af spinalvæske for syrefaste stave og spinalvæske sendes til Statens Serum Institut, Mykobakterieafdelingen til dyrkning og PCR-undersøgelse for mykobakterier.

Udredning for fokus

Omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse af patienten med henblik på fokus i bl.a. ører, lunger, bihuler, hjerte og deraf afledte behov for relevante undersøgelser.

Der skal altid foretages:

• • Bloddyrkning

• • Ekspektorat/trakealsekret til mikroskopi og dyrkning

• • Svælgpodning

• • Otoskopi

• • Urindyrkning

• • Podning/punkturer fra petekkier, ansamlinger, sår og lignende

• • Røntgen af thorax

• • Eeg ved kramper eller vedvarende bevidsthedspåvirkning

Afhængig af klinisk mistanke udføres:

• • CT/MR af cerebrum

• • Otologisk tilsyn

• • Ekkokardiografi

Undersøgelser i øvrigt:

• • Arteriepunktur inkl. laktat

• • Hæmatologi, leukocytter, differentialtælling, CRP

• • Thrombocytter, koag.faktur II+VII+X, D-dimer og ioniseret-calcium

• • Levertal og nyretal

• • Blodsukker

• • Ekg

Volumen terapi

Ved samtidig sepsis/shock vil vasodilatation og evt. kapillærlækage føre til hypovolæmi og behov for væsketerapi. Væskebehovet er ofte adskillige liter i de første timer. Væsketerapi er ikke kontraindiceret ved bakteriel meningitis, men hyponatriæmi bør undgås (der tilstræbes 140-150 mmol/liter). Se i øvrigt ” Rekommandationer for initial behandling af svær sepsis og septisk shock” se instruks

Intrakraniel trykmåling

Alle patienter med bakteriel meningitis har i sagens natur forhøjet intrakranielt tryk med peak indenfor de første par dage og som regel er dette normaliseret efter 4-5 dage. Ved bakteriel meningitis (fortrinsvis pneumokmeningitis) behandlet på intensiv afdeling kan der være indikation for kontinuerlig ICP-måling ved anlæggelse af Camino trykmåler. Vurdering af indikation for denne monitorering sker optimalt inden sedation, og respirator behandling startes. Dette med henblik på at kunne justere den intensive terapi til sikring af optimal cerebral perfusionstryk samt vurdere indikation for anlæggelse af aflastende ekstern drænage.

Indikationer for kontinuerlig ICP-måling er truende inkarceration, eksempelvis:

• • GCS ≤ 9-10 eller hastigt descenderende GCS

• • Pupildifferens

• • Gentagne kramper

• • Abnormt motorisk respons med afværgen/fleksionsspasmer

Forinden anlæggelse af ICP-trykmåler skal der altid foretages akut CT/MR-scanning af cerebrum med henblik på bl.a. at udelukke blødning/infarkt, hydrocephalus, cerebral absces, men CT/MR-cerebrum kan ikke benyttes til at vurdere forhøjet ICP.

Når scanning foreligger kontaktes neurokirurgisk bagvagt akut (kode 460), som vurderer indikationer/kontraindikationer for anlæggelse af Camino trykmåler. Kontraindikationer kan være øget blødningstendens (DIC, AK-behandling, ADP-receptor hæmmer-terapi). En koagulopatitilstand vil ofte kunne stabiliseres med friskfrosset plasma eller trombocytpool inden anlæggelsen af trykmåler.

Behandling ved verificeret ætiologi

1) Ved penicillinallergi gives cefotaxim.

2) Ved penicillinallergi kan anvendes inj. sulfamethoxazol/trimethoprim 25mg/5mg pr. kg x (2-) 4/døgn.

3) Hvis pågældende staphylococcus aureus-stamme er penicillinfølsom skiftes til inj. penicillin. Methicillin-restistente staphylococcus aureus behandles med inj. vancomycin efter vancomycin instruks. Mætningsdosis ved eGFR > 40 ml/min: 25mg/kg (max dosis 2,5 g).

Dosisstørrelse og –interval for antibiotika

Alle præparater: Dosisreduktion overvejes ved manifest nedsat nyrefunktion.

Monitorering

Patienten skal observeres ved følgende (minimum):

a. Respirationsfrekvens/15 min

b. Perifer saturation/15 min

c. Blodtryk/15 min

d. Puls/15 min

e. Timediurese

f. Glasgow Coma Score/time

g. A-punktur inkl. laktatbestemmelse ved indlæggelse og herefter ved klinisk forværring (min. hver 3. time hos patienter med GCS < 13)

Efter 30-60 minutter foretages status og lægges plan for det videre forløb, inkl. observationsniveau samt vurdering af behov for kontakt til Intensiv Afdeling. Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret.

Glasgow Coma Score

Effekt mål

PaO2 > 10 kPa, saturation > 92 %

Systolisk BT > 90 mmHg

Timediurese > 0,5 ml/kg/time

Normalisering af metabolisk acidose (BE -3 til +3)

Laktat < 2,0 mmol/l

GCS > 9 og intet fald siden indlæggelsen

Intensiv terapi

Intensiv Afdeling skal kontaktes (kode 542) med henblik på vurdering af behov for intensiv terapi og evt. sedation og respiratorbehandling:

• • hvis patientens kliniske tilstand forværres, herunder ved ukontrolleret uro og kramper

• • ved bevidstløshed med truede luftveje (øvre obstruktion, synkeinsufficiens, opkastning eller lign.)

• • ved tegn på forhøjet intrakranielt tryk

• • ved Glasgow Coma Score < 9 (ved GCS 9-12 kontakt intensiv læge for vurdering)

• • ved faldende PaO2 eller iltmætning på trods af ilttilskud

• • ved stigende PaCO2

• • ved andre tegn på respiratorisk udtrætning

• • ved faldende arteriel pH/stigende laktat

Isolation

Alle patienter, der indlægges på mistanke om meningitis, isoleres i op til 24 timer på enestue, indtil ætiologien er afklaret eller mistanken afkræftet. I tilfælde af meningokok-meningitis eller -sepsis opretholdes isolationen, indtil patienten har været i sufficient antibiotisk behandling i 24 timer.

Så længe patienten er isoleret, bærer plejepersonalet mundbind, langærmet overtrækskittel og handsker ved kontakt med patienten.

Besøgende, der får antibiotikaprofylakse, betragtes som isolerede sammen med patienten og må kun opholde sig i isolationsenheden. Besøgende kan derved undgå at anvende værnemidler, men skal instrueres i håndhygiejne før stuen forlades. Besøgende, der ikke får antibiotikaprofylakse, skal anvende værnemidler de første 24 timer eller indtil årsag er afklaret.

Der foreligger ingen specielle forholdsregler over for snavsetøj, affald og utensilier.

Anmeldelse

Bakteriel meningitis og meningokoksygdom er individuelt anmeldelsespligtige såvel telefonisk som skriftligt.

Telefonisk anmeldelse sker til Embedslægeinstitutionen for Region Nord tlf.: 72 22 79 70 (Fax 72 22 74 48), uden for åbningstid vagttelefon Jylland og Fyn: 70 22 02 69.
Skriftlig anmeldelse til Embedslægeinstitutionen og Epidemiologisk afdeling, Statens Seruminstitut på formular 1515.

Forebyggende kemoprofylakse og vaccinationer

Ved verificeret eller klinisk mistanke om meningokoksygdom skal husstandsmedlemmer og tilsvarende nære kontakter (”kyssekærester”, ”sovekammerater”), som har været eksponeret inden for 10 døgn før sygdomsdebut, tilbydes profylaktisk behandling. Der er generelt ikke indikation for profylaktisk antibiotisk behandling af plejepersonale, som har modtaget patienten.

Førstevalgspræparat er

• • Tablet ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg per os eller 20 mg/kg (børn højst 500 mg) som engangsdosering

• • Alternativt kan gives tablet rifampicin (Rimactan), voksne 600 mg x 2 i 2 døgn, børn 1-12 år 10 mg/kg x 2 i 2 døgn, og børn < 1 år 5 mg/kg x 2 i 2 døgn

• • Ved allergi/graviditet kan gives inj. ceftriaxon 250 mg i.m. (Børn < 15 år 125 mg i.m.) som éngangsdosering

Ved engangsdosering er ciprofloxacin ikke kontraindiceret til børn, ammende kvinder, eller hos personer med epilepsi.

Hvem der tilbydes profylakse afgøres af embedslægen, som f.eks. kan være familie, klassekammerater osv. Det er ligeledes embedslægen, som træffer beslutning om at iværksætte information til vagtlæger, skoler, institutioner osv. Børn og voksne, der har fået antibiotikaprofylakse, må møde i daginstitution eller skole, efter den antibiotiske profylakse er afsluttet. Sammen med profylaktisk antibiotika udleveres folder, som oplyser familie, institutioner og lignende om meningokoksygdom.

Der er vaccine mod gruppe A, B, C, W135 og Y. Når gruppebestemmelse foreligger, kan overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed tage stilling til vaccination. De berørte vil få brev herom. Vaccination skal gives senest 4 uger efter eksposition, og det er egen læge, der rekvirerer vaccinen gratis fra SSI og vaccinerer. Konsultationsgebyr i forbindelse med vaccination er betalt af regionen.

Pneumokokvaccination anbefales til patienter med pneumokokmeningit (anvisninger herfor i ”Pneumokokvaccination udenfor børnevaccinationsprogrammet i Danmark”, SSI, 2014). Hvis patienten ikke tidligere er vaccineret vil oftest vælges at give 1 dosis PCV 13 (Prevenar13) efter 4 uger og minimum 8 uger herefter 1 dosis PPV 23 (Pneumovax). Prevenar 13 kan gives ved 4 ugers kontrol i infektionsmedicinsk ambulatorium. Patienten opfordres her til at få Pneumovax hos egen læge efter yderligere 8 uger.

Ambulant kontrol

Alle patienter med bakteriel meningitis skal vurderes af ørelæge 4 uger efter udskrivelsen til vurdering af hørenedsættelse. Efterfølgende ses patienterne til ambulant klinisk kontrol i Infektionsmedicinsk Ambulatorium.

Referencer

1. 1. Moller K, Skinhoj P. [Lumbar puncture 1]. Ugeskr Læger 2006; 168(6):595

2. 2. Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7(3):191-200

3. 3. de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347(20):1549-1556

4. 4. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD004405

5. 5. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39(9):1267-1284

6. 6. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006; 296(16):2012-2022