Medicinering - Håndtering af Marevan i medicinmodulet og FMK

Beskrivelse

Ordination af Marevan er komplekst og forbundet med risici i forbindelse med sektorovergange, ved indlæggelse og udskrivelse. For at sikre en entydig, ensartet og korrekt ordination og administration skal alle læger og sygeplejersker, der håndterer Marevan-behandling, have kendskab til og anvende arbejdsgangen beskrevet i denne instruks.

Instruksen er opdelt efter hvorledes Marevan-behandlingen håndteres hos patienter der:

• Er i fast behandling
• Skal have foretaget operativt indgreb
• Har forhøjet eller svingende INR
• Opstartes i Marevan-behandling under indlæggelsen
• Udskrives
• Følges ambulant (via FMK)

Behandling med Marcoumar håndteres efter samme princip som Marevan.

Metode

Almen praksis og vagtlæger sikrer opdatering af FMK eller noterer Marevan-ugedoseringen på henvisningen eller medsender aktuel medicinliste ved elektive og akutte indlæggelser¹⁾. Alternativt kan oplysningerne være anført på patientens Marevan-doseringskort.

Hospitalslægen har ansvar for at:

• Dokumentere Marevan-dosering i journalen (medicinanamnese). Hvis patienten har medbragt Marevan-doseringskort kopieres dette og opbevares i patientens bilagsjournal
• Ordinationen overføres fra FMK eller oprettes manuelt i Medicinmodulet (MEM) med milligram (mg) som enhed.
• Tage stilling til bestilling og tidspunkt for ny INR-måling
• Ved stabil Marevan-behandling, bedømt ud fra nylige INR-værdier, og når INR er i niveau på indlæggelsestidspunktet, er ugentlig INR-måling tilstrækkelig, medmindre der ordineres ny medicin, der interagerer med Marevan eller ved sygdomstilfælde, som påvirker INR
• Angående den lægefaglige håndtering af Marevan-behandling henvises i øvrigt til:

• Dansk Cardiologisk Selskab - 14. Peroral antikoagulansbehandling ²⁾
• Start og regulering af warfarinbehandling, IRF ³⁾

Sygeplejersken har ansvar for at:

• Dokumentere dispensering og administration af Marevan i MEM

Efter skema ordination

Se også: Ordination Efter Skema - Medicinmodulet Huskeseddel

Marevan kan kun ordineres i en “Efter skema ordination”. Man kan vælge mellem to typer skemaer, “Opstarts-/justeringsskema” og “Repeterende ugeskema” (Figur 1)

Figur 1. Ordination Efter Skema

Patienter i fast Marevan-behandling– Brug “Repeterende ugeskema”

Til patienter i stabilt forløb vælges “repeterende ugeskema”.

Patientens ugedosering skal overføres fra FMK eller oprettes manuelt med daglige faste tidspunkter.

Håndtering af Marevan-pausering ved operativt indgreb

Behandlingen i en ”Efter skema ordination” kan pauseres.

Hos patienter, som skal gennemgå operative procedurer, kan der være behov for pausering af antikoagulerende behandling under midlertidigt dække af lavmolekylært heparin indtil Marevan-behandlingen igen er i terapeutisk INR-niveau. Her henvises til Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase’s bridging-applikation, DSTHv2.

Håndtering af Marevan-behandling ved forhøjet eller svingende INR – Brug ”Opstarts-/justeringsskema”

I tilfælde af for høj INR eller sygdomstilstande, som påvirker INR, vælges “Opstarts-/justeringsskema. Se evt. anbefaling fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) i forhold til regulering af warfarinbehandlingen Start og regulering af warfarinbehandling, IRF ³⁾

Anbefalet arbejdsgang ved forhøjet eller svingende INR

Opret en ”Efter skema” ordination, vælg ”Opstarts-/justeringsskema”. Patientens faste Marevan-behandling i et ”Repeterende ugeskema” kan ændres til et ”Opstarts-/justerings skema” på samme ordination, hvor Marevan-behandlingen justeres i forhold til hyppige INR-målinger.

Doseringer (enhed mg) skrives i dosisfelterne frem til den dag, hvor der skal foretages en ny INR-måling. Ved forhøjet INR kan doseringer angives med 0. Samtidig ordineres dato for ny INR-måling og dosisfeltet efterlades blankt på dagen for svar på INR-måling. Efterfølgende fremordineres Marevan på baggrund af INR-svar

Når INR igen er stabil, kan man skifte tilbage til ”Repeterende ugeskema” på samme ordination.

Patienter, som opstartes i Marevan-behandling i forbindelse med indlæggelse – Brug ”Opstarts-/justerings skema”

Opstart af Marevan skal ordineres i ”Opstarts-/justeringsskema” med fast dosering i de første 4 dage, hvor doseringen på 5. dag besluttes på baggrund af målt INR-værdi. Hos patienter > 80 år reduceres startdosis med 25-50% ³⁾.

Opstart af Marevan-behandling

• Tbl. Marevan 5 mg dagligt i 4 dage
• INR-måling på dag 5
• Dosisjustering af Marevan på dag 5 på baggrund af INR-svar jf. Start og regulering af warfarinbehandling, IRF ³⁾

I forbindelse med opstart af Marevan-behandling kan der, alt efter indikation for påbegyndelsen, ligeledes være indikation for supplerende behandling med lavmolekylært heparin. Liste med højrisiko-tilstande er nærmere specificeret på http://nbv.cardio.dk/ak ²⁾.

INR-kontrol ved opstart af Marevan-behandling

• INR bør altid foreligge inden behandlingsstart
• Første INR-måling bør ske efter de første 4 doser, herefter afhængig af den målte INR-værdi
• Ugentlig INR-måling til behandlingen er stabil, herefter i reglen månedlige kontroller, maks. 6 ugers interval ⁴⁾

Kontroldato

Ved overførsel af ordination til FMK kan man angive tidspunkt for gennemført og/eller kommende kontrol. Dette er udelukkende til orientering, til andre som anvender FMK. Besked om opfølgning eller kontrol skal fortsat ske via epikrise til egen læge.

Grafisk overblik over Marevan-behandling

Lægen kan få et grafisk overblik over patientens Marevan-dosering og INR-værdier via ikonet . Vælg grafen ”Blodfortyndende”. Spørgsmålstegn i Marevan-doseringen erstattes med relevant dosis (enhed = mg) vha. højrekliksmenuen (figur 2).

Figur 2. Graf med visning af patientens AK-behandling og INR-værdier

Håndtering af Marevan-ordination ved udskrivelse

Ved opstart eller justering af Marevan-behandling i hospitalsregi, hvor patienten skal fortsætte behandling efter udskrivelse, er det vigtigt, at den udskrivende læge angiver Marevan-ugedosering i MEM og FMK samt informerer patient/hjemmesygeplejen og praktiserende læge.

Hospitalslægen har ansvar for at:

• Ajourfør FMK med aktuel Marevan -ugedosering. Efter skema ordinationer kan overføres til FMK. Oprette recept hvis det er nødvendigt. Recepten anføres med ”Dosering efter skriftlig anvisning”
• Angive følgende i epikrisen:

- - • Komplikationer under indlæggelse relateret til Marevan-behandling
  - • Kommende Marevan-ugedosering frem til næste INR-kontrol vil fremgå af FMK

- - • Tidspunkt for første INR-kontrol efter udskrivelse, og ansvaret for tidsbestilling af denne, skal tydeligt fremgå af epikrisen. Hvis næste INR-kontrol ligger indenfor 10 hverdage efter udskrivelsen, og patienten er omfattet hjemmesygeplejen/plejehjem mv. eller ikke selv er fuld habil, skal datoen for næste kontrol aftales med almen praksis før udskrivelse

• Udfylde det orange doseringskort med INR-værdi og Marevan-ugedosering frem til næste INR-kontrol, hvis patienten har dette via almen praksis

Sygeplejersken har ansvaret for at:

• Udlevere ajourført medicinkort fra FMK
• Informere patienten om dato for ny INR-kontrol hos almen praksis jf. epikrisen. Information om næste INR-kontrol gives til patienten mundtligt og skriftligt. Det er vigtigt, at der er sikkerhed for, hvordan INR-kontrollen foretages ved ikke-transportable patienter
• Patienter der er opstartet i Marevan-behandling i forbindelse med indlæggelse får udleveret skriftlig patientinformation (se bilag)
• Hos patienter tilknyttet hjemmesygeplejen angives Marevan-ugedosering samt plan for ny INR-kontrol hos almen praksis jf. epikrisen via plejeforløbsplanen (PFP) eller udskrivningsrapporten, som sendes til hjemmesygeplejen

Håndtering af Marevan-ordination i ambulatoriet (via FMK)

Patientens ugedosering i Efter skema ordination oprettes eller redigeres via FMK

(højre klik på FMK – vælg opret eller rediger FMK ordination).

Følgende foretages:

• Gem ændring i FMK/Ajourfør FMK
• Opret recept hvis det er nødvendigt. Recepten skal anføres ”Dosering efter skriftlig anvisning”
• Opret Ambulant notat i forhold til dosering og INR-måling samt evt. TTI (tid i terapeutisk interval) og plan for næste kontrol
• Udlever Medicinliste fra FMK med ugedosering. Udfyld evt. det orange doseringskort, hvis patienten har dette via almen praksis

Definition af begreber

Medicinmodulet (MEM): Enstrenget elektronisk medicinhåndteringssystem i Region Nordjylland.

Opstarts-/Justeringsskema: Til ordinationer hvor patienten er i et opstarts- eller ustabilt forløb, og doseringen kan ofte variere efter svar på blodprøver.

Repeterende ugeskema: Patientens dosering er stabil og gentages med et ugentligt repeterende ugeskema.

Kontroldato: Dato udelukkende til orientering, til andre som anvender FMK. Besked om opfølgning eller kontrol skal fortsat ske via epikrise til egen læge.

FMK: Fælles Medicin Kort

Bilagsjournal/Chartek: Plastiklomme med de papirer der på nuværende tidspunkt ikke kan håndteres elektronisk (fx patientlabels)

PFP: Plejeforløbsplan

Orange doseringskort/Marevan-doseringskort: Orange, gult eller blåt doseringskort, som angiver Marevan-ugedosering samt tilhørende INR-værdier

Medicinkort: Udskrift af medicinliste fra FMK

Formål

At sikre ensartet håndtering af Marevan/Marcoumar i MEM og FMK på hospitaler i Region Nordjylland.

Problemstilling

Mange indberettede utilsigtede hændelser vidner om stor risiko for fejlmedicinering ifm. ordination af Marevan i MEM og på FMK. Ligeledes rapporteres om fejlmedicinering af Marevan i forbindelse med sektorovergange. Hændelserne omhandler for størstedelen ordination og administration. For at forbedre patientsikkerheden på området, er Ekspertgruppen for Medicinering på Aalborg Universitetshospital blevet bedt om at udarbejde en klinisk instruks, der understøtter klinikerens håndtering af den komplekse Marevan-behandling i det elektroniske medicinmodul. Arbejdsgangen for Marevan-ordination ønskes ensrettet, og nærværende instruks tager udgangspunkt i den bedste og mest sikre anvendelse af MEM og FMK.