Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Medicinering - Håndtering af Marevan i medicinmodulet og FMK

 

Beskrivelse

Ordination af Marevan er komplekst og forbundet med risici i forbindelse med sektorovergange, ved indlæggelse og udskrivelse. For at sikre en entydig, ensartet og korrekt ordination og administration skal alle læger og sygeplejersker, der håndterer Marevan-behandling have kendskab til og anvende arbejdsgangen beskrevet i denne instruks.

 

Instruksen er opdelt efter hvorledes Marevan-behandlingen håndteres hos patienter der:

  • • Er i fast behandling

  • • Skal have foretaget operativt indgreb

  • • Har forhøjet eller svingende INR

  • • Opstartes i Marevan-behandling under indlæggelsen

  • • Udskrives

  • • Følges ambulant (via FMK)

 

Behandling med Marcoumar håndteres efter samme princip som Marevan.

 

Metode

  • • Almen praksis og vagtlæger sikrer opdatering af FMK eller noterer Marevan-ugedoseringen på henvisningen eller medsender aktuel medicinliste ved elektive og akutte indlæggelser1). Alternativt kan oplysningerne være anført på patientens Marevan-doseringskort.

 

Hospitalslægen har ansvar for, at:

  • • Dokumentere Marevan-dosering i journalen (medicinanamnese). Hvis patienten har medbragt Marevan-doseringskort kopieres dette og opbevares i patientens bilagsjournal.

  • • Ordinationen overføres fra FMK eller oprettes manuelt i medicinmodulet (Columna), enten som ugedosering (alternerende over 7 døgn med milligram (mg) som enhed) eller som ”Efter-skema” ordination (enhed = mg).

  • • Tage stilling til bestilling og tidspunkt for ny INR-måling.

  • • Ved stabil Marevan-behandling, bedømt ud fra nylige INR-værdier, og når INR er i niveau på indlæggelsestidspunktet, er ugentlig INR-måling tilstrækkelig, medmindre der ordineres ny medicin, der interagerer med Marevan eller ved sygdomstilfælde, som påvirker INR.

  • • Angående den lægefaglige håndtering af Marevan-behandling henvises i øvrigt til:

 

Sygeplejersken har ansvar for, at:

  • • Dokumentere dispensering og administration af Marevan i medicinmodulet.

 

Patienter i fast Marevan-behandling

  • • Patientens ugedosering skal overføres fra FMK eller oprettes manuelt i medicinmodulet med ugentlige faste tidspunkter (alternerende ordination over 7 døgn (enhed = mg)).

 

Håndtering af Marevan-pausering ved operativt indgreb

Hos patienter, som skal gennemgå operative procedurer, kan der være behov for pausering af antikoagulerende behandling under midlertidigt dække af lavmolekylært heparin indtil Marevan-behandlingen igen er i terapeutisk INR-niveau. Her henvises til Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase’s bridging-applikation, DSTHv2.

 

Håndtering af Marevan-behandling ved forhøjet eller svingende INR

I tilfælde af for høj INR eller sygdomstilstande, som påvirker INR, kan patientens faste Marevan-behandling oprettes som en ”Efter skema” ordination, hvor Marevan-behandlingen justeres i forhold til hyppige INR-målinger. Se evt. anbefaling fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) i forhold til regulering af warfarinbehandlingen, Start og regulering af warfarinbehandling, IRF 3)

 

Anbefalet arbejdsgang ved forhøjet eller svingende INR

Opret en ”Efter skema” ordination. Doseringer (enhed mg) skrives i dosisfelterne frem til den dag, hvor der skal foretages en ny INR-måling. Ved forhøjet INR kan doseringer angives med 0. Samtidig ordineres dato for ny INR-måling og dosisfeltet efterlades blankt på dagen for svar på INR-måling. Efterfølgende fremordineres Marevan på baggrund af INR-svar (figur 3).

”Efter skema” ordination med Marevan bør ikke overføres til FMK ved udskrivelsen.

 

Billede 1

Figur 3. Marevan-behandling på baggrund af hyppige INR-målinger

Patienter, som opstartes i Marevan-behandling i forbindelse med indlæggelse

Opstart af Marevan skal ordineres som en ”Efter skema” ordination med fast dosering i de første 4 dage, hvor doseringen på 5. dag besluttes på baggrund af målt INR-værdi. Hos patienter > 80 år reduceres startdosis med 25-50% 3).

 

Opstart af Marevan-behandling

 

I forbindelse med opstart af Marevan-behandling kan der, alt efter indikation for påbegyndelsen, ligeledes være indikation for supplerende behandling med lavmolekylært heparin. Liste med højrisiko-tilstande er nærmere specificeret på http://nbv.cardio.dk/ak 2).

 

INR-kontrol ved opstart af Marevan-behandling

  • • INR bør altid foreligge inden behandlingsstart

  • • Første INR-måling bør ske efter de første 4 doser, herefter afhængig af den målte INR-værdi

  • • Ugentlig INR-måling til behandlingen er stabil, herefter i reglen månedlige kontroller, maks. 6 ugers interval 4)

Grafisk overblik over Marevan-behandling

Uafhængig af ordinationstype kan lægen få et grafisk overblik over patientens Marevan-dosering og INR-værdier via ikonet Billede 4, som findes i det øverste højre hjørne i medicinmodulet. Vælg grafen ”Blodfortyndende”. Spørgsmålstegn i Marevan-doseringen erstattes med relevant dosis (enhed = mg) vha. højrekliksmenuen (figur 5).

 

Billede 2

Figur 5. Graf med visning af patientens AK-behandling og INR-værdier

 

Håndtering af Marevan-ordination ved udskrivelse

Ved opstart eller justering af Marevan-behandling i hospitalsregi, hvor patienten skal fortsætte behandling efter udskrivelse, er det vigtigt, at den udskrivende læge angiver Marevan-ugedosering i medicinmodulet og FMK samt informerer patient/hjemmesygeplejen og praktiserende læge.

 

Hospitalslægen har ansvar for at:

  • • Ajourfør FMK med aktuel Marevan-ugedoseringen (alternerende ordination over 7 døgn). ”Efter skema” ordination bør ikke overføres til FMK.

  • • Oprette recept, hvis det er nødvendigt. Recepten anføres med ”Dosering efter skriftlig anvisning”.

  • • Angive følgende i epikrisen:

      • Komplikationer under indlæggelse relateret til Marevan-behandling.

      • Kommende Marevan-ugedosering frem til næste INR-kontrol vil fremgå af FMK.

      • Tidspunkt for første INR-kontrol efter udskrivelse, og ansvaret for tidsbestilling af denne, skal tydeligt fremgå af epikrisen. Hvis næste INR-kontrol ligger indenfor 10 hverdage efter udskrivelsen, og patienten er omfattet hjemmesygeplejen/plejehjem mv. eller ikke selv er fuld habil, skal datoen for næste kontrol aftales med almen praksis før udskrivelse.

  • • Udfylde det orange doseringskort med INR-værdi og Marevan-ugedosering frem til næste INR-kontrol, hvis patienten har dette via almen praksis.

 

Sygeplejersken har ansvaret for at:

  • • Udlevere ajourført medicinkort fra FMK.

  • • Informere patienten om dato for ny INR-kontrol hos almen praksis jf. epikrisen. Information om næste INR-kontrol gives til patienten mundtlig og skriftlig. Vigtigt, at der er sikkerhed for, hvordan INR-kontrollen foretages ved ikke-transportable patienter.

  • • Patienter, der er opstartet i Marevan-behandling i forbindelse med indlæggelse får udleveret skriftlig patientinformation (bilag).

  • • Hos patienter tilknyttet hjemmesygeplejen angives Marevan-ugedosering samt plan for ny INR-kontrol hos almen praksis jf. epikrisen via plejeforløbsplanen (PFP) eller udskrivningsrapporten, som sendes til hjemmesygeplejen.

Håndtering af Marevan-ordination i ambulatoriet (via FMK)

Patientens ugedosering (alternerende ordination over 7 døgn (enhed = mg) oprettes eller redigeres via FMK (højre klik på FMK – vælg opret eller rediger FMK ordination).

Følgende foretages:

  • • Gem ændring i FMK/Ajourfør FMK.

  • • Opret recept, hvis det er nødvendigt. Recepten skal anføres ”Dosering efter skriftlig anvisning”.

  • • Opret Ambulant notat i forhold til dosering og INR-måling samt evt. TTI (tid i terapeutisk interval) og plan for næste kontrol.

  • • Udlever Medicinliste fra FMK med ugedosering. Udfyld evt. det orange doseringskort, hvis patienten har dette via almen praksis.

 

Definition af begreber

Medicinmodulet: Enstrenget elektronisk medicinhåndteringssystem i Region Nordjylland (Columna Medicin)

FMK: Fælles Medicin Kort

Bilagsjournal/Chartek: Plastiklomme med de papirer, der på nuværende tidspunkt ikke kan håndteres elektronisk (fx patientlabels)

PFP: Plejeforløbsplan

Orange doseringskort/Marevan-doseringskort: Orange, gult eller blåt doseringskort, som angiver Marevan-ugedosering samt tilhørende INR-værdier

Medicinkort: Udskrift af medicinliste fra FMK

 

Formål

At sikre ensartet håndtering af Marevan/Marcoumar i medicinmodulet og FMK på hospitaler i Region Nordjylland.

 

Problemstilling

Mange indberettede utilsigtede hændelser vidner om stor risiko for fejlmedicinering ifm. ordination af Marevan i medicinmodulet og på FMK. Ligeledes rapporteres om fejlmedicinering af Marevan i forbindelse med sektorovergange. Hændelserne omhandler for størstedelen ordination og administration. For at forbedre patientsikkerheden på området, er Ekspertgruppen for Medicinering på Aalborg Universitetshospital blevet bedt om at udarbejde en klinisk instruks, der understøtter klinikerens håndtering af den komplekse Marevan-behandling i det elektroniske medicinmodul. Arbejdsgangen for Marevan-ordination ønskes ensrettet, og nærværende instruks tager udgangspunkt i den bedste og mest sikre anvendelse af medicinmodulet og FMK.

 

Referencer

  1. 1) Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018. Sundhedsaftale om indlæggelse og udskrivning. Indsatsområde: Behandling og pleje. Region Nordjylland 29.08.2014.

  2. 2) Dansk Cardiologisk Selskab - 14. Peroral antikoagulansbehandling

  3. 3) Start og regulering af warfarinbehandling, IRF

  4. 4) Antikoagulationsbehandling, Lægehåndbogen. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og-sygdomme/tromboembolisk-sygdom/antikoagulationsbehandling/

 

Relaterede PRI-dokumenter:

Reversering af forhøjet INR ved behandling med vitamin K-antagonist (VKA)

Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling

Den gode epikrise

 

Bilag til instruksen

Patientinformation vedr. Hjerteflimmer og Magnyl.

Patientinformation vedr. Hjerteflimmer.