Behandling af tryksår - Aalborg Universitetshospital

Indhold

Tryksår

Tryksår er et afgrænset sår, der opstår på steder, hvor væv trykkes mellem knogle og underlag eller ved vævsforskydning (shear/friktion), hvorved blodforsyningen i det pågældende område bliver dårlig, når blodkarrene afklemmes eller rives over. Derved tilføres vævscellerne ingen eller kun ringe ernæring og ilt, affaldsstofferne samt kuldioxid ophobes, og vævet går til grunde.

Tryksår opstår hyppigst hos personer, der er immobile, svækkede, dårligt ernærede og med ringe følesans.

To former for tryksår

1. Det overfladiske sår begynder på hudoverfladen

• Får såret lov til at udvikle sig, kan det omdannes til et inficeret sår, som ofte er meget smertefuldt

2. Det dybe sår opstår i det væv, der ligger over et knoglefremspring

• Vævsødelæggelsen (nekrosen) begynder i det væv, der er nærmest knoglen, arbejder indefra og udefter for til sidst at nå hudoverfladen
• Dette medfører, at meget væv allerede kan være ødelagt på det tidspunkt, hvor huden kun viser rødme
• Hud og muskler kan undvære blodforsyning i 1-1½ time og mindre, dersom tolerancen for tryk er nedsat
• Det tager som regel 2-4 dage fra skaden er sket, til såret opstår

Tryksårskategorier

Tryksår inddeles i kategorierne 1-4 efter hvor udbredt skaden er i dybden af vævet.

I Danmark taler man også om kategori 0/trykspor (et forvarsel), men denne kategori inddrages ikke i international litteratur grundet svag evidens.

Der henvises til bilag 1 ”Tryksårskategorier” og bilag 2 ”Tryksår - udsatte steder”.

Kategori 0

Blanching hyperæmi, det vil sige reaktiv hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt og tilstanden reversibel, men smertefuld. Svinder ved aflastning.

Kategori 1

Non-blanching hyperæmi, det vil sige, rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflammationstegn. Reversibel ved trykaflastning. Smertefuldt.

Kategori 2

Blister, gående over i egentligt ulcus, der dog sjældent går gennem dermis. Ses som et ”rødt sår” uden nekroser. Vil hele igen ved aflastning. Smertefuldt. Det er vigtigt at være opmærksom på blå mærker, da dette kan indikere mistanke om en dyb vævsskade.

Kategori 3

Vævstab af fuld hudtykkelse. Subkutant fedt kan være synligt, men knoglen, senen eller musklen ses ikke. Nekroser samt underminering, evt. cyster og fistler. Fascien stopper progression i dybden. Kræver behandling for at hele. Ingen smerter.

Kategori 4

Såret brudt gennem fascien ned i muskel og evt. knogle. Nekroser, underminering, cyste og fisteldannelses ses. Ofte også inficeret. Der er risiko for osteomyelitis. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter.

Behandling af tryksår

Aflastning er den primære indsats for at forebygge udvikling af tryksår, stoppe udvikling af såret og sikre opheling. For at kunne yde den optimale sårbehandling er det vigtigt, at man har en systematisk tilgang til at vurdere såret og den efterfølgende sårbehandling.

Ved indlæggelse, og herefter kontinuerligt, afhængig af risikovurdering, anvendes aktiviteten ”tryksårsrisiko” Ved identifikation af risikopatienter henvises til instruksen Tryksårsforebyggelse – Region Nordjylland

Behandlingsprincipper

Sårbehandlingen retter sig mod sårets udseende. En vigtig del af den lokale sårbehandling består i at fjerne evt. nekrotisk væv. Man kan ikke vurdere sårets dybde og dermed bestemme kategori, før nekrotisk væv er fjernet. Der vælges sædvanligvis en fugtig sårbehandlingsstrategi. Ved kategori 3 & 4 kan behandling med undertryk være et effektivt alternativ.

Ved store omfattende sårdannelser kan det være nødvendigt med plastikkirurgiske operationer, hvor man transplanterer hele vævslapper i kaviteten. Ofte er denne behandling betinget af skrappe restriktioner både før og efter behandlingen, og derfor er det vigtigt at patienten har forståelse for og vilje til livslang forebyggende tiltag.

Aflastning

Anvend relevant aflastende én-patients-materiale, der kan rekvireres via ILS-online (hælaflastning, puder, siddepuder etc.). Benyt skumbandage, der kan klippes hul i eller klippes til, hvis der f.eks. er tryk på fod, hæl, skulder, øre eller malleol. Vær kreativ, så der er tale om reel aflastning og ikke flytning af tryk til andet udsat sted.

Renses med lunket sterilt vand eller saltvand. Undgå unødig nedkøling af såret, da det forlænger helingsprocessen. Såret skal have ro til heling, og bør ikke renses op dagligt.

Forbinding

Huden skal ved fugt beskyttes med en barriere, så maceration undgås. Produktvalg afhænger af sårtype. Anvend fugtregulerende og til såret passende sugende skumbandage.

Er der dybde på såret, lægges der i bunden hydrofiber, som oprenser, opløser nekroser og opretholder et fugtig sårmiljø. Skal fugtes med saltvand, hvis såret er tørt. Ved underminering og fissurer fyldes ”lommerne” ud med hydrofiber – dog uden at udtamponere såret. Bandagen foldes/lægges så den går 1-2 cm udover sårkant. Skifteinterval hver 3.-4. dag eller ved behov.

Ved synlige sener eller knogler skal disse holdes fugtige med 25 % levertransalve. Afhængig af sekretionsmængden kan der vælges en primær hydrofiber forbinding. Er såret kraftigt væskende bruges sugende pude, der fixeres med film/plaster, samt hyppige skift. Ved fisteldannelse er det vigtigt, at der ikke tvinges noget ned i såret, der kan danne tryk indefra.

For at fremme sårheling bør følgende undgås
Udtørring, fordi

• Det hæmmer afstødning af dødt væv
• Det hæmmer udvikling af granulationer
• Det hæmmer drænage af bl.a. purulent materiale

Desinfektionsmidler, fordi

• Kapillærerne i såret trækker sig sammen
• Afkøling (f.eks. sår, der ligger åbne; brug af kolde skyllevæsker), fordi
• 37° C er optimalt for hastigheden af celledeling (sårheling)

Smerter, fordi

• Patientens angst/stress øges
• Kapillærerne i såret trækker sig sammen
• Cellernes indhold af næring og ilt nedsættes
• Det kan hindre optimal sårbehandling

Faste/tørste, fordi

• Dehydrering, manglen på kalorier, proteiner, vitaminer, kalcium og zink forsinker sårheling
• I de tilfælde hvor patienterne skal faste, skal plejepersonalet være opmærksomme på, at patienterne får noget sukkerholdigt inden de skal faste, fx 100 g sukker før midnat, og 50 g sukker 2-3 timer før anæstesi, hvilket vil nedsætte risikoen for komplikationer.

Såroprensning
Formål

• At fjerne det avitale væv og pus fra såret
• At rense såret for salverester, bandagerester, sårsekret
• At nedsætte bakterieantallet, nedsætte risikoen for infektion
• At skabe overblik over sårbund og omgivelser
• At observere omgivende hud og hygiejne under bandage
• Patientens velbefindende

Undersøgelser viser

• Hvis man skyller et sår med rindende vand, er infektionshyppigheden 5,3 %
• Hvis man anvender sterilt vand er infektionshyppigheden 10,3 %.

Sår med fistelgange til led og knogler: Her anvendes steril teknik

Sår med fast sårbund: Her anvendes ren teknik med postevand

Hygiejne

• Hænderne vaskes/sprittes før og efter forbindskift
• Anvend rene latex- eller vinylhandsker
• Ved bandagering med gazebind klippes disse op, for at undgå spredning af bakterier

Instrumenter

• For at fjerne fibrin/nekroser er det vigtigt med nogle gode instrumenter, dvs. stålinstrumenter (lille spids saks, skalpel eller pincet)

Hvornår bruger vi sæbe?

• Ved snaskede, urene sår og almindelig soignering
• Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk

Hvilken sæbe?

• Non-alkalisk sæbe med en pH-værdi omkring 5, som understøtter hudens forsvar mod mikroorganismer

Valg af produkter til sårpleje

Forbindinger skal opfylde følgende krav

• Beskytte såret mod bakterier - (semipermeabel)
• Være komfortabel
• Være hudvenlig, let og smertefrit at fjerne
• Virke smertelindrende
• Medvirke til konstant sårtemperatur
• Være nemme at arbejde med
• Fikseringen skal sikre, at bandagen sidder glat og fast, så risikoen for lækage er minimal, og der evt. er mulighed for bad med bandagen på
• Når en brugt bandage fjernes, skal man altid overveje, om den levede op til forventningerne, eller man skal revidere sit produktvalg

Hydrofiber Anvendes til sår, der skal oprenses og holdes fugtige. Foldes og lægges i såret, så det ligger 1-2 cm udover sårkant. Væsker såret ikke tilstrækkeligt kan bandagen fugtes med NaCl. Kan sidde i op til 7 dage i rene sår, der granulerer. Under oprensning skiftes bandagen hver 2. dag.

Sugende skumbandage Anvendes til moderat væskende sår. Kan klippes til, så den danner en trykaflastende ring. Kan løsnes for at tilse såret og klæber fint efterfølgende. Kan evt. fixeres med film/plaster. Kan sidde i op til 7 dage på rene granulerende røde sår, afhængig af ekssudatniveau, effekt af sekundærbandage og sårtype. Skiftes ved gennemsivning og forurening.

Duoderm Extra Thin Kan anvendes til skrøbelig hud ved forebyggelse af tryksår, og små hudlæsioner, der ikke væsker. Kan klippes til. Kan sidde i op til 7 dage.

Mefix Plaster til fixering af forbindinger med fx sugende skumbandage og Mesorb.

Mesorb Til kraftigt væskende sår og sår, der skal tilses hyppigt. Kan fixeres med plaster/film eller elastikbind.

Tegaderm Badeplaster. Vandafvisende og åndbar forbinding til fixering/afdækning af skumbandage, så patienten kan komme i bad eller der er behov for at kunne afvaske fækalier. Kan endvidere anvendes til optegning af sårets omfang og indklæbes i plejeplanen.

Opfølgning ved tryksår i EPJ

Der skal udfærdiges en problemorienteret plan for sårbehandling og for forebyggelse af forværring eller opståen af nye tryksår. En del af sårbehandlingen kan også være en plan for fx smertebehandling eller afføringsregulering, så toiletbesøg passer med toiletbesøg forud for bandageskift.

Ambulant tryksårsbehandling og vurdering

I ambulatorier med behandlingsopgaver i relation til tryksår skal der ved hvert besøg foretages en kategorisering af tryksåret samt en beskrivelse af sårets udseende. Der skal lægges en plan for den videre aflastende behandling samt behandling af såret. Overdragelse af information til primær sektor/andre aktører er væsentlig for optimal sårpleje.

Definition af begreber

Tryksår Et tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, sædvanligvis over et knoglefremspring, som resultat af tryk eller tryk kombineret med shear: Begrebet dækker også over rødme af huden der ikke bleger af ved fingertryk, til dybe sår involverende muskler og knogler.

Shear Forskydning af hudens vævslag

Friktion Den modstand og deraf følgende hudbelastning, som opstår, når huden gnider mod underlaget ved stillingsændring i seng eller stol. Forebygges ved korrekt lejring og indstilling af sengens position.

Sårbehandling omfatter diagnosticering, lokal sårbehandling og sårprofylakse

Dårlig ernæringstilstand Undervægtige (BMI mindre end 20) eller overvægtige (BMI over 30) samt patienter med vægttab over 5 % indenfor de sidste 3 måneder.

Målgruppe – modtagelse

Læger og plejepersonale ansat på Aalborg Universitetshospital, der skal behandle patienter med tryksår kategori 1-4.

Formål

Det er vigtigt at tryksår behandles professionelt med omhu for at sikre den optimale sårheling. Formålet med denne instruks er at gøre det lettere for sygeplejepersonalet at sikre en ensartethed i sårplejen samt sikre at sårpleje og behandling udføres optimalt. Instruksen er rettet mod personale, der er involveret i at behandle patienter, der har tryksår. Patienter, der har tryksår, er normalt i risiko for at udvikle flere tryksår; derfor skal instruksen til forebyggelse af tryksår også følges til disse patienter.

Der gives anbefalinger for pleje og behandling af tryksår, således at:

• Såret får optimale betingelser for heling ud fra princippet fugtig sårheling
• Risikoen for sårinfektion minimeres
• At såret stimuleres til heling
• At såret bandageres ud fra sårfasen
• At der er kontinuitet i behandlingen ud fra en fælles klinisk vurdering

Problemstilling

Danske undersøgelser har vist, at 13-43 % af indlagte patienter har tryksår, og tryksår opstår hos 1-6 % under indlæggelsen. Den økonomiske byrde i sundhedssektoren er betydelig; eksempelvis bruger man i Storbritannien hvert år 4 % af det årlige budget til sundhedspleje på forebyggelse og behandling af tryksår. I USA bruges der skønsmæssigt 18 milliarder USD hvert år på plejemodtagere med tryksår.

Sygeplejersker anses som frontløbere i forhold til forebyggelsesmæssig succes og som nøglepersoner for både nedbringelse af omkostningerne til sår i sundhedsplejen og forbedring af plejemodtagerens oplevelse af behandlingen.