1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den postoperative fysioterapeutiske behandling til patienter, der har fået foretaget en central karoperation med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, med særligt fokus på fysioterapeuter i Team Rehab, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, der får foretaget en central karoperation

2. Definition af begreber

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Central karoperation: Operationer for abdominal aortaaneurisme (AAA), akut abdominal aortaaneurisme (AAAA), arteriosklerose i aorta distalt for afgangen af nyrearterien og ned i iliacakarrene (bukseprotese-operation).

Respiratorisk stabil: I denne instruks betyder respiratorisk stabil, at patienten

• • uden ilttilskud i siddende stilling har en saturation ≥ 94 %

• • selv kan opbringe sekret fra lungerne

for patienter med lav præoperativ saturation < 94 (fx patienter med KOL og BMI>40) kan andre forhold gøre sig gældende jævnfør National Klinisk Retningslinje for iltbehandling til den akut syge voksne patient (1).

Velmobiliseret: i denne instruks betyder velmobiliseret, at patienten selvstændigt kan komme ind og ud af seng, er oppegående og færdes i afdelingen, eventuelt med gangredskab.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der har fået foretaget en central karoperation på Karkirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital.

Patienten er opereret med en tværgående incision under umbilicus og ved AAAA operationer er incisionen i longitudinal retning, medialt i abdominal regionen.

Patientgruppen kendetegnes ved postoperativt fald i lungefunktion med nedsat tidalvolumen. Tarmfunktionen er oftest påvirket i de første dage efter operationen, med øget risiko for ileus eller tarmiskæmi. I de første dage kan patienterne have forskellige grader af smerter i abdomen, arteriel hypoxæmi og sekret i de øvre luftveje.

Som udgangspunkt er patienterne indlagt på Opvågningen/RIMA det første postoperative døgn og overflyttes til Karkirurgisk Afdeling dagen efter operationen.

Indlæggelsestiden er i gennemsnit 6 dage.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises til Team Rehab i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med henblik på præ- og postoperativ fysioterapi.

3.2.1 Præoperativt

Patienter, som skal have foretaget planlagt operation, bliver indlagt på Karkirurgisk Afdeling én hverdag før operationen. Fysioterapeuten vurderer patientens funktionsevne med fokus på respiration og fysisk funktionsniveau og instruerer i brug af albueteknik med henblik på forflytning ind og ud af sengen. Herefter instruerer fysioterapeuten patienten i brug af Positive Ekspiratory Pressure (PEP) med PEP-fløjte, støde- og hosteteknik med sårstøtte samt informerer om vigtigheden af tidlig fysisk aktivitet. Patienterne får desuden udleveret pjecen Sådan træner du i hverdagen efter du er blevet opereret i maven. Patienter, der opereres akut, modtager ikke præoperativ instruktion.

3.2.2 Postoperativt

Patienterne ses 1. postoperative dag med henblik på vurdering af respiration, forflytning og gang.

Behandlingen afsluttes, når patienten er respiratorisk stabil, velmobiliseret og målene for den fysioterapeutiske behandling er nået.

Hvis patienten ikke er respiratorisk stabil, og/eller patienten ikke har nået de fastsatte mål i forhold til fysisk aktivitet, kan fysioterapi intensiveres eksempelvis med funktionstræning, øvelser eller Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Fysioterapeuten instruerer i andre respirationsfremmende teknikker ved behov.

Sygeplejersken bestiller på indlæggelsesdagen som standard rollator til patienten. Fysioterapeuten vurderer sammen med sygeplejersken behov for andre hjælpemidler under indlæggelsen.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• • operationsforløb og- omfang

• • patientens blodtryk og saturation

• • status for smertebehandling

• • resultat fra røntgen af thorax, infektionstal, væskebalance og tarmfunktion

• • postoperativt forløb eksempelvis om patienten har været mobiliseret til stående eller er begrænset af kvalme

3.3.2 Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten sikrer, at patienten er sufficient smertedækket, inden den fysioterapeutiske intervention påbegyndes, og at patienten ikke er blodtryksmæssigt labil med deraf følgende svimmelhed eller risiko for besvimelse. Sygeplejerske og fysioterapeut samarbejder som hovedregel ved første gangs mobilisering til gående.

Ved en central karoperation med åben snit i bughulen (laparotomi), er det nødvendigt, at patienten overholder enkelte restriktioner for at forebygge komplikationer i form af manglende sårheling eller herniedannelse i en periode på 8 uger efter operation. I denne periode skal patienten undlade løft over 2 kg. og fysisk tungt arbejde samt anvende albueteknik i forbindelse med mobilisering til/fra seng (2).

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens postoperative helbredstilstand med fokus på respiration, forflytningsevne og gangfunktion.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel som følger:

3.4.2.1 I anamnesen klarlægges

• • patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerteniveau i hvile, i aktivitet og ved hoste – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (3)

• • patientens generelle befindende, herunder oplevelse af eventuelle begrænsninger i respirationen samt mavefunktion

• • patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder patientens kognitive tilstand

• • patientens sociale forhold herunder boligforhold og – indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin, og adgangsforhold til toilet/bad

• • patientens forventninger til og mål med behandlingen

3.4.2.2 Inspektion

• • vågenhedstilstand

• • respiration herunder behov for ilttilskud samt mængde og udseende af sekret

3.4.2.3 Respirationsundersøgelse

• • respirationsdybde og –frekvens samt eventuel brug af accessoriske respirationsmuskler

• • hørbart sekret

• • vurdering af patientens støde- og hostekraft

• • dyspnø i hvile og/eller under aktivitet

• • måling af perifere iltmætning

• • patientens evne til at udføre respirationsøvelser med brug af PEP eller CPAP

3.4.2.4 Funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten vurderer

• • patientens evne til basale forflytninger ind og ud af seng via albueteknik, rejse- og sætte sig, standfunktion og gang, med særligt fokus på patientens sikkerhed

• • ændringer i patientens tilstand under bevægelse som for eksempel svimmelhed og desaturation

• • gangfunktion med og uden ganghjælpemiddel og, hvis relevant for udskrivelsen, trappegang

Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen med fokus på patientens

• • evne til selvstændig forflytning og gangfunktion, eventuelt med hjælpemiddel

• • ressourcer i forhold til selv at varetage den iværksatte fysioterapi eller dele heraf

• • patientens evne til at hoste med sårstøtte

På baggrund af ovenstående vurderer fysioterapeuten

• • patientens behov for fysioterapi

• • patientens behov for opfølgning af iværksatte tiltag ved sygeplejerske, eksempelvis hjælp til respirationsfysioterapi eller til mobilisering

Som hovedregel gør følgende sig gældende:

Velmobiliserede og smertefrie patienter uden sekret vejledes om fysisk aktivitet under og efter indlæggelsen, og fysioterapeuten følger op på den præoperative instruktion i brug af PEP-fløjten, evnen til at hoste samt mobilitetsgraden.

Svækkede patienter med særligt påvirket respiration og/eller der er større begrænsninger i funktionsevnen får behandling med fokus på fysisk aktivitet og/eller yderligere tiltag i form af eksempelvis CPAP behandling.

Endvidere vurderer fysioterapeuten i samarbejde med afdelingen patientens behov for genoptræning efter udskrivelsen.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at forebygge postoperative komplikationer i form af respirations- og mobiliseringsproblemer samt instruere patienten i håndtering af smerte

Mål for behandlingen på kropsniveau er, at

• • forhindre sekretstagnation og fremme sekretopbringning, således at patientens respiratoriske status nærmer sig den habituelle tilstand

• • patienten dagen efter operationen kan udføre respirationsøvelser samt støde- og hosteteknik med sårstøtte

• • patienten tilkendegiver, hvis smerteniveau hindrer fri respiration og hoste

Målet med behandlingen på aktivitets- og deltagelsesniveau er, at

• • patienten dagen efter operationen kan gå 15 meter med følge af en person

• • patienten 2 dage efter operationen selv kan komme ind og ud af sengen via albueteknik

• • patienten 2 dage efter operation kan gå 50 meter med ganghjælpemiddel med eller uden følge af en person

Den fysioterapeutiske behandling afsluttes, når patienten er respiratorisk stabil og velmobiliseret.

3.5.2 Indhold

3.5.2.1 Funktionstræning

Funktionstræning, herunder tidlig og aktiv mobilisering, har til formål at forbedre patientens funktionsevne herunder respiration og saturation, lungefunktion og sekretløsning. Funktionstræning vedligeholder eller øger patientens funktionsevne og medvirker til, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner. Stillingsændring fra liggende i sengen til en mere oprejst stilling, fx siddende i stol er stående øger den funktionelle residual kapacitet (FRC) under normale forhold såvel som efter kirurgi (4).

Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til at tilbringe mest mulig tid udenfor sengen samt gå ture på gangen flere gange dagligt. Fysioterapeuten motiverer patienten til at øge gangdistancen fra dag til dag, afhængig af tilstanden. Der er erfaring for, at gangdistancen forbedres ved brug af rollator, idet denne faciliterer hensigtsmæssig brug af respirationsmusklernes arbejde og derved reducerer dyspnø.

Hvis patientens saturation er ≤ 92% under fysisk aktivitet får patienten iltilskud.

Et cohortestudie (L3) med 1000 patienter viser at tidlig mobilisering som led i et fast-track forløb efter elektiv AAA, nedbringer antallet af indlæggelsesdage og medfører reducerede omkostninger (5). Der er evidens (L1) for at multidiciplinære interventioner, der inkluderer mobilisering tidligt i forløbet, kan reducere mortaliteten og nedsætte forekomsten af PPC hos elektivt og akut opererede abdominalkirurgiske patienter (6,7). Der er vist sammenhæng mellem forsinket mobilisering efter akut højrisiko kirurgi og forekomsten af PPC, og risikoen for at udvikle PPC øges tre gange for hver dag, patienterne ikke kommer ud af sengen (L1) (6,8). Forsinket mobilisering i et perioperativt optimeret forløb er prædiktivt for forlænget indlæggelsestid og tidlig mobilisering er en uafhængig determinant for hurtig fremgang i tilstanden (L2) (9,10).

Funktionstræning til patienter som får foretaget en central karoperation bygger på høj evidens (L1).

3.5.2.2 Instruktion og træning i forflytning ind og ud af seng

Instruktion og træning i forflytning ind og ud af seng har til hensigt at aflaste abdominalmuskulaturen og mindske smerte ved forflytning ind og ud af sengen. Dette gøres ved hjælp af albueteknik. Målet er, at patienten ved udskrivelsen selvstændigt kan anvende albueteknik.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at komme ud af sengen ved at sætte fødderne i underlaget tæt ved bagdelen, vende sig om på siden som en træstamme og stemme fra med øverste arms hånd og nederste arms albue samtidig med at benene svinges ud over sengekanten.

Patienten opfordres til at bruge albueteknik fra første dag efter operationen og fire uger frem.

Instruktion og træning i forflytning ind og ud af seng bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter og klinisk erfaring (L5).

3.5.2.3 Dybe respirationsøvelser

Dyb respiration øger lungevolumen og forbedrer iltoptagelsen efter diafragmanære operationer (11). Effekten er størst, når dybe respirationer udføres i siddende stilling.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret dybt og roligt ind gennem næsen, holde 2-3 sekunders pause, inden der derefter åndes ud gennem munden. Inspirationen skal føles behageligt for patienten. Patienten inspirerer så dybt som muligt uden brug af de accessoriske respirationsmuskler. Eksspirationen foregår passivt. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tage 3x10 dybe respirationer hver vågen time de to første postoperative dage samt ved behov. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte.

Svenske guidelines for lungefysioterapi efter thorax- og abdominalkirurgi anbefaler dyb respiration i kombination med tidlig mobilisering som primære fysioterapimetoder til patienter med ukomplicerede forløb og som når det opstillede mobiliseringsmål (L5) (12).

Der er ikke evidens for, at dybe respirationsøvelser, som supplement til tidlig mobilisering ved patienter i høj risiko for postoperative lungekomplikationer (PPC) efter åben abdominalkirurgisk operation, forebygger PPC, sammenlignet med tidlig mobilisering alene (13).

Dyb respiration til forebyggelse af PPC til patienter som får foretaget en central karoperation bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i behandling af abdominalkirurgiske patienter (L5) (12).

3.5.2.4 PEP-behandling med fløjte

PEP-behandling med fløjte efter åben abdominal operation øger tidalvolumen, forbedrer iltoptagelsen (11,14) og fremmer sekretløsningen (15). Denne effekt opnås ved at bruge PEP-fløjten i siddende stilling, kombineret med en langsom og dyb inspiration og med et kort ophold i slutningen af inspirationen (14). Der er erfaring for, at PEP-fløjten har en pædagogisk effekt, idet redskabet er synligt, og patienten husker at udføre vejrtrækningsøvelser som anvist.

Indikation for PEP behandling er

• • saturation < 95% med 3 l. ilttilskud i siddende stilling.

• • sekret som ikke kan opbringes ved mobilisering og/eller ved brug af støde- og hosteteknik

• • smerter der forhindrer fri respiration

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte i siddende stilling. Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,5 cm H₂O (blå modstand) eller 3,0 cm H₂O (gul modstand) - svarende til et tryk på 10-15 cm H₂0 målt på manometer.

Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med støtte til såret eventuelt med en sammenfoldet pude. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time de første to dage efter operationen. Derefter 4-6 gange dagligt eller efter aftale med fysioterapeuten. PEP-behandlingen varetages af patienten selv. Behandlingen afsluttes, når patienten er velmobiliseret og respirationen er normaliseret.

I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter abdominal operation er der ikke fundet evidens for, at PEP-fløjten er mere effektiv end andre lungefysioterapiteknikker i forebyggelsen af PPC. Arbejdsgruppen bag de svenske guidelines anbefaler brug af PEP-fløjten ved behov (L5) (12).  Pep-fløjte til brug ved central karkirurgi er ikke undersøgt.

3.5.2.5 Intermitterende CPAP

Formålet med Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) er at øge patientens funktionelle residual kapacitet og arterielle iltmætning (16) samt fremme sekretløsning (17). CPAP anvendes i forebyggelsen af eller efter, at der er konstateret PPC.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret roligt og afslappet. Patienten må ikke udtrættes. CPAP- behandlingen skal, hvis muligt, foretages med patienten siddende i stol eller på sengekant. Ved sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 30⁰, og patienten bør undgå at sidde i en stilling, hvor lungerne presses sammen. Som udgangspunkt gives der CPAP 2x2 minutter. I pausen opfordres patienten til at støde og hoste med støtte omkring såret. Behandlingshyppigheden reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, respiratorisk status samt respons på behandling. Den bedste effekt opnås ved hyppig brug, dog mindst 4 gange i døgnet. Fysioterapeuten vurderer og justerer efter behov dosering og valg af modstand. Plejepersonalet supplerer behandlingen efter anvisning fra fysioterapeuten. Oftest kan patienten selv varetage behandlingen efter instruktion fra fysioterapeuten.

Valg af modstand afhænger af indikationen. Ved hypoxæmi og sekretophobning anvendes sædvanligvis 7,5 cm H₂O. Ved atelektase anvendes den størst mulige modstand patienten kan samarbejde til. Falder saturationen mere end 3-4% i løbet af behandlingen, kan det være tegn på, at

• • modstanden er for høj

• • patienten har brug for supplerende ilt under behandlingen

• • intensiteten skal nedsættes til et antal respirationer, patienten kan klare uden at desaturere

CPAP anvendes til patienter med hypoxi (saturation under 90 % uden ilttilskud). Desuden igangsætter fysioterapeuten CPAP-behandling ved patienter med sekret, der ikke kan løsnes med mobilisering eller PEP-fløjte. Vurdering sker i samarbejde mellem fysioterapeut og lægen.

En metaanalyse af to studier indikerer, at kontinuerlig CPAP behandling på maske givet umiddelbart efter ekstubation til patienter med respirationsinsufficiens i en periode på 1 time efter øvre abdominalkirurgi, reducerer risikoen for trakeal intubation og indlæggelsestid på intensivt afsnit. Studierne er dog af lav kvalitet og evidensgraden vurderes til at være lav (L4) (18) . I de svenske retningslinjer for abdominal- og thoraxkirurgi anbefales CPAP med en varighed af 20-30 minutter hver anden time i behandling af PPC (L5) (12). Effekten af intermitterende CPAP i forebyggelse eller i behandling af PPC efter centrale karoperationer og som bliver givet med kortere varighed end 20 minutter, er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

3.5.2.6 Stød og hosteteknik

Stød og host fremmer sekretløsning (11) og støtte til såret evt. med en sammenfoldet pude virker smertedæmpende. Sårstøtte udføres ved at patienten placerer sine flade hænder henover operationsstedet, og udøver et let modtryk, lige inden der hostes eller stødes.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at tage en moderat dyb inspiration, åbne munden og ånde kraftigt ud, som om man ånder på et spejl. I de tilfælde hvor patienten har en del sekret, kan det være nødvendigt at holde pauser mellem hvert stød, indtil respirationsfrekvensen sænkes til et passende niveau. Patienten opfordres til at støde og hoste, når der er sekret, som er svært at få ophostet.

Effekten af stød og host med støtte omkring thorax alene (det vil sige uden at være kombineret med funktionstræning) er ikke undersøgt. Stød og til patienter der har fået foretaget central karoperation bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale og læger samt ergoterapeuter på Abdominalkirurgisk Afdeling. Desuden kan portører inddrages i behandlingen.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved udskrivelsen, oplyser fysioterapeuten patienten om vigtigheden af at være fysisk aktiv efter udskrivelsen og opfordrer patienten til at følge anvisningerne omkring fysisk aktivitet og øvelser i den udleverede pjece.

Genoptræningsplan til almen optræning udarbejdes i samarbejde med patienten ved behov og efter lægelig vurdering. .

4. Referencer

1. 1.  Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for iltbehandling til den akut syge voksne patient. 2019. 1–49 p.

2. 2.  Karkirurgisk Sengeafdeling V; Aalborg Universitetshospital. Operation for forkalkning af legemspulsåren [Internet]. [cited 2020 Feb 7]. Available from: https://aalborguh.rn.dk/afsnit-og-ambulatorier/karkirurgisk-afdeling/afsnit/karkirurgisk-sengeafdeling-v/undersoegelser-og-behandlinger/karkirurgi?rnid=hjla21-108

3. 3.  Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract [Internet]. 2015;16(8):980–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26310997

4. 4.  Brocki B, Poulsgaard I, Alsted A. Lungefysioterapi - en grundbog. Copenhagen: Munksgaard Danmark; 2011.

5. 5.  Brustia P, Renghi A, Aronici M, Gramaglia L, Porta C, Musiani A, et al. Fast-track in abdominal aortic surgery: Experience in over 1,000 patients. Ann Vasc Surg [Internet]. 2015;29(6):1151–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.02.012

6. 6.  Haines KJ, Skinner EH, Berney S, Austin Health POST Study Investigators. Association of postoperative pulmonary complications with delayed mobilisation following major abdominal surgery: an observational cohort study. Physiotherapy [Internet]. 2013 Jun [cited 2018 May 28];99(2):119–25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23219632

7. 7.  Tengberg LT, Bay-Nielsen M, Bisgaard T, Cihoric M, Lauritsen ML, Foss NB, et al. Multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high-risk abdominal surgery. Br J Surg. 2017;104(4):463–71.

8. 8.  Jønsson LR, Ingelsrud LH, Tengberg LT, Bandholm T, Foss NB, Kristensen MT. Physical performance following acute high-risk abdominal surgery: A prospective cohort study. Can J Surg. 2018;61(1):42–9.

9. 9.  Vlug MS, Bartels SAL, Wind J, Ubbink DT, Hollmann MW, Bemelman WA. Which fast track elements predict early recovery after colon cancer surgery? Color Dis [Internet]. 2012;14(8):1001–8. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1463-1318.2011.02854.x

10. 10.  Smart NJ, White P, Allison AS, Ockrim JB, Kennedy RH, Francis NK. Deviation and failure of enhanced recovery after surgery following laparoscopic colorectal surgery: Early prediction model. Color Dis. 2012;14(10):727–34.

11. 11.  Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.

12. 12.  Antonsson M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2010. Available from: http://www.akademiska.se/Global/Neuro/Sjukgymnastik/Dokument/Behandlingsriktlinjer/NAtionella riktlinjer/Nationella riktlinjer Resp vid kir Slutversion.pdf

13. 13.  Silva YR, Li SK, Rickard MJFX. Does the addition of deep breathing exercises to physiotherapy-directed early mobilisation alter patient outcomes following high-risk open upper abdominal surgery? Cluster randomised controlled trial. Physiother (United Kingdom). 2013;99(3):187–93.

14. 14.  Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x

15. 15.  Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure – Common clinical applications and physiological effects. Respir Med [Internet]. 2015 Mar [cited 2019 Feb 5];109(3):297–307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25573419

16. 16.  Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, Herbison GP, Zacharias M. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. In: Ireland CJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014 [cited 2017 Nov 28]. p. CD008930. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25081420

17. 17.  Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery: a review of mechanical stress factors leading to sternal complications. Eur J Cardiovasc Nurs [Internet]. 2010 Jun [cited 2018 Jan 3];9(2):77–84. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1016/j.ejcnurse.2009.11.009

18. 18.  Faria DA, da Silva EM, Atallah ÁN, Vital FM. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure following upper abdominal surgery. In: Vital FM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015 [cited 2017 Nov 28]. p. CD009134. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26436599