Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter der har fået foretaget central karoperation

 

  1. 1.  Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den postoperative fysioterapeutiske behandling til patienter, der har fået foretaget en central karoperation med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapi, med særligt fokus på fysioterapeuter i Team Rehab, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, der får foretaget en central karoperation

  • • sikre, at fysioterapeuter, som arbejder uden for normal arbejdstid, har klare anvisninger for behandling til patientgruppen

 

  1. 2.  Definition af begreber

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Central karoperation: operationer for abdominal aortaaneurisme (AAA), rumperet aortaaneurisme (AAAA), bifurkatur (bukseprotese).

Respiratorisk stabil: I denne instruks betyder respiratorisk stabil, at patienten

  • • uden ilttilskud i siddende stilling har en saturation ≥ 95%

  • • har en saturation på maksimalt 3% under den præoperative værdi, dog minimum 94%

  • • selv kan opbringe sekret fra lungerne

Velmobiliseret: i denne instruks betyder velmobiliseret, at patienten selvstændigt kan komme ind og ud af seng, er oppegående og færdes i afdelingen, eventuelt med gangredskab.

 

  1. 3.  Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der har fået foretaget en central karoperation på Karkirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital.

Operationen udføres via en tværgående abdominal incision under umbilicus og ved akutte AAAA operationer er incisionen i longitudinal retning, medialt i abdominalregionen.

Patientgruppen kendetegnes ved postoperativt, at have et fald i lungefunktion med nedsat tidalvolumen. Tarmfunktion er oftest påvirket i de første postoperative dage med øget risiko for ileus eller tarmischaemi. I de første dage efter operationen kan patienterne have forskellige grader af smerter i abdomen, arteriel hypoxæmi og sekret i de øvre luftveje.

Som udgangspunkt er patienterne indlagt på Opvågning/RIMA det første postoperative døgn og overflyttes til Karkirurgisk Afdeling første postoperative dag.

Indlæggelsestid er i gennemsnit 6 dage.

 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises elektronisk til Team Rehab i Fysio- og Ergoterapi med henblik på præ- og postoperativ fysioterapi.

Patienter til planlagt operation instrueres præoperativt af fysioterapeut fra Team Rehab.

Patienter der opereres akut modtager ikke præoperativ instruktion.

 

3.2.1 Præoperativt

Patienterne indlægges på Karkirurgisk Afdeling én hverdag før operationen. Fysioterapeuten vurderer patientens funktionsevne med fokus på respiration og bevægeapparat, instruerer i albueteknik med henblik på forflytning ind og ud af sengen. Herefter instruerer fysioterapeuten patienten i brug af PEP- fløjten (Positive Ekspiratory Pressure (PEP)), støde- og hosteteknik med sårstøtte samt informerer om vigtigheden af tidlig fysisk aktivitet. Patienterne får desuden udleveret pjecen ”Sådan træner du i hverdagen, efter at du er blevet opereret i maven”.

 

3.2.2 Postoperativt

Patienterne ses første postoperative dag med henblik på vurdering af respiration, forflytning og gang.

Behandlingen afsluttes, når patienten er respiratorisk stabil, velmobiliseret og målene for den fysioterapeutiske behandling er nået.

Hvis patienten ikke er respiratorisk stabil, og/eller patienten ikke har nået de fastsatte mål i forhold til fysisk aktivitet, kan fysioterapi intensiveres eksempelvis med funktionstræning, øvelser eller CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Fysioterapeuten instruerer i andre respirationsfremmende teknikker ved behov.

Sygeplejersken bestiller på indlæggelsesdagen som standard rollator til patienten. Fysioterapeuten vurderer sammen med sygeplejersken behov for andre hjælpemidler under indlæggelsen.

 

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra relevante samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • operationsforløb og -omfang

  • • patientens blodtryk og saturation

  • • status for smertebehandling

  • • resultat fra røntgen af thorax

  • • patientens infektionstal, væskebalance og tarmfunktion

  • • hidtidigt postoperativt forløb eksempelvis om patienten har været mobiliseret til stående eller er begrænset af kvalme

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten sikrer, at patienten er sufficient smertedækket, inden den fysioterapeutiske intervention påbegyndes, og at patienten ikke er blodtryksmæssigt labil med deraf følgende svimmelhed eller risiko for besvimelse. Sygeplejerske og fysioterapeut samarbejder som hovedregel ved førstegangs mobilisering til gående.

Ved en central karoperation med åbent snit i bughulen (laparotomi) er det nødvendigt, at patienten overholder enkelte restriktioner for at forebygge komplikationer i form af manglende sårheling eller herniedannelse i en periode på 8 uger efter operation. I denne periode skal patienten undgå pludselige og tunge løft (max 2 kg) samt anvende albueteknik i forbindelse med mobilisering til/fra seng.

 

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den postoperative fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens postoperative helbredstilstand, specielt med henblik på respiration, forflytningsevne og gangfunktion.

 

3.4.2 Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (1) med særligt fokus på følgende

 

3.4.2.1 Anamnese

  • • aktuelle smerter, herunder smerter i hvile og ved hoste

  • • aktuelle befindende, herunder patientens oplevelse af respirationen

  • • nuværende funktionsevne

  • • nuværende ressourcer og samarbejdsevne, især med henblik på evnen til at følge op på de givne instruktioner og til at benytte albueteknik

 

3.4.2.2 Inspektion

  • • vågenhedstilstand

  • • behov for ilttilskud

  • • mængde og udseende af sekret

  • • oppustethed i abdomen

 

3.4.2.3 Respirationsundersøgelse

  • • respirationsdybde og -frekvens

  • • dyspnø i hvile og under aktivitet

  • • om der er hørbart sekret

  • • måling af perifere iltmætning

  • • brug af accessoriske respirationsmuskler

  • • patientens evne til at udføre respirationsøvelser med brug af PEP eller CPAP

  • • vurdering af patientens støde- og hostekraft

 

3.4.2.4 Funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten vurderer

  • • patientens evne til basale forflytninger ind og ud af seng via albueteknik, rejse og sætte sig, standfunktion og gang, med særligt fokus på patientens sikkerhed

  • • ændringer i patientens tilstand under bevægelse som for eksempel svimmelhed og desaturation

  • • gangfunktion med og uden ganghjælpemiddel

 

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen med fokus på patientens

  • • ressourcer i forhold til fysisk aktivitet, især evnen til selvstændig forflytning og gangfunktion, eventuelt med hjælpemiddel

  • • ressourcer i forhold til selv at varetage den iværksatte fysioterapi eller dele heraf

  • • patientens evne til at hoste med sårstøtte

 

På baggrund af ovenstående, vurderer fysioterapeuten

  • • patientens behov for fysioterapi

  • • patientens behov for opfølgning af iværksatte tiltag ved sygeplejerske

  • • samt rådgiver patienten med henblik på aktivitetsniveau

 

Som hovedregel gør følgende sig gældende:

 

Velmobiliserede og smertefrie patienter uden sekret vejledes om fysisk aktivitet, og fysioterapeuten følger op på den præoperative instruktion i brug af PEP-fløjten, evnen til at hoste samt mobilitetsgraden.

 

Afkræftede patienter, hvor respiration er yderligere påvirket, og/eller der er større begrænsninger i fysisk formåen, får behandling med fokus på fysisk aktivitet og/eller yderligere tiltag i form af eksempelvis CPAP-behandling.

 

Endvidere, vurderer fysioterapeuten i samarbejde med afdelingen patientens behov for genoptræning efter udskrivelsen.

 

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling på kropsniveau er at

  • • forhindre sekretstagnation og fremme sekretopbringning, således at patientens respiratoriske status nærmer sig den habituelle tilstand

  • • patienten dagen efter operationen kan udføre respirationsøvelser samt støde- og hosteteknik med sårstøtte

  • • patienten tilkendegiver, hvis smerteniveau hindrer fri respiration og hoste

 

Formålet med den fysioterapeutiske behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau er, at

  • • patienten dagen efter operationen kan gå 15 meter med følge af en person

  • • patienten 2 dage efter operationen selv kan komme ind og ud af sengen via albueteknik

  • • patienten 2 dage efter operation kan gå 50 meter med ganghjælpemiddel med eller uden følge af en person

 

Den fysioterapeutiske behandling afsluttes når patienten er respiratorisk stabil og velmobiliseret.

 

3.5.2 Indhold

3.5.2.1 Funktionstræning

Funktionstræning, herunder tidlig og aktiv mobilisering, har til formål at fremme et kardiovaskulært og respiratorisk respons og derved forbedre patientens saturation, lungefunktion og sekretløsning. Funktionstræning vedligeholder eller øger patientens funktionsevne og medvirker til, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner. Stillingsændring fra liggende i sengen til en mere oprejst stilling, eksempelvis siddende i stol eller stående øger den funktionelle residual kapacitet (FRC) under normale forhold såvel som efter kirurgi (2).

Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til at tilbringe mest mulig tid udenfor sengen samt til at lave aerobtræning i form af gåture på afdelingen flere gange dagligt. Fysioterapeuten motiverer patienten til at øge gangdistancen fra dag til dag, afhængig af patientens tilstand. Der er erfaring for, at gangdistancen forbedres ved brug af rollator, idet denne fikserer overkroppen og derved aflaster respirationsmusklernes arbejde og mindsker dyspnø.

Ilttilskud under fysisk aktivitet gives, hvis patientens saturation er ≤ 92%.

 

Der er evidens level 2 for, at der sker et fald i funktionsevnen postoperativt begrundet i et tab af skeletmuskulatur, og at dette er særligt udtalt hos ældre med en alder > 70 år (3). Der er evidens level 3 for, at struktureret tidlig mobiliseringsindsats, som en del af en multimodalt indsats i et accelereret forløb efter elektiv AAA, nedbringer antal indlæggelsesdage med 2 dage (fra 7 til 5 dage). Der er ikke evidens for, at dybe respirationsøvelser, som supplement til et struktureret tidligt mobiliseringsprogram ved patienter i høj risiko for postoperative lungekomplikationer (PPC) efter åben abdominalkirurgisk operation, forebygger PPC sammenlignet med tidlig mobilisering alene. Modsat er der øget risiko for PPC ved sen, ikke struktureret mobiliseringsindsats (evidens level 2) (4). Tidlig mobilisering og gangtræning anbefales i forebyggelsen af PPC og til at fremme sekretløsning efter større kirurgiske indgreb i abdomen (evidens level 4) (5). Der er konsensus blandt erfarne fysioterapeuter om, at struktureret funktionstræning bør indgå som primær intervention i forebyggelse af PPC (evidens level 5) (6).

 

Funktionstræning efter central karoperation i forebyggelsen af PPC og til at vedligeholde eller øge funktionsevnen bygger på evidens level 3.

 

3.5.2.2 PEP-behandling med fløjte

PEP-behandling med fløjte efter åben abdominal operation øger tidalvolumen, forbedrer iltoptagelsen (2, 7, 8) og fremmer sekretløsningen (9). Denne effekt opnås ved at bruge PEP-fløjten i den siddende stilling, kombineret med en langsom og dyb inspiration og med et kort ophold i slutningen af inspirationen (8). Der er erfaring for, at PEP-fløjten har en pædagogisk effekt, idet redskabet er synligt, og patienten husker at udføre vejrtrækningsøvelser som anvist.

 

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte helst i den siddende stilling.

Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,5 cm H2O (blå modstand) eller 3,0 cm H2O (gul modstand) - svarende til et tryk på 10-15 cm H2O målt på manometer.

Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time de første to dage efter operationen. Derefter 4-6 gange dagligt eller efter aftale med fysioterapeuten.

PEP-behandlingen varetages af patienten selv.

Behandlingen afsluttes, når patienten er velmobiliseret.

 

Der er evidens level 3 for, at PEP, kombineret med incentiv spirometri og et struktureret tidlig mobiliseringsprogram, forebygger atelektaser efter åben abdominal operation (10). I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter abdominal operation er der ikke fundet evidens for, at PEP-fløjten er mere effektiv end andre lungefysioterapiteknikker i forebyggelsen af PPC. Arbejdsgruppen bag de svenske guidelines anbefaler brug af PEP-fløjten ved behov (6) (evidens level 5). I litteraturgennemgang var der dog ingen studier, der omhandlede specifikke lungefysioterapiteknikker til patienter, der har gennemgået central karoperation.

 

PEP-fløjten efter central karoperation til forebyggelse eller i behandling af PPC bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i behandling af patienter opererede via abdominal adgang (evidens level 5).

 

3.5.2.3 Dyb respiration

Dyb respiration efter åben abdominal operation øger tidalvolumen og forbedrer iltoptagelsen. Effekten er størst, når dybe respirationer udføres i den siddende stilling (2). Dybe respirationer kan anvendes som alternativ eller som supplement til PEP-fløjten.

 

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret dybt og roligt ind gennem næsen, holde 2-3 sekunders pause, inden der derefter åndes ud gennem munden. Inspirationen skal føles behageligt for patienten. Patienten inspirerer så dybt som muligt uden brug af de accessoriske respirationsmuskler. Eksspirationen foregår passivt, eventuelt med tilspidsede læber for at sænke eksspirationshastighed samt give øget ekspiratorisk tryk som ved PEP-fløjten.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tage 3x10 dybe respirationer hver vågen time de to første postoperative dage samt ved behov. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at lave dyb respiration eller PEP allerede på opvågningen.

 

I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter abdominal operation er der ikke fundet evidens for, at PEP-fløjten er mere effektiv end dybe respirationer i forebyggelsen af PPC (6) (evidens level 5). I litteraturgennemgang var der dog ingen studier, der omhandlede specifikke lungefysioterapiteknikker til patienter, der har gennemgået central karoperation.

 

Dyb respiration efter central karoperation til forebyggelse eller i behandling af PPC bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i behandling af patienter opererede via abdominal adgang (evidens level 5). Dybe respirationsøvelser og PEP-fløjten kan sidestilles som behandlingsmulighed, afhængig af patientens compliance og præferencer til behandlingsmetoden.

 

3.5.2.4 Intermitterende CPAP

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) øger patientens funktionelle residual kapacitet og arterielle iltmætning (11) samt fremmer sekretløsning (2), især ved højrisiko patienter såsom rygere eller overvægtige (11). CPAP anvendes i forebyggelsen af eller efter, at der er konstateret PPC.

 

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret roligt og afslappet. Patienten må ikke udtrættes. CPAP-behandlingen skal, hvis muligt, foretages med patienten siddende i stol eller på sengekant. Ved sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 300, og patienten bør undgå at sidde i en stilling, hvor lungerne presses sammen.

 

Som udgangspunkt gives der CPAP 2x2 minutter. I pausen opfordres patienten til at støde og hoste med sårstøtte.

 

Behandlingshyppigheden reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, respiratorisk status samt respons på behandling. Den bedste effekt opnås ved hyppig brug, dog mindst 4 gange i døgnet. Ved behov kan behandlingsfrekvens øges til eksempelvis hver anden vågen time.

 

Fysioterapeuten vurderer dagligt behovet for CPAP og valg af modstand. Plejepersonalet supplerer behandlingen efter anvisning fra fysioterapeuten. Om muligt kan patienten selv varetage behandlingen efter instruktion fra fysioterapeuten.

 

Valg af modstand afhænger af indikationen. Ved hypoxæmi og sekretophobning anvendes sædvanligvis 7,5 cm H2O. Ved atelektase anvendes den størst mulige modstand patienten kan samarbejde til.

 

Falder saturationen mere end 3-4% i løbet af behandlingen, kan det være tegn på, at

  • • modstanden er for høj

  • • patienten har brug for supplerende ilt under behandlingen

  • • intensiteten skal nedsættes til et antal respirationer patienten kan klare uden at desaturere

 

CPAP anvendes til patienter med hypoxi (saturation under 90% uden ilttilskud). Desuden igangsætter fysioterapeuten CPAP-behandling ved patienter med sekret, der ikke kan løsnes med mobilisering eller PEP-fløjte. Vurdering sker i samarbejde mellem fysioterapeut og lægen.

 

Der er lav evidens for, at forebyggende CPAP, initieret efter ekstubation, kan reducere forekomsten af atelektaser og pneumoni efter abdominalkirurgiske operationer (11). I svenske retningslinjer for abdominal- og thoraxkirurgi anbefales CPAP med en varighed af 20-30 minutter hver anden time i behandling af PPC (evidens level 5) (6). Effekten af intermitterende CPAP i forebyggelse eller i behandling af PPC efter centrale karoperationer, og som bliver givet med kortere varighed end 20 minutter, er ikke tilstrækkeligt undersøgt.

 

Intermitterende CPAP i behandling eller i forebyggelse af PPC bygger på evidens level 5.

 

3.5.2.5 Stød og host

Stød og host fremmer sekretløsning (2).

 

Ved stød og host skal patienten udføre sårstøtte for at aflaste operationsåret. Sårstøtte virker desuden smertedæmpende. Sårstøtte udføres ved, at patienten placerer sine hænder fladt oven på operationsstedet.

 

Fysioterapeuten instruerer patienten i at tage en moderat dyb inspiration, åbne munden og ånde kraftigt ud, som om man ånder på et spejl. Ved sekret apikalt i luftvejene instruerer fysioterapeuten patienten i at tage en dyb inspiration efterfulgt af en kraftig eksspiration.

I de tilfælde hvor patienten har en del sekret, kan det være nødvendigt at holde pauser mellem hvert stød/host, indtil respirationsfrekvensen sænkes til et passende niveau.

 

Effekten af stød og host med støtte omkring operationsstedet, som en del af den postoperative indsats hvor funktionstræning indgår, er ikke undersøgt. Effekt af stød versus host alene er heller ikke undersøgt.

 

Stød og host med sårstøtte til at fremme sekretopringningen bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens level 5).

 

3.5.2.6 Forflytning ind og ud af seng via albueteknik

Albueteknik benyttes ved forflytning ind og ud af sengen. Metoden er hensigtsmæssig i forhold til at aflaste abdominalmuskulaturen og dæmpe smerte i abdominalområdet (2).

 

Fysioterapeuten instruerer patienten i at komme ud af sengen ved at flektere begge knæ, sætte fødderne i madras, rulle om på siden ”en bloc”, føre underbenene ud over sengekanten og skubbe sig op til siddende med brug af armene.

 

Patienten opfordres til at bruge albueteknik fra første dag efter operationen og fire uger frem.

 

Forflytning via albueteknik bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens level 5).

 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale, læger samt ergoterapeuter tilknyttet Karkirurgisk Afdelingen.

 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved udskrivelsen, oplyser fysioterapeuten patienten om vigtigheden af at være fysisk aktiv efter udskrivelsen og opfordrer patienten til at følge anvisningerne omkring fysisk aktivitet og øvelser i den udleverede pjece.

Enkelte patienter, som fysioterapeuten, i samarbejde med læge og patient, vurderer ikke kan genoptage vanligt aktivitetsniveau efter udskrivelsen kan have brug for almen genoptræning med henblik på generhvervelse af vanligt funktionsniveau. I så fald, ordinerer lægen udarbejdelse af ”plan for almen genoptræning” i patientens journal.

 

  1. 4.  Referencer

  1. 1. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse. 1994.

  2. 2. Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi -  En Grundbog. 1st ed. Kbh: Munksgaard Danmark; 2011.

  3. 3. Kjaer M, Suetta C, Tonnesen H. The physically-inactive surgical patient. Ugeskr Laeger 2006;168:4322-4

  4. 4. Silva YR, Li SK, Rickard MJ. Does the addition of deep breathing exercises to physiotherapy-directed early mobilisation alter patient outcomes following high-risk open upper abdominal surgery? Cluster randomised controlled trial. Physiotherapy 2013 Sep;99(3):187-193.

  5. 5. Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care 2013 Dec;58(12):2187-2193.

  6. 6. Antonsson M, Olsén M, Johansson H et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjuksgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi.

  7. 7. Urell C, Emtner M, Hedenstrom H et al. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery--a randomised controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2011 Jul;40(1):162-167.

  8. 8. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2010 Mar;54(3):261-267.

  9. 9. Fagevik Olsen M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure - Common clinical applications and physiological effects. Respir Med 2015 Mar;109(3):297-307.

  10. 10. Souza Possa S, Braga Amador C, Meira Costa A et al. Implementation of a guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port Pneumol 2014 Mar-Apr;20(2):69-77.

  11. 11. Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF et al. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 1;8:CD008930.