Indberetning af utilsigtede hændelser

Formål

At sikre, at indberetning af utilsigtede hændelser sker i overensstemmelse med Fertilitetsenheden Aalborg Universitetshospitals politik, mål og kravgrundlag i øvrigt.

Beskrivelse

Ansvar

Laboratorielederen har det overordnede ansvar for proceduren. I den daglige drift er laboratoriepersonalet ansvarlig for, at nye medarbejdere informeres og undervises i proceduren. Medarbejderen er herefter personlig ansvarlig for, at proceduren efterleves i praksis.

Baggrund, anvendelse og gyldighed 
Denne procedure omhandler indberetning af utilsigtede hændelser til Styrelsen for Patientsikkerhed. Ifølge Vævsloven LBK nr 955 af 21/08/2014 kapitel 6 §13 skal vævscentre og sundhedspersonale indberette utilsigtede hændelser i forbindelse med udtagning, testning, forarbejdning, opbevaring eller distribution af væv og celler, der kan have indflydelse på kvalitet og sikkerhed.

Eksempler på kriterier for en utilsigtet hændelse

• • Alle situationer, hvor der er fejlidentifikation eller forbytninger af gameter eller embryoner.

• • Uønsket hændelse, hvor alle æg mistes i en cyklus.

• • Fejlagtig frigivelse af germinal væv (selv om det ikke blev brugt).

• • Situationer hvor hændelsen kan have indflydelse på andre patienter, fordi samme procedure/udstyr er blevet brugt.

• • En hændelse som medfører tab af sporbarhed til gameter eller embryoner.

• • Hændelser som medfører kontaminering eller krydskontaminering.

• • Utilsigtet tab af gameter eller embryoner (f.eks. pga. inkubator funktionsfejl, utilsigtet udsmidning, manipulations fejl), som resulterer i totalt tab i chance for graviditet i den cyklus.

Fremgangsmåde

Utilsigtede hændelser indberettes direkte til Styrelsen for Patientsikkerhed via deres hjemmeside. Derudover skal utilsigtede hændelser også indberettes lokalt via App’en ’Indrapporter utilsigtet hændelse’, som kan fremsøges på PC’en. Der skal indberettes senest 14 dage efter konstateringen.