Sondring mellem brug af genoptræningsplan (GOP) og henvisning til kommunal rehabilitering via den Nationale Henvisningsplatform (XREF15)
Beskrivelse
Når patienter udskrives fra sygehuset efter indlæggelse eller ambulant behandling, så skal det vurderes, om der er et behov for genoptræning, og er der et behov, så skal der udarbejdes en genoptræningsplan (GOP).
Inden for flere kroniske sygdomme (KOL, Diabetes, Hjerte-kar sygdomme, osteoporose og kræft) skal der ligeledes ske en vurdering af behovet for kommunal rehabilitering, og efterfølgende evt. en henvisning til et sådant tilbud.
Med henblik på at kunne skelne mellem genoptræning og kommunal rehabilitering inden for kronikerområdet, og henvisning til disse tilbud, kan der tages udgangspunkt i nedenstående skema.
| Genoptræning | Kommunal rehabilitering |
Lovgrundlag | Sundhedsloven § 84 og § 140. Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus. (okt. 2014) Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. (okt. 2014) | Sundhedslovens § 119 om sundhedsfremme og forebyggelse. |
Hvad kendetegner | Nedsat funktionsevne i relation til en afgrænset problemstilling. Specifikt og afgrænset problem, som kræver en individualiseret tilgang og/eller, generelt væsentligt nedsat funktionsevne, som i en periode vil kræve individuel superviseret træning. Ofte individuel genoptræning. | Risiko for at få vedvarende generelt nedsat funktionsevne. Evt. lettere nedsat funktionsevne pga. fx træthed, generelt nedsat muskelstyrke og kondition pga. inaktivitet over længere tid. Typisk træning på hold, men kan også være individuelt tilrettelagt. Indeholder mulighed for flere elementer ud over træning fx patientundervisning, kostvejledning, rygestop. |
Hvilken type henvisning | Genoptræningsplan (GOP) Se retningslinje for udfyldelse her | Den Nationale Henvisningsplatform (DNHF) (Kommunal forebyggelse/XREF15.)* Se retningslinje for udfyldelse her |
Hvem kan udarbejde henvisning | Sygehuse (Offentlige og private i tilfælde af frit valg og udvidet frit valg). | Sygehuse og almen praksis. |
Hvem har ansvaret for at borgerens behov bliver vurderet | Det er et lægefagligt ansvar, at der sker en vurdering af den enkelte patients genoptræningsbehov, og at der i givet fald bliver udarbejdet en genoptræningsplan. Lægen kan uddelegere vurdering af behov og udarbejdelse af GOP til andet personale – typisk ergo- og fysioterapeuter. | Det er afdelingens ansvar, at der sker en behovsvurdering, og at der i givet fald bliver udarbejdet en henvisning. Den enkelte afdeling må afklare internt, hvem der vurderer behov og udarbejder henvisninger. |
Hvis der er behov for både genoptræning og rehabilitering. | Behovet for genoptræning går altid forud for kommunal rehabilitering, hvad angår henvisningsform. Det betyder, at hvis der er et behov for genoptræning og samtidige behov for andre elementer af rehabilitering, så skal der som minimum udfyldes en GOP. Der kan efterfølgende udformes en henvisning via DNHF i tillæg til GOP’en, eller man kan vælge at tilføje i GOP’ens fane 3 under punktet ”Genoptræningsbehov”, at der også er behov for kommunal rehabilitering, og her beskrive kort, hvad den bør rette sig imod. |
Hvilke retskrav har borgeren (udvalgte) | Genoptræningsplanen skal være udarbejdet ved udskrivelse. Mulighed for at sygehuset kan indsætte tidsfrist for opstart af genoptræning, hvis borgeren har behov for hurtig eller evt. sen opstart. Hvis ikke der noteres noget skal borgeren have opstart af kommunal genoptræning indenfor 7 kalenderdage. Der er mulighed for kørsel efter gældende regler. Der er mulighed for frit valg eller udvidet frit valg af genoptræningssted efter de givne regler. | Ingen regler for hvornår der kan / skal sendes en henvisning. Der er ingen retningslinjer regler for opstart af rehabilitering. Det er kommunen, som sammen med borgeren aftaler hvornår et tilbud sættes i gang. Borgeren har ikke i udgangspunktet ret til kørsel til rehabilitering – det er op til den enkelte kommune at vurdere det. Der er ikke mulighed for frit valg i forhold til hvor rehabiliteringen skal foregå. Det anvises af kommunen. |
Servicemål i Region Nordjylland | Der skal være taget kontakt til borgeren seneste 4 hverdage efter at genoptræningsplanen er modtaget (gælder både sygehuse og kommuner). | Der findes ikke fælles servicemål for igangsætning af rehabilitering. |
* Alle kommuner i Region Nordjylland har rehabiliteringstilbud indenfor områderne KOL, Diabetes type 2, kræft, hjerte- karsygdomme og osteoporose.
Definition af begreber
Kommunal rehabilitering:
Kommunale tilbud i henhold til en række sygdomsspecifikke sundhedsaftaler (KOL, Diabetes, Hjerte-kar sygdomme osteoporose og Rehabilitering i forbindelse med kræft). Indeholder typisk elementer som fysisk aktivitet, kostvejledning, rygestop, patientundervisning m.v.
Genoptræning:
Ved udskrivelse fra sygehus skal genoptræningsbehovet vurderes. Genoptræning kan rette sig mod funktionsnedsættelser af forskellig karakter, og formålet er, at patienten opnår samme eller bedst mulige funktionsevne både bevægelsesmæssigt, aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.
Indikatorer og tærskelværdier
Det vil i udvalgte kommuner blive registreret, i hvor mange tilfælde der har været tvivl om, hvorvidt der er henvist på det rigtige skema (GOP eller kommunal forebyggelse/XREF15). Der er ikke sat et mål / en tærskelværdi for denne monitorering. Der vil blive fulgt op et år efter implementering.
Målgruppe – modtagelse
Autoriserede fagpersoner, der skal vurdere patienters behov for genoptræning og/eller kommunal rehabilitering – og efterfølgende udfylde en henvisning (GOP eller kommunal forebyggelse/XREF15).
Formål
Formålet med retningslinjen er at sikre, at det personale på sygehusene der henviser patienter til genoptræning og kommunal rehabilitering kan skelne mellem, hvornår der skal henvises til genoptræning på en GOP (udarbejdes i Web-pas), og hvornår der skal henvises til kommunal rehabilitering via DNHF på en kommunal forebyggelse/XREF15 henvisning.
Problemstilling
Det er nu muligt at henvise patienter til kommunal rehabilitering på en sygehushenvisning / kommunal forebyggelse (XREF15) via den Nationale Henvisningsplatform. I visse tilfælde kan der være snitflader mellem patienters behov for genoptræning og behov for kommunal rehabilitering, der betyder, at der kan opstå tvivl om, hvordan der skal henvises – og altså dermed hvilken henvisningsform, der skal benyttes. I visse tilfælde kan der fx være behov for både genoptræning og delelementer af den kommunale rehabilitering – se i skemaet under ” Hvis der er behov for både genoptræning og rehabilitering”.
Patienters retskrav og forventede servicemål er meget forskellige i forhold til hvilken henvisningsform der benyttes, og det er derfor vigtigt at benytte den rigtige.
Metode
Med henblik på at kunne skelne mellem brug af GOP og kommunal forebyggelse/XREF15 henvisning er der udarbejdet et skema med faktuelle oplysninger om brug af de to typer henvisning. I skemaet er de to henvisningsformer sat op over for hinanden inden for de enkelte emner, så der direkte kan sammenlignes.
Referencer (er udformet som links)
Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus
Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner
