Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ernæringsinstruks for patienter i gynækologisk speciale

Beskrivelse

Lokal ernæringsinstruks med baggrund i Ernærings- og måltidspolitikker fra Region Nordjylland og Aalborg Universitetshospital.

Se relation - Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning

 

Formål

At alle voksne patienter ≥ 16 år får vurderet deres ernæringstilstand ud fra præbooking, ved gennemgang af status samt ved klinisk blik.

Ved ernæringsproblemer udarbejdes ernæringsplan, som følges og revurderes under indlæggelse eller ved ambulant besøg.

Om nødvendigt videreføre ernæringsplan til primær sektor.

 

Ansvarsfordeling

Signaturforklaring: L= lægegruppen P= plejegruppen N= Nattevagter

 

Ernæringsscreening i Clinical Suite

Ernæringsscreening tilvælges i standardplan og sættes til repetition x 1 ugentligt.

  1. 1. Alle patienter, der forventes indlagt mere end 48 timer

 

  1. 2. Ambulante/indlagte patienter i behandlingsforløb, hvor vægttab og nedsat kostindtag forekommer

 

  1. 3. Alle patienter der er raske ved indlæggelsen, men

  1. a. skal gennemgå stor abdominal operation, hvor det er forventeligt, at patienten ikke vil kunne spise i 5 dage postoperativt

  2. b. eller hvis patienten forventes at kunne spise ≤50% i 7 dage efter operationen

 

  1. 4. Patienter med infektion

 

  1. 5. Patienter med hyperstimulationssyndrom

Ansvarlig for udførsel er modtagende sygeplejerske (P)

 

Undtaget fra ernæringsscreening

  1. 1. Patienter, der som udgangspunkt er raske, og som skal gennemgå mindre operation

  2. 2. Patienter, der som udgangspunkt er raske og skal gennemgå en robotoperation, der forventes at gøre dem raske

  3. 3. Patienter, hvor døden skønnes nært forestående

  4. 4. Patienter, hvor behandling skønnes udsigtsløs.

Fravalgt screening begrundes i Clinical Suite - vælg ” Fravalgt” i ernæringsscreening. Begrundelse noteres med ordene ”jf. lokal instruks”

Ansvarlig for udførsel er modtagende sygeplejerske (P)

 

Til top

Ernæringsscreening afgør om patienten er i ernæringsrisiko

Se relation - Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning.

Først vurderes ernæringstilstand

1. Fra præbooking skema indtastes

a. Vægt, højde (Automatisk udregning af BMI). Har patienten ødem eller ascites, anvendes den målte vægt, men der tilføjes note til vægten

 

  1. b. Nyligt vægttab på mere end 5% gennem seneste 3 måneder (vægt for 3 måneder siden f.eks. 70 kg; 10 % = 7 kg; 5 % = 3,5 kg)

 

c. Nedsat kostindtag ( 0 - 25%, 25 – 50%, 50 – 75% af behov)

 

Dernæst vurderes sværhedsgrad af sygdom/stressmetabolisme:

 

Let score = GRAD 1

  1. a. Kroniske sygdomme, eks KOL, IDDM etc

  2. b. Kirurgisk interventioner som laparoskopier, robotoperationer for cancer corpus uteri og hysterektomier

 

Moderat score = GRAD 2

  1. a. Større abdominalkirurgiske indgreb i form af explorative laparotomier, som obs. c. ovarii samt andre operationer der efterlader store sårflader

  2. b. Patienter med infektioner

  3. c. Patienter med hyperstimulationssyndrom

 

Svær score = GRAD 3

  1. a. Intensive patienter

 

Alder >70 er automatisk inkluderet som risikofaktor med 1 point i Clinical Suite.

Registreringsansvarlig (P)

 

Ud fra ovenstående udregnes risikoscore

Risikoscore < 3 er i ”ikke risiko”

 

Risikoscore ≥ 3 er i ”Ernæringsrisiko”, og der lægges ernæringsplan.

  1. a. Sæt kryds i sengeliggende under ” Beregning af energi- og proteinbehov for voksne”, hvis pt er mobiliseret < 8 timer i døgnet. Gælder ikke infektionspatienter.

  2. b. Hvis pt er infektionspatient eller mobiliseret ≥ 8 timer i døgnet, skal der screenes igen og vælges oppegående.

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk i Clinical Suite

Ved overvægt BMI> 30 reduceres behovet med 10% automatisk i Clinical Suite

Registreringsansvarlig (P)

 

Vi har valgt at screene ptt i vores afsnit som sengeliggende og ikke oppegående. Dette ud fra en vurdering af, at vore ptt’s behov ellers udregnes til at være urealistisk højt, da de reelt befinder sig mellem de to valgmuligheder. Vigtigt er, at målet for ernæring modsvarer det reelle behov, samt er opnåeligt. Både i forhold til at kunne handle på fakta og iværksætte tiltag ud fra disse, samt for at motivere pt og i samarbejde med denne søge at opnå realistiske mål. Patienterne, som opereres i abdomen, er reelt kun oppegående i 1-3 timer dagligt under indlæggelsen i afsnittet – den øvrige tid er de sengeliggende, eller siddende i stol/på sengekant. Skulle patienten opnå fuld mobilisering under indlæggelsen, screenes pt på ny. Ved tvivl om behov/beregning kan diætist kontaktes for rådgivning.

 

Til top

 

Ernæringsplan

Opret problem, kaldet ”Ernæring”, tilknyt standardplan ernæring, og vælg relevante interventioner – følg venligst vejledning for Ernæringsforløb på AUH

Registreringsansvarlig (P)

 

Præoperativt til kirurgiske patienter

Risikopatienter anbefales P-drik x 2-3 dagligt i dagene op til operation, smagsprøver i form af 2 P-drikke samt grøn recept medgives.

 

Alle patienter til operation obs c. ovarie uanset risiko:

Medgives 16 proteindrikke fra ambulatoriet (eller præsamtale, sengeafdeling) til indtag af 3 drikke dagligt, 5 dage før operationen. Pt medgives her ligeså grøn ernæringsrecept samt anbefales indtag af daglig multivitamin.

 

Aftenen før operationen anbefales alle patienter protein- og energiholdigt natmad, mælk og eventuelt energi- og proteinrig drik. (P)

 

Patienter, der ikke har diabetes:

Faste fra kl. 24, og må gerne drikke tynd væske i løbet af natten.

2 timer før anæstesi anbefales patienten at drikke 400 ml sukkerholdig drik – se bilag: ”Præoperativ sukkerholdig drik”. Drikken kan tilsættes saft efter smag. Flaske med 400 ml står i køleskab i køkkenet, og udleveres til patient i forbindelse med præsamtale. (P)

Ved operation senere end 6 timer efter indgift af sukkerholdig drik, opsættes i.v. Ringer-acetat. (P) Se referencer

 

Patienter med diabetes:

Faste fra kl. 24.

Glukose/ insulin drop opsættes efter standard/ordination på præ-skema. (P)

Se relation: GIK – drop.

Til top

 

Postoperativ ernæringsplan

Ernæring på Opvågningsafsnittet

Alle patienter må lige efter operationen tilbydes væske og et let måltid (P)

Alle cancerpatienter med explorativ laparotomi kan få anlagt en ernæringssonde under OP. Kirurg ringer op fra OP, hvis vi skal komme med en sonde. (P) - se bilag:”Sonde under OP”

 

Ernæring i sengeafsnit

Patienter, som er i ”ikke ernæringsrisiko” = score < 3

  • • Normal kost + proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi- og proteinrige drikke serveret ved 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider (P) 3 proteinholdige drikke serveres dagligt til ptt obs c. ovarie.

  • • Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (P)

  • • Ovenstående kost anbefales i 6 uger efter operationen (P)

 

Patienter i ernæringsrisiko – score ≥3

Der oprettes problem i Clinical, der kaldes ”Ernæring”

Ernæringsplan (3 trin)

Trin 1

  • Alle patienter kostregistreres. (P)

  • Cancer patienter til åben kirurgi opstarter kost- og væskeregistrering præoperativt. Patient og pårørende forsøges inddraget i registreringen. (P)

  • Tilbyde kost til småt spisende (fedt og proteinholdigt) i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider samt 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt. Valg af proteinrige drikkevarer foretrækkes – herunder supersaft. (P)

  • Daglig vitamintilskud i form af multivitaminpille (P)

  • Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget (mundstatus, tandstatus, forstoppelse, kvalme, smerter mv.) (P)

  • Afdække patientens kostvaner og bestil evt. ønskekost. (P)

 

Trin 2

  • Risikopatienter fortsætter kostregistrering, også selv om væskebalance seponeres. Patient og pårørende forsøges inddraget i registreringen. (P)

  • Samlet indtag udregnes ved hjælp af ”Kostberegningsprogrammet” under fanebladet kost/væske i Clinical Suite, og dokumenteres samme sted. (N)

 

Resultat af kostregistrering:

Patienten skal minimum indtage 75% af såvel energi- som proteinbehovet senest 4. indlæggelsesdag.

Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi og proteinbehov, skal problemet tages op til stuegang, og der skal ordineres en ernæringsplan i journalen. (P/L)

 

Trin 3

Indtager patienten ikke sufficient ernæring pr os, opstartes supplerende eller total ernæring i form af sondeernæring, ernæringsdrikke eller parenteral ernæring.

 

Til top

 

Før supplerende eller total enteral/parenteral ernæring opstartes

 

Risiko for Refeeding Syndrom vurderes.

 

Er patienten ikke i risiko for refeeding syndrom, tages blodprøvepakke ” Ernæringsterapi opstart”.

 

 

Risiko for Refeeding Syndrom ses ved:

 

  • Svært undervægtig: BMI < 18,5

  • Hvis stort vægttab.

  • Hvis ikke pt. har spist almindeligt i 1-2 uger.

  • Hvis kronisk medtaget patient: eksempelvis alkoholiker, misbruger.

 

Refeeding syndrom er en potentielt livstruende tilstand med akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretention og forskydning i balancen mellem insulin og glucagon (glucosehomeostase), som kan føre til hæmatologiske, neuromuskulære og kardiopulmonale komplikationer. Kan medføre organsvigt og død.

 

Efter vurdering:

Ved mistanke om refeeding syndrom tages blodprøvepakke: ”Refeeding syndrom”, og anbefaling følges

Se relation – ”Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling”

 

Sondemad

Alle remedier vedrørende sondemad er lilla. Sonde, dropsæt og sprøjter ligger i skab i rent depot. Sondemad og pumper ligger i medicinrummet. Ved pumperne er der løse vejledninger placeret i en tilbudsmappe, der kan tages med ind på stuerne.

 

Se relation: ”Sondeernæring” mhp. Anlæggelse og kontrolprocedure ved anlæggelse af sonde nr 10, kontrolprocedure ved brug af sonde nr. 10 samt ved opstart af sondemad

 

Sondeanlæggelse i Gyn:

  • Vågne patienter skal have sonde nr. 10

  • Røntgen af thorax efter anlæggelse

  • Kontrolprocedure lægeordineres i journalen

  • Guidewiren fjernes efter Røntgen

  • Sondens placering i cm kontrolleres ud fra markering på sonden – markering dokumenters under faneladet ”adgange” i Clinical Suite

 

Sondeanlæggelse under OP: se bilag: ”Sonde under OP”

 

Vedligehold:

  • Beliggenhed skal kontrolleres efterfølgende ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose

  • Beliggenhed (i ventriklen) kontrolleres ved tilbageløb i sonde og måling af pH (3 -5), eller ved indgift af 50 ml luft i lilla sprøjte og samtidig stetoskopi af ventriklen, hvor der skal høres tydelig ”boblen”. Herefter indgives 20 ml vand uden modstand. Sonde i duodenum kontrolleres med luft og indgift af vand.

  • Klinisk fejlplacering af sonde vurderes.

 

Sondemad i Gyn: Nutrison Protein Plus Multi Fibre. Indgift følger standard på AUH.

 

 

Til top

 

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring er lægeordineret intravenøs tilførsel af proteiner, fedt og kulhydrater. Ordineres af læge i Columna medicin.

 

Hvis patienten ikke kan tage vitaminpille, tilsættes vitaminer, mineraler og sporstoffer (Vitalipid Adult (fedtopløselige vitaminer), Soluvit (Vandopløselige vitaminer) og Tracel (Sporstoffer)). Tilsætninger ordineres af lægen og udføres af apoteket. (Dette inden kl. 11, hvis det skal leveres samme dag).

 

Der lægeordineres og gives 300 mg Tiamin i.v. til alle patienter før opsætning af parenteral ernæring de første 3 dage. Herefter gives dette som tbl i endnu 7 dage.

 

Perifer venflon

  • Venflon kan anvendes, hvis der kun er brug for ernæring i 1-2 uger.

  • Der er ingen regler for, om man må bruge den samme venflon 2 dage i træk. Venflon holder som regel kun 1 døgn.

  • Brug SmofKabiven perifert. Fås i 800kcal (3360kJ i 1208ml), 1300kcal (5460kJ i 1904ml.). Posestørrelse vælges ud fra patientens behov.

  • Indløb max 3ml/kg/timen. Hvis problemer med dråbetæller, kan ernæringen løbe uden dråbetæller, men med hyppigt tilsyn, så korrekt givning observeres tæt.

  • Opsætning på patientens foretrukne tidspunkt for indløb – nogle foretrækker dagtid, andre om aftenen/natten.

  • Der skal måles BS x 1 dgl de første 3 dage før opsætning af ernæring.

  • Hvis patienten har sukkersyge, skal der de første 3 dage måles blodsukker x 4 dgl samt evt efterreguleres med insulin efter lægeordination.

  • Obs ødemer

  • Produkt, indgiftsmængde og dråbehastighed skrives under ” andet” under kostform, og kan læses i fanen ”Kost/væske”

Se relation: ”Parenteral ernæring”

 

Central infusion ( evt. CVK eller Piccline).

  • SmofKabiven fås i 550 kcal(2310kJ), 1100kcal(4620kJ), 1600kcal(6720kJ), 2200kcal(9240kJ), 2700kcal (11340kJ). Posestørrelse afhængig af behov

  • Indløb max 2ml/kg/timen. Hvis problemer med dråbetæller, kan ernæringen løbe uden dråbetæller, men med hyppigt tilsyn, så korrekt givning observeres tæt.

  • Obs hvis Kabivenpose opbevares i køleskabet, at tage pose ud af køleskab ca 1 time før opsætning af hensyn til temperatur.

  • Opsætning på patientens foretrukne tidspunkt for indløb – nogle foretrækker dagtid, andre om aftenen/natten.

  • Der skal måles BS x 1 dgl de første 3 dage før opsætning af ernæring.

  • Hvis patienten har sukkersyge, skal der de første 3 dage måles blodsukker x 4 dgl samt evt efterreguleres med insulin efter lægeordination.

  • Obs ødemer

  • Produkt, indgiftsmængde og dråbehastighed skrives under ” andet” under kostform, og kan læses i fanen Kost/væske

Se relation: ”Parenteral ernæring”

 

Til top

Monitorering

Ved fuld sonde-/parenteral ernæring, registreres indtag under hele forløbet.

Ved supplerende ernæring kostregistreres patienten, og der suppleres med sonde-/parenteral ernæring, indtil behovet er dækket med 75-100%.

Når patienten spiser mere end 75 % af det daglige behov uden hjælp fra personalet, kan supplerende ernæring seponeres. Forsøgsvis pausere med sonde-/parenteral ernæring, hvis hun selv indtager 60% af behovet.

Der skal måles vægt 2 x ugentlig.

Re-screening x 1 ugentlig

Blodprøvekontrol (lever-, infektions-, væske-, koagulationstal samt magnesium) 1-2 x ugentligt eller efter behov.

 

Til top

 

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, kan klinisk diætist kontaktes på telefon 63571, når:

  • Plejepersonalets generelle kostråd ikke medfører øget kostindtag, og ikke dækker patientens energi- og proteinbehov.

  • Patienten på trods af ernæringsindsats fortsat taber i vægt.

  • Patienten ikke kan tåle sondeernæring.

  • Ved øvrige ernæringsmæssige problemstillinger.

  • Ved tvivl om ernæringsbehov/behov for supplerende ernæring – oprettelse af individuel ernæringsplan.

Tilsyn af klinisk diætist lægeordineres i journalen (L/D)

 

Til top

Ernæring ved udskrivelsen

Alle patienter med ”ikke ernæringsrisiko” anbefales energi- og proteinrig ernæring i 6 uger efter operationen.

 

Alle patienter i ”Ernæringsrisiko

  • Ved udskrivelse skal patienten have foretaget en ny ernæringsscreening i Clinical Suite. (P) Findes patienten fortsat i ernæringsrisiko, tages stilling til ernæringsterapi og opfølgning efter udskrivelsen (P/L). Alternativt afsluttes problemet i Clinical Suite.

 

Lægens ansvarsområder ved udskrivelse

  • Der ordineres ernæringsplan ved udskrivende læge i epikrisen. Ernæringsplan ved udskrivelsen bør indeholder følgende (udarbejdes eventuelt i samarbejde med diætist):

  • Ernæringsstatus. Angiv højde, vægt, BMI, resultat fra ernæringsscreening under indlæggelsen

  • Årsag til ernæringsrisiko. Vægttab, tygge/synkebesvær, nedsat/forkert kostindtag samt øvrige risikofaktorer

  • Ernæringsplan. Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusiv energi og proteinbehov

  • Anbefalet kostform. Kost til småt spisende, tilskudsdrikke, sondeernæring, parenteral ernæring eller normal kost

  • Ordination af ernæringspræparater/grøn ernæringsblanket. Medgive grøn ernæringsblanket

  • Anbefalet ernæringsindsats. Vurderet behov for opfølgning (1, 2 eller 3 uger efter udskrivelse) ved diætist (kommune)

 

Plejepersonalets ansvarsområder ved udskrivelse

Sikre at patienten får grøn recept ved udskrivelse, der er 2 muligheder:

  1. 1. Udlevere udskrivningsmappe fra Nutricia med information om diverse proteintilskud samt grøn, fortrykt recept underskrevet af lægen. På grøn recept kan der ordineres diverse proteintilskudsprodukter, herunder p-drikke samt Nutrison Powder.

  2. 2. Vi har også de ernæringsrecepter, der kan faxes til Firmaet Simonsen & Weel. Der er en diætist koblet til. Husk at udlever foldere ifølge vejledning (vejledning er i mappe på kontoret ved navn ”Klinisk Ernæring”)

 

Planlægger udskrivelse og er ansvarlig for koordinering med kommunen:

  • Vurdere om patienten har brug for hjælp til at spise eller tilføre ernæring Der gives besked herom til kommunen i plejeforløbsplanen senest kl. 12 dagen før udskrivelsen.

  • Udfylde elektronisk ernæringsplan/ernæringsdata til kommunen i E-Breve

  • E-Brevet indeholdende ernæringsplanen sendes til kommunens omsorgssystem, hvorefter kommunen videresender oplysningerne til de forskellige afdelinger ( Se bilag: ”Vejledning vedr. elektronisk ernæringsplan”) Kommunen skal ikke svare/bekræfte modtagelse af ernæringsplan.

  • Ved behov for sondeernæring/ernæringsdrikke gives oplysning om hvilket ernæringsfirma, der eventuelt varetager produkthåndteringen, og hvad der er bestilt til patienten.

  • Patienten oplyses om ernæringsrisikoen, medinddrages i valg af ernæringsterapiform og informeres om den planlagte monitorering og opfølgning(P/L).

Se evt relation: ”Udskrivelse med sondeernæring” eller ”Udskrivelse med parenteral ernæring”

 

Til top

 

Referencer

Alle relationer i højre side

Perioperativ væskebehandling: http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2014/12/Rekommandation-for-perioperativ-v%C3%A6ske-v-211214_TIC_JAaKP.pdf