Ernæringsinstruks for patienter i gynækologisk speciale

Indhold

Beskrivelse

Lokal ernæringsinstruks med baggrund i Ernærings- og måltidspolitikker fra Region Nordjylland og Aalborg Universitetshospital.

Se relation - Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning

Formål

At alle voksne patienter ≥ 16 år får vurderet deres ernæringstilstand ud fra selvdeklaration, ved gennemgang af status samt ved klinisk blik.

Ved ernæringsproblemer udarbejdes ernæringsplan, som følges og revurderes under indlæggelse eller ved ambulant besøg.

Om nødvendigt videreføre ernæringsplan til primær sektor.

Ernæringsscreening i EPJ

Ernæringsscreening udføres af plejepersonalet ved indlæggelsen samt planlægges i standardplanen til x 1 ugentligt hos:

Alle gynækologiske patienter, der indlægges på Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet inkl. hyperemesisptt frem til uge 19+6

Undtaget fra ernæringsscreening

1. Patienter, hvor døden skønnes nært forestående
2. Patienter, hvor behandling skønnes udsigtsløs.
3. Dagkirurgiske patienter inkl patienter der indlægges på sengeafsnittet til dagkirurgiske indgreb.
4. Gravide patienter > uge 19+6

Ernæringsscreening afgør om patienten er i ernæringsrisiko

Se relation - Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning.

Først vurderes ernæringstilstand

1. Fra selvdeklaration/Onbase indtastes

a. Vægt og højde. Har patienten ødem eller ascites, anven-

des den målte vægt, men der tilføjes note til vægten

b. Ufrivilligt vægttab

c. Nedsat kostindtag

d. Lav BMI

Dernæst vurderes sværhedsgrad af sygdom/stressmetabolisme:

Normal score:

Hyperemesis < uge 20

Let score:

a. Kroniske sygdomme, eks KOL, IDDM etc
b. Kirurgisk interventioner som laparoskopier, robotoperationer for cancer corpus uteri og hysterektomier

Moderat score:

a. Større abdominalkirurgiske indgreb i form af explorative laparotomier, som obs. c. ovarii samt andre operationer der efterlader store sårflader
b. Patienter med infektioner
c. Patienter med hyperstimulationssyndrom

Svær score:

a. Intensive patienter
b.

Alder >70 er automatisk inkluderet som risikofaktor med 1 point, ved screening i EPJ.

Ud fra ovenstående udregnes risikoscore og der klikkes af i om pt er i risiko eller ej.

Risikoscore < 3 er i ”ikke risiko”

Risikoscore ≥ 3 er i ”Ernæringsrisiko”, og der lægges ernæringsplan.

a. Sæt kryds i sengeliggende, hvis pt er mobiliseret < 8 timer i døgnet. Gælder ikke infektions- eller hyperemesispatienter.
b. Hvis pt er infektions- eller hyperemesispatient eller mobiliseret ≥ 8 timer i døgnet, skal der screenes igen og vælges oppegående.

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk ved at klikke af i ”Beregn” kolonnerne nederst.

Til top

Ernæringsplan

Ernæringsplan består af 3 elementer:

1. Beregningen af ernæringsbehov
2. Beskrivelse af kostform
3. Monitorering og evaluering af kostindtag

Præoperativt til kirurgiske patienter

Risikopatienter anbefales P-drik x 2-3 dagligt i dagene op til operation, smagsprøver i form af 2 P-drikke samt grøn recept medgives.

Alle patienter til operation obs c. ovarie (RMI>200) uanset risiko:

Medgives 16 proteindrikke fra ambulatoriet (eller præsamtale, sengeafdeling) til indtag af 3 drikke dagligt, 5 dage før operationen. Pt medgives grøn ernæringsrecept samt anbefales indtag af daglig multivitamin.

(Diabetikere: medgives kun ved risiko ≥ 3 pga stort kulhydratindhold. De oplyses om at være opmærksomme på udsving i blodsukkerniveau. Hvis ingen risiko: anbefales andre proteinkilder.)

Aftenen før operationen anbefales alle patienter protein- og energiholdigt natmad, mælk og eventuelt energi- og proteinrig drik.

Patienter, der ikke har diabetes:

Faste fra kl. 24, og må gerne drikke tynd væske i løbet af natten.

2 timer før anæstesi anbefales patienten at drikke 400 ml sukkerholdig drik – se bilag: ”Præoperativ sukkerholdig drik”. Drikken kan tilsættes saft efter smag. Flaske med 400 ml står i køleskab i køkkenet, og udleveres til patient i forbindelse med præsamtale.

Ved operation senere end 6 timer efter indgift af sukkerholdig drik, opsættes i.v. Ringer-acetat. Se referencer

Patienter med diabetes:

Faste fra kl. 24.

Glukose/ insulin drop opsættes efter standard/ordination under Anæstesitilsyn. Ordineres som 1 liter Glucose i Columna Medicin. Tilsat kalium og Insulin skrives som note til ordinationen.

Se relation: GIK – drop.

Til top

Postoperativ ernæringsplan

Ernæring på Opvågningsafsnittet

Alle patienter må lige efter operationen tilbydes væske og et let måltid. Førstevalg er Ressource Ultra Fruit-drikke – kolde, evt blandet op med danskvand.

Ernæring i sengeafsnit

Patienter, som er i ”ikke ernæringsrisiko” = score < 3

- Normal kost + proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi- og proteinrige drikke serveret ved 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Valg af proteinrige drikkevarer foretrækkes. Diabetikere tilbydes fortrinsvis andre proteinkilder end p-drik, pga det høje kulhydratindhold – f.eks. magre mælkeprodukter og surmælksprodukter.

• Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau
• Ovenstående kost anbefales i 6 uger efter operationen
• Cancerpatienter til åben kirurgi serveres 3 proteinholdige drikke dagligt samt opfordres til indtag af daglig multivitamin. Der føres kost-/væskebalance til postoperativ dag 2. Her må balance seponeres af plejepersonalet hvis indtag er sufficient – minimum 75% af behov. Patient og pårørende forsøges inddraget i registreringen.

Patienter i ernæringsrisiko – score ≥3

Opret problemorienteret plan ”Ernæringsrisiko”, fravælg irrelevante aktiviteter. Daglig dokumenteres under relevante aktiviteter. Se relation Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning

Ernæringsplan (3 trin)

Trin 1

- Alle patienter kostregistreres. Der føres evt væskebalance efter vurdering. Patient og pårørende forsøges inddraget i registreringen.
- Tilbyde kost til småt spisende (fedt og proteinholdigt) i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider samt 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt. Valg af proteinrige drikkevarer foretrækkes. Også til diabetikere, men vær opmærksom på blodsukkerniveau – p-drikke indeholder meget kulhydrat. Alternative proteinkilder kan være magre mælkeprodukter eller surmælksprodukter.
- Daglig vitamintilskud i form af multivitaminpille
- Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget (mundstatus, tandstatus, forstoppelse, kvalme, smerter mv.)
- Afdække patientens kostvaner og bestil evt. ønskekost.

Trin 2

- Risikopatienter fortsætter kostregistrering, også selv om væskebalance seponeres. Patient og pårørende forsøges inddraget i registreringen.
- Samlet indtag udregnes ved hjælp af ”Kostberegningsprogrammet” for AUH og dokumenteres samme sted. Dette gøres af Nattevagten, opgørelsen løber fra kl 6-6.

Resultat af kostregistrering:

Patienten skal minimum indtage 75% af såvel energi- som proteinbehovet senest 4. indlæggelsesdag.

Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi og proteinbehov, skal problemet tages op til stuegang, og der skal ordineres en ernæringsplan i journalen. Mulighed for kontakt til diætist.

Trin 3

Indtager patienten ikke sufficient ernæring pr os, opstartes supplerende eller total ernæring i form af sondeernæring, ernæringsdrikke eller parenteral ernæring.

Væskebalance og daglig vægt:

Væskebalance og daglig vægt følges ad – så længe der føres væskebalance, vejes patienten om morgenen. Når væskebalance seponeres, er daglig vægt ej nødvendigt, medmindre dette ordineres af læge. Væskebalancen gøres op 1 x i døgnet af Nattevagten. Opsummeres fra kl 6-6.

Til top

Før supplerende eller total enteral/parenteral ernæring opstartes

Risiko for Refeeding Syndrom vurderes. Se relation ”Refeeding syndrom – forebyggelse og behandling”.

Er patienten ikke i risiko for refeeding syndrom, tages blodprøvepakke ” Ernæringsterapi opstart”. Svar på lever- og væsketal ses inden opstart.

Risiko for Refeeding Syndrom omfatter kronisk underernærede patienter og patienter, som har haft lidt eller ingen indtagelse af næring i > 10 dage. Det kan bl.a. være::

- Svært undervægtig: BMI < 18,5
- Hvis stort vægttab.
- Hvis kronisk medtaget patient: eksempelvis ældre patienter med nedsat funktionsniveau og/eller ko-morbiditet, alkoholikere, misbrugere.
- Ved dysreguleret diabetes mellitus.
- Onkologiske patienter.
- Patienter som har lavt S-Fosfat, S-Kalium eller S-Magnesium inden opstart af ernæringsterapi

Refeeding syndrom er en potentielt livstruende tilstand med akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretention og forskydning i balancen mellem insulin og glucagon (glucosehomeostase), som kan føre til hæmatologiske, neuromuskulære og kardiopulmonale komplikationer. Kan medføre organsvigt og død.

Ved mistanke om refeeding syndrom tages følgende blodprøvepakker inden opstart af ernæring:

- ”Refeeding syndrom screening” med fremskyndet svar

- ”Ernæringsterapi, opstart” med rutinesvar

Obs at der er særlig opstart og behandlingsregime ved risiko for refeeding syndrom, derfor:

Ved vurderet risiko for refeeding syndrom følges gældende kliniske instruks: Se relation – ”Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling”

Sondemad

Alle remedier vedrørende sondemad lånes ved opstart på anden afdeling, f.eks. neurologisk. Kan evt bestilles hjem, hvis længerevarende behandling. Pumpe ligger i medicinrummet. Ved pumpen er der vejledninger placeret i en tilbudsmappe, der kan tages med ind på stuerne. Sondemad findes ikke på lager i afsnittet, der lånes fra Neurologisk sengeafsnit og bestilles hjem, når sondemad ordineres.

Se relation: ”Sondeernæring” mhp. Anlæggelse og kontrolprocedure ved anlæggelse af sonde nr 10, kontrolprocedure ved brug af sonde nr. 10 samt ved opstart af sondemad

Sondeanlæggelse under OP: se bilag: ”Sonde under OP”

Vedligehold:

- Beliggenhed skal kontrolleres efterfølgende ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose
- Beliggenhed (i ventriklen) kontrolleres ved tilbageløb i sonde og måling af pH (3 -5), eller ved indgift af 50 ml luft i lilla sprøjte og samtidig stetoskopi af ventriklen, hvor der skal høres tydelig ”boblen”. Herefter indgives 20 ml vand uden modstand. Sonde i duodenum kontrolleres med luft og indgift af vand.
- Klinisk fejlplacering af sonde vurderes.

Sondemad der anvendes i Gyn: Nutrison Protein Energy Multi Fiber. Indgift følger standard på AUH.

Til top

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring er lægeordineret intravenøs tilførsel af proteiner, fedt og kulhydrater. Ordineres af læge i Columna medicin.

Hvis patienten ikke kan tage vitaminpille, tilsættes vitaminer, mineraler og sporstoffer (Vitalipid Adult (fedtopløselige vitaminer), Soluvit (Vandopløselige vitaminer) og Tracel (Sporstoffer)). Tilsætninger ordineres af lægen og udføres af apoteket. (Dette inden kl. 11, hvis det skal leveres samme dag).

Perifer infusion - PVK

- Venflon kan anvendes, hvis der kun er brug for ernæring i 1-2 uger.
- Brug SmofKabiven perifert. Fås i 800kcal (3360kJ i 1208ml), 1300kcal (5460kJ i 1904ml.). Posestørrelse vælges ud fra patientens behov.
- Indløb max 3ml/kg/timen. Hvis problemer med dråbetæller, kan ernæringen løbe uden dråbetæller, men med hyppigt tilsyn, så korrekt givning observeres tæt.
- Opsætning på patientens foretrukne tidspunkt for indløb – nogle foretrækker dagtid, andre om aftenen/natten. Må løbe kontinuerligt i 24 timer – dog anbefales en pause på 6 timer i døgnet, om muligt.
- Der skal måles BS x 1 dgl de første 3 dage i løbet af tiden, ernæring gives.
- Hvis patienten har sukkersyge, skal der de første 3 dage måles blodsukker x 4 dgl samt evt efterreguleres med insulin efter lægeordination.
- Obs ødemer
- Produkt, indgiftsmængde og dråbehastighed dokumenteres i EPJ

Se relation: ”Parenteral ernæring”

Central infusion ( evt. CVK eller Piccline).

- SmofKabiven fås i 550 kcal(2310kJ), 1100kcal(4620kJ), 1600kcal(6720kJ), 2200kcal(9240kJ), 2700kcal (11340kJ). Posestørrelse afhængig af behov
- Indløb max 2ml/kg/timen. Hvis problemer med dråbetæller, kan ernæringen løbe uden dråbetæller, men med hyppigt tilsyn, så korrekt infusion sikres.
- Obs hvis Kabivenpose opbevares i køleskabet, at tage pose ud af køleskab ca 1 time før opsætning af hensyn til temperatur.
- Opsætning på patientens foretrukne tidspunkt for indløb – nogle foretrækker dagtid, andre om aftenen/natten.
- Der skal måles BS x 1 dgl de første 3 dage i løbet af tiden, ernæring gives.
- Hvis patienten har sukkersyge, skal der de første 3 dage måles blodsukker x 4 dgl samt evt efterreguleres med insulin efter lægeordination.
- Obs ødemer
- Produkt, indgiftsmængde og dråbehastighed dokumenteres i EPJ

Se relation: ”Parenteral ernæring”

Til top

Monitorering

Ved fuld sonde-/parenteral ernæring, registreres indtag under hele forløbet.

Ved supplerende ernæring kostregistreres patienten, og der suppleres med sonde-/parenteral ernæring, indtil behovet er dækket med 75-100%.

Når patienten spiser mere end 75 % af det daglige behov uden hjælp fra personalet, kan supplerende ernæring seponeres. Forsøgsvis pausere med sonde-/parenteral ernæring, hvis hun selv indtager 60% af behovet.

Der skal måles vægt 2 x ugentlig.

Re-screening x 1 ugentlig

Blodprøvekontrol (lever-, infektions-, væske-, koagulationstal samt magnesium) 1-2 x ugentligt eller efter behov.

Til top

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, kan klinisk diætist kontaktes via Cetrea (eller på telefon 63571), når:

- Plejepersonalets generelle kostråd ikke medfører øget kostindtag, og ikke dækker patientens energi- og proteinbehov.
- Patienten på trods af ernæringsindsats fortsat taber i vægt.
- Patienten ikke kan tåle sondeernæring.
- Ved øvrige ernæringsmæssige problemstillinger.
- Ved tvivl om ernæringsbehov/behov for supplerende ernæring – oprettelse af individuel ernæringsplan.

Tilsyn af klinisk diætist lægeordineres i journalen

Til top

Ernæring efter udskrivelsen

Alle patienter med ”ikke ernæringsrisiko” anbefales energi- og proteinrig ernæring i 6 uger efter operationen.

Alle patienter i ”Ernæringsrisiko”

- Ved udskrivelse skal patienten have foretaget en ny ernæringsscreening i EPJ. Findes patienten fortsat i ernæringsrisiko, tages stilling til ernæringsplan og opfølgning efter udskrivelsen. Er man i tvivl, så send gerne Korrespondancebrev til kommunen omkring opfølgning, hvis aftalt med pt. Obs at nogle kommuner kun tilbyder opfølgning til pensionister.

Lægens ansvarsområder ved udskrivelse

- Der ordineres ernæringsplan ved udskrivende læge i epikrisen. Ernæringsplan ved udskrivelsen bør indeholde følgende (udarbejdes eventuelt i samarbejde med diætist):
- Ernæringsstatus. Angiv højde, vægt, BMI, resultat fra ernæringsscreening under indlæggelsen
- Årsag til ernæringsrisiko. Vægttab, tygge/synkebesvær, nedsat/forkert kostindtag samt øvrige risikofaktorer
- Ernæringsplan. Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusiv energi og proteinbehov
- Anbefalet kostform. Kost til småt spisende, tilskudsdrikke, sondeernæring, parenteral ernæring eller normal kost
- Ordination af ernæringspræparater/grøn ernæringsblanket. Medgive grøn ernæringsblanket
- Anbefalet ernæringsindsats. Vurderet behov for opfølgning (1, 2 eller 3 uger efter udskrivelse) ved diætist (kommune)

Plejepersonalets ansvarsområder ved udskrivelse

Sikre at patienten får grøn recept ved udskrivelse, der er 2 muligheder:

1. Udlevere udskrivningsmappe med information om diverse proteintilskud samt grøn, fortrykt recept underskrevet af lægen. På grøn recept kan der ordineres diverse proteintilskudsprodukter, herunder p-drikke samt Nutrison Powder.
2. Oplyse pt – evt hjælpe med – bestilling af proteindrikke og andre tilskud via firmaet Mediq Danmark . Her kan bestilles forskellige pakker af drikke fra diverse firmaer samt is, desserter m.v. Der er en diætist koblet til – mulighed for råd og vejledning. Husk at udlevere brochure med bestillingsguide til pt - Når du handler klinisk ernæring og tilbehør hos Mediq Danmark—Side 1 (ipapercms.dk)

Planlægger udskrivelse og er ansvarlig for koordinering med kommunen:

- Vurdere om patienten har brug for hjælp til at spise eller tilføre ernæring. Eller om pt har brug for kommunal opfølgning ved diætist for fortsat at opnå sufficient ernæring efter udskrivelse. Der gives besked herom til kommunen i plejeforløbsplanen senest kl. 12 dagen før udskrivelsen.
- Sende anmodning om kommunal opfølgning ved diætist som Korrespondancebrev – anvend standardtekst: ”Ernæringsplan ved udskr.”
- Brevet indeholdende ernæringsplanen sendes til kommunens hjemmesygepleje, hvorefter kommunen videresender oplysningerne til de forskellige afdelinger. Kommunen skal ikke svare/bekræfte modtagelse af ernæringsplan.
- Ved behov for sondeernæring/ernæringsdrikke gives oplysning om hvilket ernæringsfirma, der eventuelt varetager produkthåndteringen, og hvad der er bestilt til patienten.
- Patienten oplyses om ernæringsrisikoen, medinddrages i valg af ernæringsterapiform og informeres om den planlagte monitorering og opfølgning.

Se evt relation: ”Udskrivelse med sondeernæring” eller ”Udskrivelse med parenteral ernæring”

Til top