Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Stuegang

Dokumentation af vurdering, planlægning og udførelse af pleje og behandling af patienter på intensiv afdeling

Beskrivelse

Lægens og sygeplejerskens opgaver og ansvar i forbindelse med indlæggelse, daglig stuegang, dokumentation i vagten og udskrivelse fra intensivt afsnit.

Indlæggelse

Ved indlæggelse af akutte patienter på intensiv afdeling, skal stamafdelingens læge altid udfærdige et notat med indikation for behov for intensiv terapi. I tilfælde hvor patienten indlægges på intensiv afdeling umiddelbart efter operation, skal anæstesiologen udfærdige et indlæggelsesnotat med resume af det perioperative forløb, plan for monitorering, undersøgelse og behandling, inkl. smertevurdering og plan for evt. analgesi.

Særligt for TIA: Ved nyopererede hjertepatienter henvises til Postoperativ observation og behandling af hjerteopererede patienter 1. døgn på intensiv afdeling. I tilfælde hvor patienten ikke indlægges via operationsgangen, er det den involverede intensivlæge, der foretager vurdering af patienten ved den akutte indlæggelse Adgang til ydelser på intensiv terapienhed. Der konkluderes ligeledes en arbejdsdiagnose, en plan for monitorering, undersøgelse og behandling, inkl. smertevurdering og plan for evt. analgesi samt revision, ordinationer og godkendelse af medicin i Columna. Desuden tager intensivlægen stilling til eventuelt foreliggende undersøgelsessvar. Dette journalføres hurtigst muligt.

Patienten skal SAPS III scores ved første reelle stuegang efter indlæggelse og ud fra data fra de første to timer af indlæggelsen (pr. 1/7-16 SAPS III – Simplified Acute Physiology Score).

Dikteringsredskab

Søgeord:

Gældende for alle intensive afd.:

Særligt for Intensivt Afsnit R:

Særligt for TIA:

Særligt for NOTIA:

Indlæggelse/

stuegang/

opsummering

Opsummering min. x 1 ugentligt

+ resumé ved udskrivelse

 

 

 

CNS

Sedation (RASS) + handlingsplan

Analgesi (NRS, CPOT ved intuberede patienter) + handlingsplan

Pupiller

Delir (CAM-ICU) + handlingsplan

Tubeaccept

Synkefunktion, spyt

Bevægemønster, kramper

Lejring, mobilisering. Ordinere hvis begrænsninger – ellers max mobilisering

Ved hjertestop-

overlevere: obs samarbejdsaftale med neurofysiologisk afd. Hjertestopoverlevere - samarbejdsaftale mellem Neurologisk Afdeling og intensivafsnit på Aalborg Universitetshospital

 

Beskrivelse af:

  • SEP, EEG

  • CT, MR-c

 

 

GCS

ICP

PbtO2

Liquordrænage/

modtryk

Cirkulatorisk

BT (MAP), rytme, HR

Inotropi, vasoaktiv medicin (obs steroid ved højdosis inotropika), antiarytmica

Sepsis dokumenteres i journalen

Regional retningslinje for initial behandling af sepsis, svær sepsis eller septisk shock hos voksne

Kapillær respons, perifer temperatur

ScVO2

Pacemaker inkl. test

Pacemakerbehandling (Medtronic 5388)

CCI

CO

SVV

SvO2

MPAP

ScVO2

CCI

CO

SvO2

MPAP

Hjerteskema ved

nyopererede hjerte-

patienter

IABP

Impella

CPS

CPP

Respiratorisk

Respiratorplan – udtrapning efter flowchart eller individuel plan

Respiratorbehandling af voksne intensive patienter

Indstillinger på respirator: Modus, FiO2, PEEP, RF, I:E, toptryk

Syre/base status

Sugebehov – mængde og udseende

Rtg. thorax

Pleuravæske, -dræn

 

 

 

Gastro-

intestinalt

Ernæringsbehov + handlingsplan

Ernæring til voksne intensive patienter

Aspirat

Rtg. kontrol af nyanlagt sonde

Blodsukker (Link PRI)

Afføring, tarmlyde

Laksantia

Blæretryk

Stomi: vital, output (mængde, udseende)

Abdominale dræn: indikation, output (mængde udseende)

Flexiseal

 

 

 

Nefrologisk

Væskeplan

Hydreringsstatus

Daglig vægt og/eller akkumuleret væskebalance

Diurese + handlingsplan

Nyrefunktion, nyretal, elektrolytter

Myoglobin, CK

Dialyse

 

Dialyse

 

Gynækologisk

Udfyldes af alle afsnit ved relevans

 

 

 

Infektion

Infektionsfokus

Mikrobiologiske svar

Infektionsparametre

Temperatur, central

Antibiotika

 

 

 

Koagulation

Tromboseprofylakse

AK-behandling

Blødning

Koagulationsparametre

BAC/BF

Obs evt. antikoagulans v. dialyse

Obs evt.

antikoagulans v.

dialyse

 

Opfølgning på div. prøvesvar

Kvittering for prøvesvar i CCS

Observation, rammeordination og opfølgning på kritiske observationsfund

 

 

Hud, væv og bevægeapparat

Decubitus – obs daglig screening

(spl. noterer i CCS)

Udslæt

Frakturer

Compartment syndrom

 

 

 

 

Resumé/

konklusion/

vurdering

Ændringer i patientens tilstand

Undersøgelsesresultater

Relevante problemstillinger og overvejelser

Arbejdsdiagnoser

Vurdering af sygdomsgrad

Vurdering af prognose

Stillingtagen til behandlings-niveau

 

 

 

Behandlingsplan +

begrundelse

Iværksat behandling, undersøgelser (dokumenteres også på obs-skema), evt. udfylde anæstesiskema, behov for observation/monitorering, vurdering af genoptræningsbehov/

rehabiliteringsbehov

Langsigtede + kortsigtede mål

 

 

 

 

Ordinationer + begrundelse

Planlagte undersøgelser, behandlinger

 

 

 

Sagt til patienten/

pårørende

Daglige løbende informationer journalføres under stuegangsnotat

Obs at alle formelle samtaler noteres i jr. som samtalenotat min. x 1 ugentligt

Informeret samtykke, inkl. til blodtransfusion Blodtransfusion, gældende for Region Nordjylland

Forskningsprojekter

 

 

 

 

Øvrigt i forbindelse med stuegang på intensive afdelinger

Stuegang foregår tværfagligt i samarbejde mellem den patientansvarlige sygeplejerske og stuegangsgående læge.

Observationsskema/journalark til 24-timers observationer. Fungerer som tværfagligt arbejds- og dokumentationsreskab:

Følgende vurderes og udfyldes på observationsskemaet:

  • • indikation for CVK

  • • i.v. adgange

  • • sepsis

  • • individuelle rammeordinationer i overensstemmelse med journalnotat

  • • medicingennemgang (fast, p.n., infusioner), herunder obs. trombose- og ulcusprofylakse

  • • væskebalance for døgnet

  • • bestilling af blodprøver og andre undersøgelser

  • • ernæring

  • • arteriepunkturer

  • • noterede værdier

  • • hændelser

Medicin

Medicin godkendes i Columna i forbindelse med indlæggelse samt dagligt i forbindelse med stuegang, herudover ved behov. Infusionsmedicin dokumenteres med anæstei-/intensivlægens initialer ud for hvert enkelt præparat på observationsskema.

Indikation for ny ordination, pause, dosisændring eller seponering skal fremgå af journalen.

Evt. CAVE dokumenteres i Clinical Suite

Information til patient og pårørende

Det er ofte ikke muligt at informere patienten ved indlæggelsen pga. påvirket bevidsthedsniveau og dermed midlertidig inhabilitet. Det tilstræbes derfor at informere patientens nærmeste pårørende indenfor de første 24 timer, hvilket dokumenteres i journalen. Patienten informeres, når dennes tilstand tillader det.

Patient og pårørende skal desuden informeres løbende om behandling og plan ved regelmæssige samtaler under indlæggelsen – min. x 1 pr. uge. Det tilstræbes, at samtalerne afholdes i dagtid. Referat af formelle samtaler journalføres som samtalenotater. Løbende informationer journalføres i stuegangsnotatet.

Sygeplejerskens opgaver og kompetenceområder i relation til stuegang

  • • Sygeplejestatus dokumenteres i Clinical Suite

  • • Sygeplejeordinationer/standarder igangsættes indenfor 24-48 timer

  • • Sygeplejediagnoser, -mål og -handlinger revurderes min. x 1 i døgnet samt ved ændringer i patientens tilstand og/eller mangel på samme

  • • Værdier, hændelser, respirationsmodi, arteriepunktturer, medicinindgift, væskeindgift, ernæring, udskillelser, ordinationer m.m. dokumenteres fortløbende på patientens observationsskema

  • • KoorInt ajourføres – inkl. SAPS III værdi (I TIA indtaster lægen selv SAPS score i KoorInt)

  • • Døgnrytmeplan

Udskrivelse til stamafdeling/andet intensivt afsnit

Lægen beskriver i journalen:

  • • årsag til flytning/udskrivelse

  • • diagnose/diagnoser

  • • intensivforløb og –behandling (resumé)

  • • hvilke undersøgelser er foretaget samt hvilke undersøgelser er planlagt eller mangler svar på

  • • Antibiotikaforbrug under indlæggelsen samt videre plan herfor

  • • rehabilitering

  • • fortsat terapiniveau

Der foretages medicigodkendelse i Columna Medicin

Dokumentation af informeret samtykke

Særligt for Intensivt Afsnit R og TIA: Patienter indlagt over 14 dage (samt ved behov) arrangeres udskrivningskonference.

Formål

At sikre og dokumentere individuel udrednings-, pleje- og behandlingsplan for patienter på intensiv afdeling.

At sikre et effektivt og koordineret patientforløb.

At sikre inddragelse af patienten, hvor tilstanden tillader det, samt dennes pårørende.