Stuegang 

Dokumentation af vurdering, planlægning og udførelse af pleje og behandling af patienter på intensiv afdeling 

Beskrivelse 

Lægens og sygeplejerskens opgaver og ansvar i forbindelse med indlæggelse, daglig stuegang, dokumentation i vagten og udskrivelse fra intensivt afsnit. 

Indlæggelse 

Ved indlæggelse af akutte patienter på intensiv afdeling, skal stamafdelingens læge altid udfærdige et notat med indikation for behov for intensiv terapi. I tilfælde hvor patienten indlægges på intensiv afdeling umiddelbart efter operation, skal anæstesiologen udfærdige et indlæggelsesnotat med resume af det perioperative forløb, plan for monitorering, undersøgelse og behandling, inkl. smertevurdering og plan for evt. analgesi. 

Særligt for TIA: Ved nyopererede hjertepatienter henvises til Postoperativ observation og behandling af hjerteopererede patienter 1. døgn på intensiv afdeling. I tilfælde hvor patienten ikke indlægges via operationsgangen, er det den involverede intensivlæge, der foretager vurdering af patienten ved den akutte indlæggelse Adgang til ydelser på intensiv terapienhed. Der konkluderes ligeledes en arbejdsdiagnose, en plan for monitorering, undersøgelse og behandling, inkl. smertevurdering og plan for evt. analgesi samt revision, ordinationer og godkendelse af medicin i Medicinmodulet. Desuden tager intensivlægen stilling til eventuelt foreliggende undersøgelsessvar. Dette journalføres hurtigst muligt. 

Patienten skal SAPS III scores ved første reelle stuegang efter indlæggelse og ud fra data fra de første to timer af indlæggelsen (pr. 1/7-16 SAPS III – Simplified Acute Physiology Score).  

Dikteringsredskab 

Øvrigt i forbindelse med stuegang på intensive afdelinger 

Stuegang foregår tværfagligt i samarbejde mellem den patientansvarlige sygeplejerske og stuegangsgående læge. 

Observationsskema/journalark til 24-timers observationer. Fungerer som tværfagligt arbejds- og dokumentationsredskab:  

Følgende vurderes og udfyldes på observationsskemaet: 

• • indikation for CVK 

• • i.v. adgange 

• • sepsis 

• • individuelle rammeordinationer i overensstemmelse med journalnotat 

• • medicingennemgang (fast, p.n., infusioner), herunder obs. trombose- og ulcusprofylakse 

• • væskebalance for døgnet 

• • bestilling af blodprøver og andre undersøgelser 

• • Ernæring (Obs: Kan være på separat skema) 

• • arteriepunkturer 

• • noterede værdier 

• • hændelser 

Medicin 

Medicin godkendes i Medicinmodulet i forbindelse med indlæggelse samt dagligt i forbindelse med stuegang, herudover ved behov. Infusionsmedicin dokumenteres med anæstei-/intensivlægens initialer ud for hvert enkelt præparat på observationsskema. 

Indikation for ny ordination, pause, dosisændring eller seponering skal fremgå af journalen. 

Evt. CAVE dokumenteres i patientjournalen.

Information til patient og pårørende 

Det er ofte ikke muligt at informere patienten ved indlæggelsen pga. påvirket bevidsthedsniveau og dermed midlertidig inhabilitet. Det tilstræbes derfor at informere patientens nærmeste pårørende indenfor de første 24 timer, hvilket dokumenteres i journalen. Patienten informeres, når dennes tilstand tillader det. 

Patient og pårørende skal desuden informeres løbende om behandling og plan ved regelmæssige samtaler under indlæggelsen – min. x 1 pr. uge. Det tilstræbes, at samtalerne afholdes i dagtid. Referat af formelle samtaler journalføres som samtalenotater. Løbende informationer journalføres i stuegangsnotatet.  

Sygeplejerskens opgaver og kompetenceområder i relation til stuegang 

• • Sygeplejestatus dokumenteres i patientjournalen

• • Sygeplejeordinationer/standarder igangsættes indenfor 24-48 timer 

• • Sygeplejediagnoser, -mål og -handlinger revurderes min. x 1 i døgnet samt ved ændringer i patientens tilstand. 

• • Værdier, hændelser, respirationsmodi, arteriepunktturer, medicinindgift, væskeindgift, ernæring, udskillelser, ordinationer m.m. dokumenteres fortløbende på patientens observationsskema 

• • Døgnrytmeplan 

Udskrivelse til stamafdeling/andet intensivt afsnit 

Lægen beskriver i journalen:  

• • årsag til flytning/udskrivelse 

• • diagnose/diagnoser 

• • intensivforløb og –behandling (resumé) 

• • hvilke undersøgelser er foretaget samt hvilke undersøgelser er planlagt eller mangler svar på 

• • Antibiotikaforbrug under indlæggelsen samt videre plan herfor 

• • rehabilitering 

• • fortsat terapiniveau 

Der foretages medicin-godkendelse i Medicinmodulet

Dokumentation af informeret samtykke 

Særligt for Intensivt Afsnit R og TIA: Patienter indlagt over 14 dage (samt ved behov) arrangeres der udskrivningskonference med modtagende stamafdeling i det omfang, det er muligt. 

Formål 

At sikre og dokumentere individuel udrednings-, pleje- og behandlingsplan for patienter på intensiv afdeling. 

At sikre et effektivt og koordineret patientforløb. 

At sikre inddragelse af patienten, hvor tilstanden tillader det, samt dennes pårørende.