Præimplantationsgenetisk diagnostik
Beskrivelse
Instruks for Fertilitetsenheden med organisatoriske elementer
Definition af begreber
PGT (præimplantationsgenetisk diagnostik/ægsortering)
OHSS (overstimulationssyndrom)
ICSI (intracytoplasmatisk sædcelle injektion)
NGS (Next Generation Sequencing)
PCR (Polymerase Chain Reaction)
CVS (Chorion Villus Biopsi)
AMH (anti müllerisk hormon)
AFC (Antral Follicle Count)
FER (Frozen Embryo Replacement)
Formål
Præimplantationsdiagnostik (PGT) tilbydes i dag på Aalborg Universitetshospital og på Rigshospitalet. Behandlingerne udføres i henhold til Lov om assisteret reproduktion.
Der kan principielt tilbydes PGT ved alle monogent arvelige sygdomme, hvor der er påvist sikker patogen mutation, og hvor der normalt tilbydes prænatal diagnostik. Derudover kan der udføres PGT ved en række strukturelle kromosomfejl, hvor der er en betydelig gentagelsesrisiko.
Denne instruks er udarbejdet med henblik på at skabe overblik over patientforløbet fra modtagelse af henvisning, til patienten har modtaget behandling.
Beskrivelse af patientforløb
Ved modtagelse af henvisning
Patienten/parret tilsendes visitationsbrev samt spørgeskema via e-Boks. I følgebrevet henvises til PGT patientinformationen. Der bestilles AMH på Webhotellet.
Som ved almindelig fertilitetsbehandling optages patienter ikke på ventelisten til PGT, hvis de er fyldt
40 år på henvisningstidspunktet, og behandlingen stopper, når patienten fylder 41 år.
Visitation
Når spørgeskemaet er returneret i udfyldt stand, og der foreligger svar på AMH, sendes journalen til visitation. Indtil videre varetages visitationen af Jakob Ingerslev og Tine Nørregaard Olesen, som også i samarbejde med den øvrige PGT gruppe (Klinisk Genetisk Afdeling og Afsnit for Molekylær Diagnostik) varetager rådgivning, planlægning mv.
Såfremt der ved visitation af almindelige infertile par findes relevante arvelige sygdomme, som kan give indikation for PGT, er det hensigtsmæssigt, at journalen går til Jakob Ingerslev eller Tine Nørregaard Olesen med henblik på videre foranstaltninger.
Ved visitation tages stilling til behandlingstilbud og behov for sædanalyse på forundersøgelsesdagen. Lægen vurderer ud fra AMH, om behandling er mulig, og der laves standardjournal.
Indtil videre er der ikke endeligt fastlagt en minimumsgrænse for AMH, for at behandling vil blive tilbudt, men formentlig vil det blive således, at behandling afslås som ikke realistisk, hvis AMH er under 5. Parret oplyses om dette per brev med tilbud om en samtale ved behov.
For at PGT kan tilbydes, forudsættes endvidere, at der er givet formaliseret klinisk genetisk rådgivning. Hvis dette ikke er foretaget, skal parret henvises til en sådan lokalt i Aalborg eller i bopælsregion. Ved konsultationen med vores kliniske genetiker er der ikke afsat tilstrækkelig tid til en komplet klinisk genetisk rådgivning, men kun til sikring af forståelse og organisering af evt. blodprøver fra familiemedlemmer.
Sekretæren sikrer, at der foreligger de originale mutationssvar/cytogenetiske svar. I modsat fald fremskaffes disse. Parret tilsendes en tid til ambulant samtale via e-Boks, og sekretæren registrerer parret på venteliste med navn, CPR, henvisningsdato, diagnose og region.
Diagnosekodning: DZ848A (Familieanamnese med kendt genetisk defekt) og dertil den konkrete sygdomsdiagnose – på dansk, dikteret af den visiterende læge registreres af sekretæren.
Ambulant samtale
Ved den ambulante forundersøgelse får patienten dels en konsultation med fertilitetslæge og dels – i tidsmæssig forlængelse heraf – med klinisk genetiker.
Samtale med fertilitetslæge
Der optages anamnese og gives mundtlig information om alle aspekter af PGT. Alternativerne til PGT diskuteres. Ved forundersøgelsen sikres således forståelse for behandlingen og dens alternativer, og at der er motivation for PGT. Parret informeres om, at vi ikke vil kunne lægge syge embryoner op.
Parret oplyses om, at vi forventer, at de selv sørger for klamydiapodning, samt at kvinden følger det normale screeningsprogram for cancer colli uteri. Desuden anbefales det, at kvinden tager stilling til rubellastatus.
Parret informeres om vigtigheden af, at der høstes mange æg. De forklares vores statistik, som siger, at for at opnå én rask blastocyst, skal der i gennemsnit udtages 10-11 æg.
Der foretages vaginal ultralydskanning med tælling af antrale follikler og vurdering af uterus. Det vurderes, om PGT er klinisk muligt ud fra alder og ovariereserve (AMH og AFC) – dette drøftes evt. på konference.
Fertilitetslægen lægger en plan for behandlingen, det vil sige kort eller lang protokol, FSH-præparat og dosis.
Der dikteres ambulant notat inkl. følgende standardnotat:
"Der er informeret om alternative løsningsmodeller til PGT (prænatal diagnostik, ingen børn, tage chancen, adoption) samt fordele og ulemper ved hver af disse. Man har drøftet parrets baggrund for at vælge præimplantationsdiagnostik frem for de øvrige alternativer. Der er informeret om IVF behandlingsforløb, herunder hormonstimulation, bivirkninger (OHSS især), ægudtagning, fertilisation (anvendelse af ICSI), blastocyst/trofectodermbiopsi (teknik, risiko), nedfrysning og oplægning i substitueret/naturlig cyklus, diagnostisk metode (NGS), præcision (1% risiko for fejldiagnose) samt anbefaling af CVS kontrol. Parret er informeret om, at der alene undersøges for deres genetiske fejl.
Det er oplyst, at graviditetsraten i gennemsnit er 30% efter oplægning af frosne blastocyster.
Parret er informeret om, at vi en sjælden gang ikke teknisk kan teste for den konkrete problemstilling. Ventetid aktuelt 6 måneder ved monogene sygdomme og højst 1 måned ved strukturelle.
Det må pointeres for parret, at de ikke som sådan har ret til et bestemt antal behandlinger, men at vi vurderer individuelt. I tilfælde af få æg, dårlig befrugtning eller dårlig deling kan vi afslutte efter få behandlinger. Hvis der udtages mange æg, kan der tilbydes op til 5 behandlinger.
Fertilitetsbehandling med syge embryoner kan ikke komme på tale”.
Det noteres, om parret ønsker at modtage behandling. Sekretærerne registrerer på ventelisten, om dette er tilfældet eller ej.
Rutineprocedure i øvrigt:
✓ Manden afleverer evt. sædprøve
✓ Der tages TSH + D-vitamin på kvinden samt smitteprøver og blodprøver til DNA på begge parter
✓ Samtalen procedureregistreres som AAF20 (ambulant samtale), ZZ0150 (journaloptagelse) og evt. UXUD82 (vaginal ultralydskanning) og ZZ4197 (sædanalyse). Patienter fra anden region registreres desuden med tillægskode AZAC4 (højt specialiseret funktion)
✓ Genetiske laboratorieresultater kopieres, og sendes sammen med Fertilitetsenhedens journalnotater til Afsnit for Molekylær Diagnostik.
Afsnit for Molekylær Diagnostik følger ventelisten løbende og registrerer OMIM diagnose i databasen samt tager stilling til, om den anførte diagnose kan testes med gældende teknikker. Hvis ikke skal Fertilitetsenheden orienteres, og sekretæren afslutter patienten.
Supplerende genetisk samtale
Ved den supplerende genetiske samtale sikres, at parret forstår deres situation, baggrund for PGT og den diagnostiske procedure. Der udføres således ikke en egentlig klinisk genetisk rådgivningssamtale (som skal være foretaget forinden), men det sikres, at parret har forståelse for deres problematik. Ved recessive og kønsbundne sygdomme informeres om evt. bærerproblematik og vores politik på dette område. Efter behov organiseres blodprøver fra familiemedlemmer eller DNA fra nedfrosne blodprøver/væv (aborter m.v.) opbevaret på andre afdelinger. Ved samtalen informeres endvidere om, at der kun undersøges for de(n) fejl i arvemasse, som er årsag til henvisningen, men at undersøgelsen af embryonet alligevel i sjældne tilfælde utilsigtet kan afsløre ukendte forandringer.
Ventelisteregistrering
Excel databasen til registrering af patienter og deres venteliste status er placeret på et fælles drev, som de samarbejdende enheder alle har adgang til. Der anvendes følgende nummerering for de forskellige trin i processen fra henvisning til afslutning:
1. Nyhenvist
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når patienten skrives op på venteliste, dvs. når parret har returneret spørgeskema, journalen er visiteret og parret indkaldes.
2. Afventer tilbagemelding
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når patienten har været til forundersøgelse, men afventer eksempelvis forældreegnethedsvurdering fra Statsforvaltningen, yderligere udredning eller endeligt samtykke fra patienten til behandling.
3. Afventer test
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når patienten har været til forundersøgelse og har givet samtykke til PGT-behandling og opsætning af test.
4. Klar til behandling
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når Afsnit for Molekylærdiagnostik har meldt tilbage, at testen til PGT-behandling er klar.
5. Afsluttet til graviditet efter PGT-behandling
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når patienten er skannet gravid efter PGT-behandling.
6. Afsluttet efter udnyttet behandlingstilbud
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når patienten har udnyttet behandlingstilbuddet uden opnåelse af graviditet.
7. Afsluttet af andre grunde
Denne status sættes på af sekretæren i Fertilitetsenheden, når patienten af anden grund afsluttes, eksempelvis spontan graviditet, afbrudt forhold, etc.
Behandling
Når testen er klar, meddeler Afsnit for Molekylær Diagnostik dette til Fertilitetsenheden pr. mail til sekretariatet på fertilitetsklinikken@rn.dk. Sekretæren registrerer i databasen, at testen er klar (kode 4). Journalen lægges til en læge, der lægger plan for behandling, og patienten tilsendes brev om, at hun kan ringe og booke tid til sygeplejerskesamtale med henblik på opstart af behandling.
Med en behandlingsforpligtelse på 150-200 cykli per år skal puljen af par med opsat test være på mindst 150 par.
Ved sygeplejerskesamtale informeres patienten om behandlingsforløbet, og sygeplejersken sikrer, at parret har forstået betydningen af at have fået foretaget klamydiapodning, at rubellastatus er i orden, og at kvinden følger normal screeningsprogram for cancer colli uteri. Det er patienten og partnerens eget ansvar, at prøverne er taget. Det tjekkes, at der foreligger negative smitteprøver og TSH. Herefter må patienten melde sig ved næste menstruation.
Der kan højst melde sig 2 PGT patienter med start på FSH samme dag. Umiddelbart må der melde sig maks. 4-5 patienter per uge.
Principielt foregår behandlingen som ved almindelig IVF. Der anvendes som grundprincip kort protokol og agonistinduktion. Afvigelserne i forhold til almindelig IVF (dosis) er betinget af, at der skal mange æg til, for at der er rimelig sandsynlighed for, at der kan lægges raske æg op.
Fertilitetsenhedens sekretariat informerer Afsnit for Molekylær Diagnostik, når en given patient har meldt sig til behandling og har fået en tid til første skanning med forventet dato for første stimulationsdag og forventet ægudtagningsdag. Afsnit for Molekylær Diagnostik melder tilbage med oplysning om analyse-
metode (PCR/NGS).
Stimulation, HCG og aspiration
Det hensigtsmæssige antal æg er ca. 10, men der tilstræbes 15-20 æg. Det særlige krav til mange æg skyldes, at PGT indebærer fravalg af syge embryoner (typisk 25-50%).
Det større behov for embryoner ved PGT sammenlignet med almindelig IVF indebærer, at
1. Der skal stimuleres lidt kraftigere end ved almindelig IVF. Dette medfører større risiko for overstimulation, hvilket parrene er informeret om. Det gør, at kort protokol kan være hensigtsmæssig.
2. Der gives lidt større startdosis end ved almindelig IVF, f.eks. 125 IE mod normalt 100 IE.
3. Ved follikelaspiration skylles på alle follikler, og lægen afventer principielt, at der kommer æg.
4. Follikelaspiration kan grundlæggende kun foregå på tirsdage, onsdage, torsdage, fredage og lørdage.
Parret skal oplyses om at bruge kondom ved samleje 3 dage før og efter ægudtagning, da der ellers kan ske befrugtning af æg, der evt. "spildes" i peritoneum ved aspirationen.
Aspirationen procedurekodes af sekretæren. Udover den vanlige KLAA10 (oocytaspiration) registreres tillægskoden +ZZ4245A1 (præimplantationsgenetisk diagnostik på fostercelle).
I forbindelse med aspirationskonsultationen noterer lægen, om der skal anvendes modificeret naturlig cyklus eller substitueret protokol til FER. Hvis der skal gives østradiol, skal der lægges recept på serveren.
Diagnostik
Der tages biopsi af trofectoderm dag 5/6 (5-10 celler). Diagnostisk anvendes indtil videre PCR til monogent arvelige sygdomme og Next Generation Sequencing (NGS) til strukturelle kromosomfejl.
Biopsien håndteres som beskrevet i laboratorieinstruks, nedfryses og afhentes sammen med dyrkningsskema af Afsnit for Molekylær Diagnostik, hvor testen udføres. Alle blastocyster nedfryses. Det tilstræbes, at der foreligger diagnostik indenfor 5 uger efter ægudtagning. Når Afsnit for Molekylærdiagnostik har gennemført testene, sendes mail med resultat til Fertilitetsenhedens postkasse. Hvilke æg, der er raske og syge har Afsnit for Molekylærdiagnostik anført i Formatex (DMDC).
Lægeprocedure, når der er biopsisvar
1. Ud fra laboratorieskema indføres følgende data på IVF skemaet: Antal injicerede, antal fertiliserede, antal delte.
2. Nederst på samme skema noteres: Antal biopterede, antal syge, antal raske, evt. antal fejl/uden svar/rebiopsi.
3. Resultatet dikteres til journalen. Hvis det er cyklus nummer 2 eller 3, laves et resume af forsøgene. Hvis det er forsøg nummer 2, er det næste – og 3. - principielt det sidste. Patienten skal meddeles dette, og denne information skal journalføres.
4. Der lægges en plan for næste behandling. Som grundprincip tilskrives patienten svar (antal biopterede, syge, raske, inkonklusive). Er der ingen raske er det en fordel, at resultatet (antal biopterede, syge, raske, inkonklusive) meddeles ved en opringning. Hvis der ej er svar på opringning(er), dikteres et brev til patienten. Det noteres i journalen, at patienten har fået svar per brev. Parret er af Fertilitetsenhedens laboratorium blevet informeret om antallet af biopterede blastocyster. I forbindelse med denne information får de besked om, at resultatet af test på biopsier gives per brev eller ved telefonopringning. Hvis der er behov, evt. efter 2. behandling, kan parret tilbydes en konsultation, hvor vi taler forløbet igennem.
5. I nogle tilfælde vil der være et svar på biopsien, som er inkonklusivt (ex. intet signal, kontaminering). I disse tilfælde vil vi overveje optøning og re-biopsi i forbindelse med en evt. ny PGT-cyklus.
Transferering
På baggrund af analysesvar fra Afsnit for Molekylær Diagnostik vælger fertilitetslaboratoriet blandt de raske, vitrificerede blastocyster den bedste til transferering i en frysecyklus. Fryseægsoplægning følger de normale procedurer, men logistiske forhold kan give substitueret cyklus en præference.
Man skal dog oplyse disse par om, at de bør anvende kondom som prævention i en naturlig frysecyklus, da de jo har en konceptionschance – med deraf følgende risiko for at koncipere med et sygt foster.
Parret skal informeres om, at plan for evt. næste behandling lægges på en konference (se nedenfor) indenfor en måned. Man må således ikke i forbindelse med transfereringen tilbyde ny behandling, men normalt vil der være mulighed for 3 transfereringer.
Antal behandlinger
Der tilbydes kun behandling til 2 raske børn.
Behandling med PGT forudsætter, at der udvikles et antal blastocyster, som gør det sandsynligt, at ét raskt embryon vil kunne tilbagelægges. Derfor er patientens ovariereserve af forholdsvis stor betydning for en vurdering af, om patienten kan behandles og i givet fald hvor mange stimulerede cykli, der kan tilbydes.
Man kan i princippet inddele patienter henvist til PGT i tre kategorier:
1. Patienter, der responderer godt på stimulation og udvikler gode embryoner, det vil sige > 2-3 blastocyster i hver stimulationscyklus. Disse patienter kan tilbydes op til 4-5 behandlinger.
2. Patienter, der kun udvikler 0-1 blastocyster per stimulation. Disse patienter kan afsluttes efter 2-3 behandlinger efter en individuel lægelig vurdering.
3. Patienter med AMH <5 og AFC på 1-3 kan som udgangspunkt ikke tilbydes behandling.
Rationalet bag ovenstående retningslinjer er illustreret ved nedenstående gennemsnitstal:
Gennemsnitspatient
Suboptimal ovariereserve
• 6 oocytter/asp
• 1,5 blastocyster/stimulation
• 1 rask blastocyst efter hver anden stimulation
• 15 - 20% chance for et raskt barn per stimulation
Utilstrækkelig ovariereserve
• 3 oocytter/asp
• 0,75 blastocyst per stimulation
• 1 rask blastocyst for hver 4. stimulation
• 7,5 -10% chance for et raskt barn per stimulation
PGT konference
Det tilstræbes, at der månedligt afholdes en PGT-konference på Fertilitetsenheden, hvor alle behandlinger, der er er udført i den foregående periode gennemgås.
Ved graviditet
Alle patienter tilrådes prænatal diagnostik efter PGT, som må opfattes som en risikoreducerende behandling, idet der er en risiko for fejldiagnose på normalt omkring 1%, men afvigelser kan optræde – og i så fald er parrene informeret. Hvis særlige forhold gør sig gældende (koblingsanalyse, X inaktiveringsproblematik, etc.), kan det være nødvendigt særligt at understrege nødvendigheden af CVS.
Kontrakt
Der er indgået en kontrakt mellem Fertilitetsenheden, Afsnit for Molekylær Diagnostik og Klinisk Genetisk Afdeling gældende for samarbejdet i forbindelse med PGT behandlingen.
Ansvarsfordeling
Fertilitetsenheden har ansvar for alle direkte behandlingsmæssige aspekter omkring PGT behandlingen, herunder:
1. visitation og registrering af patienter
2. rådgivning i forhold til IVF behandlingen i henhold til lov om assisteret reproduktion
3. behandling af parrene i henhold til samme lovgivning.
Afsnit for Molekylær Diagnostik varetager opsætning, anvendelse og kvalitetssikring af diagnostiske tests og relevante andre laboratorieprocedurer i henhold til interne instrukser.
Klinisk Genetisk Afdeling varetager klinisk genetisk rådgivning og kontakt til patienterne i det omfang, der skal informeres om uventede fund eller indhentes biologisk materiale (DNA, celler) fra patienterne eller disses pårørende.
