Dokumentation i Clinical

Plejestatus og åbning af standardplan

I faneoverblik åbnes plejestatus

Sygeplejestatus:

• • I plejeplanen klikkes på problemet: ”Tilstand med tracheostomi” standardplanen ruller sig ud. I vælges de forskellige interventioner ved at højreklikke på dem og vælge ”registrer udførelse” (ved at venstreklikke på musen)

• • Først identificeres pt op mod valgt kanyle og CPR i journal ? registerer udførelse ? identifikation

• • Kanyleskift registeres i interventionen: ”Anlæggelse/seponering af invasiv og noninvasiv adgange”/ Tilstande (indtil videre)

• • I ”Interventioner til udførsel for valgt problem” vælges ”Observation af hud/væv, resp m.m” ? registerer udførelse ?

• • Nu kommer man ind i sygeplejestatus og her udfyldes med de ting som er relevante for behandlingen, respiration, søvn, psykosocialt osv. Fx:

Sygeplejehandlinger (husk at tilknytte indikationen. ”Tilstand med tracheostomi”)

De handler du laver sammen med pt. dokumenteres i ”sygeplejehandlinger for valgt problem”

• • I feltet ”instrumentel sygepleje” noteres kanyleskift og hvordan dette gik

• • I feltet ”koordinering” noteres, hvad der aftales med pt. vedr. næste skift

• • De andre felter udfyldes efter behov.

Kanyleskift

Når der er noteret i interventionen: Anlæggelse/Seponering af invasive og noninvasive adgange i standardplanen (eller uden om standardplanen),

så skal delproblemet: Kanyleskift og forsendelse af kanylemateriale knyttes på. Dette er vigtigt for at kan holde overblikket. Dvs der skal være

knyttet 2 indikationer på denne intervention.

I plejeplanen ser det således ud:

Registrering af interval for kanyleskift

Højreklik på problemet og tryk rediger problem

Der skrives følgende i problemet under kendetegn: Dette kan altid redigeres, hvis intervallet ændrer sig.

Det kan så ses i Plejeplansoversigten.

Tilstande

Det har den fordel for patient, at alle brugere/afdelinger kan se denne oplysning uanset, hvilken afdeling patienten er indlagt på.

Afdelingen kan så tilknytte problemet: Tilstand med tracheostomi i ”administrativ flytning til ny kontakt”, når de modtager patienten

og registrerer relevante informationer.

1.nov.2017: I bliver nødt til at dokumentere tracheostomeret, kanyletype og størrelse i feltet navn

  I feltet Bemærkninger skal i skrive: Der er oprettet standardplan.

Det skyldes, at når man opretter i adgange, så forsvinder de permanent adgange i oversigtbilledet efter

I selve planen tilstande har vi registreret følgende: Pt. er tracheostomeret – der er oprettet standardplan (Dette for at vi ikke skal registrere mere end ét sted i journalen)

Tilslut trykkes der på ok nederst i skærmen

Når man bevæger/stiller sig på det blå felt med tilstand, så kommer følgende besked frem:

Mål og evaluering for problemet/indikationen: Tilstand med tracheostomi

Der kan sættes mål og evaluering på Problemet/Indikationen fx

Der opsættes Mål og evaluering således:

Højreklik på Problemet, så kommer følgende skærmbillede, der vælges ”Vis mål og evaluering”

Der oprettes mål ved at trykke på det ”grønne flag” dernæst kommer dette skærmbillede.

Derefter kan der vælges en evalueringsdato, ved at trykke på ”kalender” i feltet ”ønskes opnået”

Der afsluttes med OK

Tilslut kan skrives i feltet ”ikke evalueret” ved at dobbelt klikke på denne. Du får nu mulighed for at skrive et evalueringsmål.

Der afsluttes med OK

Registrering af kanyleskift og udleveret materiale og tilknytning til delproblem

Der kan evt. findes standardtekst frem, søg på ØNH i feltet ”type”, når du har skrevet relevant information, så husk at tilknyt indikation.

Information og udleveret materiale

Eksterne samarbejdsrelationer: hvis patienten har kontakt til hjemmeplejen mm (husk at tilknytte intervention: ”Tilstand med tracheostomi))

Definition af begreber

Målgruppe – modtagelse

Patienter med Trakealkanyle

Formål

At personalet kan dokumentere relevant information i Clinical