Beskrivelse

Generelt om PNL, Perkutan Nefro-Lithotomi.

Kan direkte oversættes til "Gennem huden nyrestens fjernelse".

Det er en kikkert-operation, hvor man fører et rør gennem huden (fra bagsiden af flanken, bag bughulen) direkte ind i nyren ind til nyrehulrummet.

Gennem røret indføres et kikkert-instrument, hvormed man kan knuse og fjerne sten.

Denne operation anvendes oftest til store nyresten, eller mange nyresten (stor stenbyrde).

F.eks. behandles koralsten oftest med PNL.

Fordele

Sandsynligheden for at man bliver helt stenfri og dermed færdigbehandlet ved operationen er stor.

Ulemper

Risiko for komplikationer (blødning, læsion af andre organer) er større end ved f.eks. ESWL og RIRS, og operationen kræver indlæggelse og fuld narkose. (2)

Præoperative forberedelser.

Blodprøver

• • Type og væsketal

• • Evt. EKG, rtg. af thorax eller BAC-test efter ordination fra tilsynsgående anæstesilæge eller indikationsstillende kirurg.

Præmedicin

• • Tbl. Panodil 1 g

• • Øvrig og vanlig medicin efter ordination fra anæstesilæge

Tidslogistik

• • Når patienten kommer til operationsgangen, skal information og markering ved kirurg allerede være gjort og patient kan tages ind på stuen og lejres umiddelbart

• • Efter kontrol af ID og OP-type kan udpakning og klargøring ved op-personalet og forberedelser og anæstesi-indledning udføres parallelt

Lejring

• • Se lejringsmappe og instruks for Lejring af patient til PNL i ryg / GU-leje.(3)

• • Kirurgisk læge med til lejring.

Tromboseprofylakse

• • Tromboseprofylakse efter sengeafdelingernes standard.(4)

Anæstesi-monitorering og –forberedelse

• • EKG-3

• • SaO2

• • ET-CO2

• • ET-Sevofluran

• • Evt. TOF-watch, ved behov for relaxantia.(5)

• • Temp.-måling i oesophagus

• • Non-invasiv BT-måling

• • Venflon 1.1 mm / 16 G eller større (1 x TIVA-infusionssæt)

Anæstesi

Indledning

• • Inf. remifentanil iv

• • Inj. Propofol eller Thiopental iv

• • Orotracheal intubation

• • KAD

• • Antibiotika efter kirurgisk ordination

• • TQL- blokade 

Vedligeholdelse

Sevofluran og remifentanil-infusion samt evt. Esmeron eller Mivacron

Sevofluran fastholdes på minimum ET:1,5 % eller MAC:1 til beskyttelse mod awareness

Ved kontraindikation til Sevofluran vedligeholdes med propofol/remifentanil. For at minimere risiko for awareness doseres Propofol aldrig < 5 mg/kg/time

Varmetab

• • Varm luft på over kroppen (Duvair-tæppe, venstre/højre side) eller engangs varmetæppe via Bair Hugger

• • Rumtemperatur mellem 21º og 23 °C

• • Opvarmning af patientens seng vha. varmetæpper, Easy Warm Barrier.

PONV-profylakse

Ved anæstesiens start:

• • Inj. Dexamethason 8 mg iv

½ time inden operationen er færdig:

• • Inj. Ondansetron 4 mg iv

Anæstesi afslutning

• • Remifentanil-infusion slukkes ca. 10 minutter før anæstesiens afslutning og Sevofluran-fordamperens indstilling reduceres til 1 % (fortsat low flow)

• • 3-5 minutter før patienten ønskes vågen, lukkes for sevofluran-fordamperen og frisk gas flow øges til 8 liter/minut

Postoperativ smertebehandling

Sikres 20-30 minutter før patienten forventes vågen

• • Fentanyl: 2 μg/kg iv 20-30 min før vækning

Dosis vejledes af patientens vanlige brug af smertestillende medicin, alder, konstitution, co-morbiditet og peroperative remifentanil-behov

• • Toradol: 30 mg iv 20 min før vækning, hvis de hæmodynamiske forhold er stabile og risikoen for nyrefunktions påvirkning er formindsket.

• • OBS: relative kontraindikationer til NSAID: dyspepsi, ulcus ventriculi, morbus crohn, koagulationsforstyrrelser, nyrefunktionsnedsættelse, svær hjertesygdom og ældre patienter

• • Eventuelt paracetamol 1 g iv ved mere end 6 timers forløb siden præmedicinering med paracetamol.

• • Supp MAP (Atropinsulfat 0,5 mg, Morfinhydcl. 10 mg, Papavarinhydcl. 40 mg) - administreres af operationssygeplejersken 

Postoperativt

• • Vanlig basisobservation og postoperativt smertebehandling i opvågningsafsnittet (12)

• • Udskrivningskriterier efter gældende retningslinjer (12)

• • Særlig opmærksomhed på lejringsskader pga. den specielle peroperative lejring

• • Må starte per oralt væskeindtag efter evne i henhold til vanlige retningslinjer

• • Kirurgiske ordinationer føres på anæstesiskemaets opvågningsdel eller skrives til journalen, under forudsætning at det skrevne er umiddelbart tilgængeligt i opvågningsafsnittet

Definition af begreber

PNL;Perkutan Nefro-Lithotomi

SARI:Simplified Airway Risk Index

TOF-watch:Train of four - nervestimulation

PTC:Post Tetanic Count

PONV:Postoperative Nausea and Vomiting

TQL blokade:Transmuskulær Quadratus Lumborum blokade

Formål

Beskrivelse af de anæstesiologiske arbejdsgange i forbindelse med PNL.

Referencer

1. 1. Børglum J, : Ultrasound-Guided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade, Br J Anesth, out of blue letter the editor, 2013

1. 2. Strategi for lejring af gynækologiske og urologiske operationer ved Inger Jespersen(operationssygeplejerske), Grethe Andreasen (operationssygeplejerske), Jette Frost (anæstesisygeplejerske) og Birthe Hovaldt (anæstesisygeplejerske), Aalborg Sygehus 2007

1. 3. Gynækologisk- og urologisk sengeafdelingers standard vedrørende tromboseprofylakse, pri.rn.dk

1. 4. TOF-watch manual 2007-09.doc (s.13-14)

1. 5. Varmeprofylakse ved robotkirurgi, ved Lotte Bundgaard og Yvonne Erichsen

1. 6. Holte K et al. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth 2002: 89: 622-632

1. 7. Chappell, Daniel M.D. et al. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management. Anesthesiology 2008; 109:723–40

1. 8. Hardy JF et al. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth 2006: 53: S40-S58

1. 9. Jeremy Powell-Tuck et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP

1. 10. Blodtransfusion, gældende for Region Nordjylland, pri.rn.dk

1. 11. Revertering af Esmeron® blokade på få minutter med Bridion® (Sugammadex).

1. 12. Postoperativ observation og behandling.