Afkøling efter moderat til svær perinatal asfyksi

Helkrops terapeutisk hypothermi.

Se også:

Cerebral Function Monitor (CFM)
Krampeanfald hos nyfødte.

Instruks fra DPS http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/retningslinjer_2016/Koeling_af_nyfoedte.pdf

Baggrund

Randomiserede kontrollerede undersøgelser og metaanalyser har konsistent vist, at det er muligt, at reducere den individuelle risiko for død, moderat til svær udviklingsforstyrrelse, svær cerebral parese (CP), og bedre den kognitive og neuromotoriske udvikling hos nyfødte via let hypothermi umiddelbart efter et iskæmisk insult. En væsentligdel af den hypoxisk-iskæmiske hjerneskade sker først efter adskillige timer (det såkaldte ”terapeutiske vindue”). Dette kan forklares på baggrund af et såkaldt sekundært energi-svigt via svigtende oxidativ fosforylering i mitochondrierne. En for tidlig apoptose (programmeret celledød) kan formentlig forhindres ved hypothermi.

Inklusionskriterier (alle 3 punkter opfyldt)

1. Nyfødte med gestationsalder ≥36 uger og <6 timer gamle

Ikke evidens for effekt og bivirkningsprofilen er ukendt ved kølebehandling af børn med gestationsalder <34 uger. Få erfaringer med børn med gestationsalder 34-35uger, måske er der effekt. Vælger man at køle et barn med gestationsalder 34-35 uger er det fortsat vigtigt at følge den øvrige protokol.

2. Mindst ét af følgende kriterier:

· Apgar score efter 10 minutter <6

· Acidose inden for de første 60 leveminutter (Ph<7,00 eller BE < -16 i navlearterie/ arterieblod)

· Behov for ventilation (tube eller maske) efter 10 minutter

3. Moderat eller svært encephalopatisk

Encephalopati kriteriet for køling er opfyldt, hvis et eller flere kliniske tegn er til stede i mindst 3 af de 6 kategorier. Antallet af krydser under henholdsvis moderat og svær encephalopati definerer encephalopati graden. Hvis antallet af krydser er ens defineres graden ud fra bevidsthedsniveauet.

Behandling

Behandlingen iværksættes efter genoplivning (ABC, klinisk vurdering, derefter køling).

• • Undgå hyperthermi før køling initieres.

• • Beregn Thompson score før start af aktiv køling(skema ses nederst).

• • Anlæg NVK og NAK/perifer A-kanyle før el. samtidig med start af behandling.

• • Køling startes hurtigst muligt efter det er fastslået at kriterierne er opfyldt (”time is brain”) og senest efter 5½ time.

• • Start i.v. infusion af glucose 10%, svarende til beregnet døgnmængde (mælk i sonde opstartes efter evne, når respirationen er stabiliseret, forvent nedsat madtolerance under køling).

• • Start profylaktisk sepsisbehandling efter bloddyrkning( gentamycin justeres efter serumniveau).

Initiering af hypothermi

1. 1. Afkøling på CSZ^® kølemadras.

2. 2. Forefindes ingen kølemadras, kan man initiere og vedligeholde afkøling med kolde pakninger.
   (HOT/COLD PACK^(R). Dette er arbejdskrævende og kræver ekstra omhyggelig monitorering af barnets temperatur. Ofte vil passiv afkøling være tilstrækkelig – altså ingen varme, hue, tøj, tæppe eller dyne på barnet.

Hypothermi under transport

Såfremt inklusionskriterierne er opfyldt, kan afkøling startes på fødestedet (”time is brain”) efter præcis instruktion fra neonatal-bagvagt. Der køles i givet fald med slukket kuvøse og poser. I BabyAmbulancen findes køleskab til afkøling af poser under transport.

Målområde

Der tilstræbes en kernetemperatur på 33,5 C. Hypotermien opretholdes i 72 timer. Temperatur i målområdet skal ideelt opnås på 30 min. Registrer tidspunktet i journalen.

Selve afkølingen

1. 1. Aktiv køling med kølemadras

1. 1. a. Barnet lægges i slukket åben kuvøse (Giraffe^® eller Airshields^®) uden tøj på.

   2. b. Rektalføleren fra køleenheden placeres min. 2 cm indenfor anus.

   3. c. En stor engangs Maxi-Therm® madras (55,9 x 40,6 cm) placeres under barnet (og pakkes evt. op langs siderne af barnet).

   4. d. Destilleret vand påfyldes Blanketroll III og køleren tændes.

   5. e. Afkøling kan foregå på 2 måder.
      
      Hurtig nedkøling – AUTOCONTROL MODE (madrassen går ned til +4 grader C).

1. 1. 1. 1.1.1. Tryk på TEMP SET (D)

      2. 1.1.2. Med piletasterne stilles temp. til 33,5 grader C

      3. 1.1.3. Tryk AUTO CONTROL (F)

      4. 1.1.4. Når 33,5 grader C er nået skiftes til GRADIENT MODE

Langsommere nedkøling GRADIENT MODE (madrassen køler til 10 grader under indstillet temperatur.

1. 1. 1. 1. Tryk TEMP SET (D)

1. 1. 1. 1.1.5. Med piletasterne stilles temp. til 33,5 grader C

      2. 1.1.6. Tryk GRADIENT 10 (G)

1. 1. f. Kommer barnet ikke hurtigt ned på måltemperaturen kan man supplere med en ekstra lille Maxi-Therm^® madras (31,8 – 47,5 cm) over barnet.
       

1. 2. Passiv afkøling (evt. med poser)

1. a. Barnet lægges i slukket åben kuvøse (Giraffe^® eller Airshields^®)

2. b. Opnås temperatur-optimum (33-34 grader C) ikke hurtigt, pakkes barnet med kolde poser (COLD/HOT PACK^®) En ble lægges omkring poserne for at mindske ubehaget.
   Brug aldrig isposer.

Monitorering af temperatur

1. 1. 1. CSZ Blanketroll III’s temperatur rektalføler (min. 2 cm indenfor anus) anvendes under afkøling og genopvarmning.

   2. 2. Afdelingens Philips Intellivue^® scoper og tilhørende rektalføler anvendes, når der køles med poser.

Genopvarming

1. 3. Efter 72 timers hypothermi startes genopvarmning.

1. 2. Genopvarmningen sker primært ved at ændre madrassens temperatur, sekundært ved at tænde for kuvøsens varme.

2. 3. Barnets temperatur må stige 0,5 grad per time, og skal nå normalområdet (36,5 – 37,8 grader C) i løbet af 6-12 timer.

3. 4. Stiger temperaturen for hurtigt slukkes kuvøsen og kølemadras eller kolde poser anvendes igen.

4. 5. Vær opmærksom på rebound hypertermi, fortsæt monitorering af tp. 24 timer

Analgesi og sedering

Hypothermi medfører ubehag for barnet. Comfort-neo scoring i hele køleperioden og der kan anvendes:

1. 1. Morfin f.eks. 0,1 mg/kg x 6 det første døgn.

2. 2. Herefter 0,1 mg/kg p.n. (morfin omsættes formentligt langsomt under hypothermi).

Bivirkninger ved hypothermi

1. 1. Cirkulatorisk

1. 1. a. Afkøling medfører lavere puls (dog over 70) og højere blodtryk. Dette er benignt.

   2. b. Pulmonal hypertension ses hyppigere ved afkøling end ved normal temperatur. Ved kritiske oxygeneringsvanskeligheder må afbrydelse af hypothermi overvejes.

1. 2. Accidentiel svær underafkøling af nyfødte børn er associeret med

   1. a. Ventilations- og oxygeneringsproblemer.

   2. b. Cirkulatoriske problemer.

   3. c. Væskebalance.

   4. d. Blodets koagulation/trombocytopeni

Behandlingsmål

• • Sat 94-98%

• • PO2: max 12 kPa

• • PCO2: 4,5-6,5 kPa

• • MABP: > 40 mmHg

• • Lactat indenfor normal området

• • Blodsukker: 3-8 mmol/l

• • Calcium niveau efter afdelingens vanlige retningslinjer

• • Kalium lavt i normalområdet

Monitorering

• • aEEG under køling og opvarmning

• • Pulsoximetri

• • Transcutane gasværdier

Invasivt blodtryk

Blodprøver

Dagligt kontrolleres

1. 1. CRP, L+D, trombocytter.

2. 2. INR, ALAT, kreatinin

3. 3. Syre-base status (på ABL, skal der korrigeres for barnets temperatur. Dette skal meddeles laboranterne – ellers er værdierne ca. 20% for høje , korriger evt. ikke temperaturkorrigerede værdier med værdier med faktor 0,83 –transkutant målte værdier regnes for valide under hypothermien.

aEEG (amplitude-integreret EEG-CFM)

aEEG etableres ved modtagelse af barnet.

Savtaksmønster på EEG behandles som epileptiske anfald, uanset om der er kliniske ledsagefænomener. Kloniske anfald uden EEG-mæssige ledsagefænomener behandles som epileptiske anfald. Toniske anfald uden EEG-mæssige ledsagefænomener, betragtes som ikke-epileptiske (decerebrering). Sitren, f.eks. i kæben, flagren og hyperirritabilitet uden EEG-mæssige ledsagefænomener behandles heller ikke som epileptiske anfald

aEEG vil ofte være abnormt ved svær asfyksi. Der ses f.eks. diskontinuert aktivititet dvs. nedre margin under 5 mikrovolt, burst-suppression, low voltage eller er fladt aEEG.

(diskontinuert aktivitet, med lav nedre margin).

(burst suppression)

Anden behandling

1. 1. Respiratorbehandling: Hypothermi i området 33 -34 grader C giver sjældent større respiratoriske problemer. De fleste klarer sig – hvis der ikke er anden årsag – på spontan respiration, evt. med nCPAP. Ved evt. respiratorbehandling stiles mod normoventilation.

2. 2. Kateter á demeure (KAD): Bør sædvanligvis anlægges mhp. monitorering af timediurese.

3. 3. Yderligere sedering: Ved udtalt ubehag hos barnet kan evt. suppleres med Fenemal.

4. 4. Krampetilfælde: Behandles efter sædvanlige retningslinjer. aEEG påvirkes sædvanligvis ikke af let hypothermi (33-34 grader C).

5. 5. Indstilling af livsbevarende behandling følger afdelingens almindelige retningslinjer.

MR-skanning

Når barnet er varmet op igen og i øvrigt er stabilt – (typisk på 3. – 4. dagen) laves MR-skanning af cerebrum inkl. diffusionsvægtede sekvenser og spektroskopi.

Ambulant opfølgning

Børn behandlet med hypothermi følges efter afdelingens sædvanlige retningslinier, dvs. 1. gang 5 mdr. gammel og frem til min. 13 måneders alderen.

Lars Bender indberetter til landsdækkende database, udfyld gerne ”køleskema”( findes som bilag).

Diagnosekoder

DP 916 neonatal hypoxisk iskæmisk encephalopati

BMFL 38B Terapeutisk hypothermi behandling efter neonatal asphyxi

Litteratur

1. 1. Shah PS, Hypothermia: a systemic review and metanalysis of clinical trials. Semin Fetal Noenatal Med. 2010, Mar 6. (Epub ahead of print)

2. 2. Jacobs. S et al(Cochrane review 2008) Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.

3. 3. Hoehn T et al. Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive care units.
   Rescusitation 2008;78:7-12.

4. 4. Barks JD. Technical aspects of starting a neonatal cooling program. Clin. Perinat 2008;35;765-775.

5. 5. Thoresen M. Supportive Care During Neuroprotective Hypothermia in the Term Newborn: Adverse Effects and Their Prevention. Clin. Perinat. 2008;35;749-63.

6. 6. Barks JD: Current controversies in hypothermic neuroprotection Semin Fetal neonatal Med. 2008, feb.: 13(1):30-4. Epub 2007, dec. 21.

7. 7. Tortorici MA, Kochanec PM, Poloyac SM. Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system. Crit Care Med. 2007, sep. 35(9):2196-204.